ZONA

Prise en charge du zona
M. Chakroun
Service des Maladies Infectieuses
EPS Monastir
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Introduction
 Expression clinique de la réactivation du VZV, virus de la
famille des Herpesviridae, présent à l’état latent dans les
ganglions des racines sensitives.
 Peut survenir à tout âge de la vie mais préférentiellement
chez l’adulte au-delà de 50 ans.
 Evolution souvent bénigne.
 Gravité liée au terrain, à la localisation et à la survenue de
complications.
 La prise en charge en milieu hospitalier ou en ambulatoire :
• Traitement de l’infection virale
• Traitement des complications
2
Le zona : Quelles manifestations cliniques ?
 Le
zona touche 10 à 20% de la population.
 Adulte au-delà de 50 ans.
Eruption
vésiculeuse
suivant
un
trajet
métamérique, unilatérale, accompagnée de
douleurs.
 Aspect typique : 90%
 Localisation intercostale : 50-70%
 Atypies : topographie ou diffusion inhabituelle,
signes trompeurs, association à une dermatite
atopique.
 Formes de l’immunodéprimé : lésions ulcérohémorragiques et nécrotiques, plurimétamériques,
atteinte polyviscérale.
3
Le zona : un diagnostic clinique
 Le diagnostic est essentiellement clinique.
 Le recours aux examens complémentaires
est exceptionnel en pratique courante
(isolement du virus, IFD, PCR, sérologie).
 La survenue d’un zona impose la pratique
d’un examen clinique minutieux et d’un bilan
biologique à la recherche de facteurs
favorisant : immunodépression cellulaire
(maladie de Hodgkin, lymphome, néoplasie,
traitement immunosuppresseur).
4
La survenue d’un
zona chez un
jeune ayant des
comportements à
risque : sérologie
VIH
Le zona : quelles complications ?
 Evolution souvent bénigne.
 La gravité est liée au terrain, à certaines
localisations et à la survenue de certaines
complications.
 Immunodépression : risque plus important de
survenue de zona généralisé ou de complications
graves (nécrose rétinienne, leucoencéphalite)
 Zona ophtalmique (7-10%) : risque de
complications oculaires (50%) graves dominées
par la kératite  cécité.
5
 La complication majeure est la survenue
d’algies post-zostériennes dont l’incidence
augmente avec l’âge : 50% des cas à 50 ans,
plus de 70% des cas au-delà de 70 ans.
Objectifs du traitement
 Traiter l’infection virale et prévenir certaines complications :
Antiviraux
 Eviter et traiter une surinfection bactérienne :
• Soins locaux
• Antibiothérapie
 Eviter et traiter une complication oculaire grave en cas de zona
ophtalmique : Avis spécialisé rapide et traitement précoce.
 Traiter les algies post-zostériennes : Antalgiques
 Prévention de l’infection et des APZ : Vaccination
6
Traiter l’infection
Les antiviraux
Aciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
Foscarnet
7
Aciclovir
CELLULE INFECTEE
RESPECT DE LA
CELLULE SAINE
Action sélective au niveau
des cellules infectées.
Toxicité plus faible
Activation par une enzyme
virale spécifique (TK)
ACV-MP
Enzymze cellulaire (kinases)
8
Blocage définitif
et total de la
réplication virale:
ADN polymérase
inhibition de
l’élongation de l’ADN
ACV-TP
Aciclovir : Zovirax ®
 Absorption orale variable et médiocre : 15 à 30%  avec




l’augmentation de la posologie. T1/2 courte : 2-3 H
Elimination : 70 à 99% dose par voie urinaire en 24 h.
Diffusion large au niveau des tissus et des fluides organiques
• [C] liquide de vésicule = [C] sériques.
• Encéphale = 25 à 70 % [C] sériques,
• LCR = 50 % [C] sériques.
Présentations :
• Cp et suspension à 200 mg et 800 mg (non disponible en Tunisie)
• Ampoules pour perfusion IV à 250 mg et 500 mg,
• Crème dermique et pommade ophtalmique.
Posologie : 10-15 mg/kg/24 heures. Adaptation si insuffisance rénale.
 Effets secondaires : Nausées, vomissements, tremblements.
9
Valaciclovir : Zélitrex®
VACV = ester L-valyl de l’ACV. : prodrogue de l’ACV
Activité in vitro : identique à celle de l’ACV.
 Biodisponibilité   54-64 %.
• Transformation rapide après passage hépatique en ACV
• biodisponibilité VACV = ACV oral x 3-4
 Elimination :
• Urinaire 80 à 85 % sous forme d’ACV
adaptation des posologies si insuffisance rénale
 Présentation : cp à 500 mg
 Bonne tolérance : Effets indésirables = ACV
10
Famciclovir : Oravir®
Famciclovir = prodrogue du penciclovir.
 Activité anti-virale : activité in vitro superposable à ACV
 Mécanisme d’action : P PMP  PDP  PTP
Absorption suivi d’une transformation intestinale puis hépatique en PCV
 Biodisponibilité = 70%, non modifiée par les aliments.
 Demi-vie sérique = 1,9 h.
 Demi-vie intracellulaire = 10-20 h.
 Elimination : principalement rénale.
 Présentation : cp à 125 et 250 mg.
 Bonne tolérance : Effets indésirables = ACV
11
ACV- V-ACV et Famciclovir
BD PO
T1/2
Plas
T1/2
IC
Elimination
rénale
Métabolisation
ACV
15-30%
3H
1H
80-95%
faible
V-ACV
54%
3H
NP
80-85%
Hépatique
FCV
77%
2,3 H
10-20 85-90%
heures
Hépatique
12
Quand traiter ?
 Patient immunocompétent : traitement antiviral en cas de :
- Age > 50 ans : prévention des algies post-zostériennes
- Forme compliquée :
• zona ophtalmique,
• zona extensif,
• atteinte neurologique.
 Patient immunodéprimé : traitement antiviral systématique
quelque soit la forme.
13
Comment traiter ?
 Patient immunocompétent :
 Zona ophtalmique compliqué (kératite profonde) et Zona
grave.
Avantages :
• Traitement oral.
- Hospitalisation,
avis spécialisé urgent si zona ophtalmique.
• V-ACV et FCV : Prévention des APZ chez les sujets > 50
- Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures, en tenant compte de la
ans
fonction
pendant
jours.
• V-ACVrénale,
: Prévention
des7-10
complications
oculaires du zona
ophtalmique.
 Zona
ophtalmique non compliqué et Zona du sujet > 50 ans.
A condition d’une administration précoce au maximum 72
- Hospitalisation
en fonction de la localisation et de l’état du
heures après le début de l’éruption.
malade
- Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 h (tenir compte de la fonction rénale).
- Valaciclovir : 1g x 3 / j pendant 7 jours.
- Famciclovir : 500 mg x 3/jour pendant 7 jours.
14
Comment traiter ?
 Patient immunodéprimé :
 Zona sévère ou compliqué (ophtalmique, extensif, atteinte
neurologique)
- Hospitalisation
- Aciclovir IV : 10-15 mg/kg/8 heures, en tenant compte de la
fonction rénale, pendant 7-10 jours.
 Zona non compliqué et immunodépression stable :
- Valaciclovir : 1 g x 3 /jour pendant 7 jours.
- Famciclovir : 500 mg x 3/jour pendant 7 jours.
Traitement à débuter
dans 72 h
- Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures, en tenant compte de la fonction
rénale, pendant 7-10 jours.
- Formes à VZV / ACV-R (TK d) : Foscarnet (Foscavir)®
180 mg/kg/24 heures en 2 perfusion IV pendant 7 à 10 jours.
15
Il faut savoir que :
 L’option d’un traitement par l’aciclovir par voie orale n’est pas
possible en Tunisie en raison de :
• La nécessité de doses élevées : 800 mg x 5/jour.
• La non disponibilité de la forme cp à 800 mg : 4 cp à 200 mg x 5
= 20 cp/jour.
 Chez les sujets < 50 ans : un traitement antiviral peut être prescrit
en présence de facteurs prédictifs d’APZ : intensité des prodromes,
intensité des douleurs à la phase éruptive et gravité de l’éruption.
 Les antiviraux ne sont actifs que sur les virus en réplication et ne
permettent l’éradication du VZV : aucune action sur les virus latents
donc sur les éventuelles récidives (4%)
16
Eviter les surinfections cutanées
Soins locaux
 Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède avec un savon ou
un lavant dermatologique.
 Soins locaux à base d’antiseptique (chlorhexidine)
 L’utilisation de talc : risque de surinfections graves (fasciite
nécrosante, épidermolyse staphylococcique aigue)
 L’utilisation
de
crèmes,
de
pommades,
de
gels,
d’antibiotiques locaux, d’antiviraux locaux, d’anesthésiques et
de colorants est déconseillée.
17
Quand prescrire une antibiothérpaie ?
 En cas de surinfection cutanée.
 Germes en cause : Staphylococcus aureus, Streptocoques
pyogenes.
 Antibiotiques : voie orale, courte durée.
• Pénicillines
M
(oxacilline,
flucloxacilline),
CIG
(Céfadroxil), C2G (Céfuroxime).
• Si
allergie
aux
pristinamycine.
18
bêtalactamines
:
macrolide
ou
Traiter les algies associées au zona
 A la phase aiguë : le traitement fait appel aux antalgiques de classe II
• paracétamol-codéine,
• paracétamol-dextropropoxyfène.
• Pas de corticothérapie : aucun bénéfice sur les APZ.
 Les algies post-zostériennes nécessitent d’utiliser d’autres traitements
• Antidépresseurs tricycliques :
Amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®) : 50 à 100 mg/j,
ou Maprotiline (Ludiomil®) : 100 mg/j.
• Les anticonvulsivants :
Carbamazépine (Tégrétol®) : 400 à 1200 mg/j,
Clonazépam (Rivotril®) : jusqu’à 5 mg/j.
Gabapentine (Neurontin®) : 2400 mg à 3600 mg/j.
• Si douleur persistante : adresser le patient au centre anti-douleur.
19
Prévenir le zona ?
Dans l’entourage d’un malade : l’isolement vis-à-vis d’une femme enceinte
et des immunodéprimés non immuns s’impose afin de leur éviter tout
contage.

 Au plan individuel : un vaccin est disponible : Zostravax®.
Au cours d'une vaste étude de Phase III comprenant 38546 hommes
et femmes âgés de 60 ans et plus, qui ont reçu une dose de vaccin ou
de placebo, le vaccin a réduit par rapport au placebo :
• l'incidence du zona de 51%
• l'incidence des APZ de 67%
• et l'impact global de la douleur et de l'inconfort dus au zona de 61%.
AMM en Europe :
• Indication : prévention du zona et des névralgies liées au zona chez
les sujets de 60 ans et plus.
 La généralisation de son utilisation n’est actuellement pas recommandée.
20
Les erreurs à éviter
 Interrompre une corticothérapie justifiée.
 Négliger l’examen ophtalmologique urgent en cas de zona
ophtalmique.
 Se limiter à la voie orale et négliger la voie IV dans le
traitement d’une forme ophtalmique, de l’immunodéprimé,
extensive ou neurologique.
 Négliger la prise en charge de la douleur surtout chez les
sujets > 50 ans.
 Laisser en contact un sujet atteint de zona avec un sujet à
risque (immunodéprimé, femme enceinte, etc.)
21
Conclusion
 Infection virale fréquente en pratique courante.
 Impose la pratique d’un bilan à la recherche d’une
immunodépression.
 Le traitement antiviral (ACV et V-ACV) est indiqué en cas
d’immunodépression, de formes compliqués ou sévères, sujets
> 50 ans.
 Les principales complications sont dominées par la gravité
kératite et la chronicité des APZ.
22
23