troubles du rythme

Hôpital Cardiovasculaire et Pneumologique
Louis Pradel, Lyon
Electrophysiologie cardiaque
Conduction électrique dans le coeur
Les cellules cardiaques sont
interconnectées
par
l’intermédiaire de “gap
junctions”
Ces structures permettent
une
propagation
des
potentiels
d’action
de
cellule à cellule à travers un
système de faible résistance
L
’excitation
des
cellules
cardiaques obéit à quelques règles
simples:
- durée du potentiel d ’action et état
réfractaire
- Réponse rapide pour les cellules
auriculaires et ventriculaires, réponse
lente pour le nœud sinusal et le nœud AV
- Dépolarisation spontanée des cellules
sinusales
- Propagation de cellule à cellule
- Existence d ’un système de conduction
spécialisé
Dépolarisation cellulaire
L’électrocardiogramme
ECG normal
Les troubles du rythme
Extrasystoles
auriculaires
ventriculaires
Extrasystoles auriculaires
Extrasystoles ventriculaires
Tachycardies supraventriculaires
• Tachycardie sinusale
• Tachycardies atriales
– tachysystolies atriales
– flutter atrial
– fibrillation atriale
• Tachycardies réciproques
– tachycardie intranodale
– tachycardie sur voie accessoire
Flutter atrial
I
II
III
Fibrillation atriale
Tachycardie réciproque
Tachycardies ventriculaires
Tachycardie ventriculaire
Fibrillation ventriculaire
Torsades de Pointes
Tachycardie Ventriculaire
Fibrillation ventriculaire
Torsades de pointes
I
V1
II
V2
III
V3
aVr
V4
aVf
V5
aVl
V6
Quelques grandes règles
• La gravité d ’un trouble du rythme tient plus à
la présence d ’une cardiopathie sous-jacente
qu ’à celle du trouble rythmique lui-même
• Les tachycardies réciproques surviennent
habituellement en l ’absence de maladie
cardiaque associée
Quelques grandes règles
• Les troubles du rythme ventriculaire
compliquent dans 90% des cas une affection
cardiaque pré-existante, que celle-ci soit
connue ou non encore identifiée
• Les torsades de pointes peuvent être
héréditaires et/ou secondaires à la prise de
médicaments
Autour des troubles du rythme
Equilibre
électrolytique
Fonction VG
Médicaments
Ischémie
Système
nerveux
Les antiarythmiques
Objectifs
• Qu’est ce qu’un médicament antiarythmique ?
• Quel est son mécanisme d’action ?
• Quelles sont les principales circonstances de
son utilisation ?
• Quels sont ses effets secondaires et risques ?
Définition
• Absence de définition sans critique
• Médicaments qui s ’opposent à l ’éclosion et/ou
la pérennisation d ’un trouble du rythme
cardiaque par un effet direct
• On inclut fréquemment dans cette classe
d’autres produits d ’action indirecte
Resting
Activated
Inactivated
Classification de Vaughan Williams
• Classe I : bloqueurs du canal sodique
– classe Ia : allongement de la durée du potentiel d ’action
– classe Ib : diminution durée du du potentiel d ’action
– classe Ic : durée du potentiel d ’action inchangée
• Classe II : -bloqueurs
• Classe III : allongement de la durée du potentiel
d ’action
• Classe IV : inhibiteurs calciques
Classe I
Ia
Ib
Ic
Classe Ia
•
•
•
•
Aprindine (Fiboran®)
Disopyramide (Rythmodan®,Isorythm®)
Quinidine (Longacor®, Cardioquine)
Hydroquinidine (Serecor®)
Classe Ib
• Lidocaïne
• Mexilétine (Mexitil®)
Classe Ic
• Cibenzoline (Cipralan®, Exacor®)
• Flécaïnide (Flécaïne®)
• Proprafénone (Rythmol®)
•
•
•
•
•
Acébutolol
Aténolol
Esmolol
Métoprolol
Nadolol •
•
•
•
Classe II
Agents -bloquants
Oxprénolol
Pindolol
Propranolol
Sotalol
Actions particulières
Les -bloquants, par leur activité antiadrénergique peuvent occasionnellement
exercer une action indirecte au niveau des
oreillettes et des ventricules
Classe III
Aucun effet sur la durée de QRS
Augmentation de la durée de QT
• Amiodarone
• Sotalol (Sotalex®)
• Ibutilide (Corvert®)
Classe IV
Inhibiteurs calciques
• Diltiazem (Tildiem®)
• Vérapamil (Isoptine®)
Autres antiarythmiques
• Digitaliques
– Digitoxine
– Digoxine
• Adénosine (Krenosin®)
• ATP (Striadyne®)
• Nadoxolol (Bradyl®)
Les antiarythmiques sont des
médicaments efficaces
• Digitaliques
• -bloqueurs
• Inhibiteurs
calciques
• Antiarythmiques
Classe I et III
• Sotalol
• Amiodarone
• Sotalol
• Amiodarone
Efficacité à titre curatif
Arrêt de arythmies atriales
Arrêt des tachycardies jonctionnelles
Arrêt des tachycardies ventriculaires
Effet sur les extrasystoles
Antiarythmiques
Classe I et III
Sotalol
Amiodarone
Amiodarone par voie orale
Conversion en rythme sinusal
87%
90%
80%
70%
6-8 h
24 h
60%
50%
50%
40%
35%
30%
20%
10%
0%
20%
Placebo
Amiodarone
Peuhkurinen et al
Am J Card 2000;85:462-465
Efficacité à titre préventif
Arythmies atriales
Tachycardies jonctionnelles
Tachycardies et fibrillations ventriculaires
Antiarythmiques
Classe I et III
Sotalol
Amiodarone
Quinidine
70%
P<0,001
60%
50%
40%
Quinidine
Contrôle
30%
Coplen et al
Circulation 1990;82:1106-1116
20%
10%
0%
3 mois
6 mois
12 mois
Ralentissement de la conduction
auriculo-ventriculaire
Fibrillation auriculaire
• Digitaliques
• -bloqueurs
• Inhibiteurs
calciques
• Sotalol
• Amiodarone
Les antiarythmiques ont leurs
limites
EMIAT – All cause mortality
Intent to treat analysis
Survival
1.00
0.95
Amiodarone
0.90
Placebo
0.85
102
103
0.80
Months
0.75
3
6
12
24
Les antiarythmiques peuvent être
dangereux
Philippus Aureolus Theophrastus
Bombast von Hohenheim
Paracelse (1493 - 1541)
« Tout est poison,
rien n ’est poison,
tout est question de dose »
Effets secondaires cardiaques
• Les antiarythmiques de classe I et de classe III
sont des produits potentiellement dangereux
– risque de provocation ou d ’aggravation de troubles
du rythme graves
– ces risques sont beaucoup plus rares avec
l ’amiodarone
• Les autres produits ont essentiellement un effet
bradycardisant
Risque de bradycardie
Digitaliques
-bloquants
Inhibiteurs calciques
Amiodarone
Eviter d ’associer deux produits issus de ces classes
Effet pro-arythmique
Antiarythmiques de classe I
Antiarythmiques de classe III
Autres médicaments à effet pro-arythmique
Ne pas associer deux produits issus de ces classes
notamment si hypokaliémie ou VG altéré
Effets proarythmiques du sotalol
selon la dose
7
6,8
Pourcentage
6
5
4,5
4,6
4
3
2
1,8
1
0
0,5
0
0-80
81-160
161-320 321-480 481-640
Dose en mg
>640
Associations utilisées en pratique
(avec prudence)
• -bloquants
– digitaliques
– Antiarythmiques de classe I (Sauf avec Sotalol)
– Amiodarone (sauf avec Sotalol)
• Digitaliques
– Antiarythmiques de classe I
– Amiodarone
– Inhibiteurs calciques
Médicaments à effet antiarythmique
Des médicaments d ’autres classes pharmacologiques
ont des propriétés électrophysiologiques proches de
celles des antiarythmiques et doivent être prescrits
avec précautions selon les circonstances
Médicaments à effet antiarythmique
Allongement de la durée de QT, risque de torsades de
pointes, seuls ou en association:
–
–
–
–
Imipraminiques, neuroleptiques
Tous les médicaments qui abaissent la kaliémie
Certains antibiotiques (macrolides) ou antihistaminiques
Cisapride (Prepulsid®), Phénytoïne (Dilantin®), bépridil
(Cordium®)
CAST I
Patients without event (%)
(Echt et al., 1991)
100
Placebo (n = 743)
95
P = 0.001
90
Encainide
or Flecainide
(n = 755)
85
80
0
91
182
273
364
455
Days after randomization
En pratique
Tout malaise, toute perte de
connaissance chez un patient qui
prend des antiarythmiques doit
faire suspecter, jusqu ’à preuve
du contraire, un effet secondaire
sévère susceptible de mettre en
danger la vie du patient
Effets secondaires non cardiaques
• Amiodarone:
photosensibilisation,
dysthyroïdie,
pneumopathie interstitielle, neuropathie périphérique
• Disopyramide: sécheresse de bouche, dysurie, vision
trouble
• Flécaïnide: vision double, nausées, fatigue
• Proprafénone:
troubles
gastro-intestinaux,
neurologiques, cholestase
• Quinidine: diarrhée, nausées, diplopie, thrombopénie
• Vérapamil: constipation, rash cutané
EMIAT – Reasons for discontinuation
Endocrine disorders
Central/peripheral nervous
system disorders
Gl disorders
Hepatic disorders
Pulmonary disorders
Skin rash/sensitivity
Visual disorders
Heart rate and rhythm disorders
Myocardial and valve disorders
Miscellaneous
Poor compliance
Others (unspecified)
Placebo
(n = 743) No (%)
12(1.6)
(1.6)
12
Amiodarone
(n = 743) No (%)
44(5.9)
(5.9)
44
1 (0.1)
3 (0.4)
2 (0.3)
3 (0.4)
1 (0.1)
1 (0.1)
21 (2.8)
13 (1.7)
8 (1.1)
58 (7.8)
32 (4.3)
4 (0.5)
10 (1.3)
6 (0.8)
6 (0.8)
9 (1.2)
4 (0.4)
24 (3.2)
4 (0.5)
10 (1.3)
70 (9.4)
88 (11.8)
Quelques indications issues des
AMM
Indications Classe I
• Prévention des récidives des :
– Tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le
traitement doit être instauré en milieu hospitalier et sous
monitorage.
– Tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et
invalidantes en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire
gauche. Il convient d'initier le traitement avec des posologies
faibles et de pratiquer des contrôles ECG
– Tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de
la fonction ventriculaire gauche.
Indications: aténolol
• Arythmies supraventriculaires :
– tachycardies supraventriculaires paroxystiques (en traitement préventif ou
curatif) ;
– fibrillation ou flutter auriculaires en cas de réponse insuffisante aux
digitaliques à doses maximales et dans les cas où les digitaliques sont contreindiqués ou présentent un rapport bénéfice/risque défavorable.
• Arythmies ventriculaires :
– extrasystoles ventriculaires (traitement préventif ou curatif) en
d'extrasystoles résultant d'une augmentation de l'activité sympathique;
cas
– tachycardies ventriculaires et fibrillations ventriculaires (traitement
préventif), en particulier lorsque l'anomalie ventriculaire résulte d'une activité
sympathique importante.
Indications: propranolol
Réduction ou prévention des troubles du
rythme sympathicodépendants : tachycardies
sinusales ou jonctionnelles, tachycardies des
fibrillations et flutters auriculaires, certaines
tachycardies d'origine ventriculaire
Indications: sotalol
• Prévention des récidives des :
– tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le
traitement doit être instauré en milieu hospitalier et sous
monitorage ;
– tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et
invalidantes en l'absence d'insuffisance cardiaque non contrôlée ;
– tachycardies supraventriculaires documentées en l'absence
d'insuffisance cardiaque non contrôlée lorsque la nécessité d'un
traitement est établie.
Indications: esmolol
• Tachycardie supra-ventriculaire (en dehors des
syndromes de pré-excitation), en particulier
FA, flutter, tachycardie sinusale
Indications: amiodarone
• Prévention des récidives des :
– tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitement doit être
instauré en milieu hospitalier sous monitorage ;
– tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et invalidantes ;
– tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un
traitement est établie en cas de résistance ou de contre-indication aux autres
thérapeutiques ;
– fibrillations ventriculaires.
• Traitement des tachycardies supraventriculaires : ralentissement ou réduction de la
fibrillation
auriculaire
ou
du
flutter
auriculaire.
L'amiodarone peut être utilisée en présence d'une maladie coronaire et/ou d'une
altération de la fonction ventriculaire gauche
Indications: ibutilide
Réduction de la fibrillation auriculaire ou
du flutter auriculaire en rythme sinusal.
Indications: vérapamil voie orale
Traitement et prévention des tachycardies
paroxystiques supraventriculaires
Indications voie IV
vérapamil
 Tachycardies jonctionnelles paroxystiques
 Certains troubles du rythme ventriculaire
diltiazem
 Traitement de la crise de tachycardie
jonctionnelle paroxystique
Indications: digitaliques
Troubles du rythme supraventriculaires :
ralentissement ou réduction de la
fibrillation auriculaire ou du flutter
auriculaire
Indications: adénosine
• Conversion rapide en rythme sinusal des tachycardies
jonctionnelles, y compris celles associées à une voie
accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White)
• Aide au diagnostic des tachycardies à complexes larges ou
fins. Bien que l'adénosine ne soit pas efficace dans le
traitement du flutter auriculaire, de la fibrillation
auriculaire et des tachycardies ventriculaires, le
ralentissement
de
la
conduction
au
niveau
auriculoventriculaire peut faciliter l'analyse de l'activité
auriculaire
Sulfate de Magnésium
Traitement curatif des torsades de pointes
CONCLUSION
• Les antiarythmiques sont des médicaments
efficaces dans de nombreuses situations
• En dehors de l ’amiodarone et des -bloquants,
ils restent d ’utilisation délicate en raison de
leurs effets secondaires potentiellement graves