Asthme : principes du traitement
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ASTHME Dr Camille Taillé Service de Pneumologie A, Hôpital Bichat. Quelques chiffres…. • prévalence en augmentation dans les pays industrialisés depuis les 60’s • 6 à 12 % des enfants • 6 à 9 % des adultes • Plus fréquente dans les zones urbaines : rôle de l’environnement ? • 2000 morts/ an en France • 1% des coûts médicaux • 75% des asthmatiques ont une rhinite • 20 % des patients avec une rhinite ont un asthme Asthme : définition « Inflammation des voies aériennes, secondaire à un infiltrat inflammatoire polymorphe comprenant des mastocytes, des lymphocytes T et des éosinophiles. Sur un terrain particulier, cette inflammation entraîne des symptômes en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible spontanément ou sous traitement. Elle est aussi responsable d’une hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli. » Crise d’asthme simple • toux sèche • dyspnée sifflante, souvent nocturne ou au petit matin • cède sous bronchodilatateurs ou spontanément • crachats perlés à la fin de la crise • durée quelques minutes à quelques heures • Souvent la nuit ou au petit matin • peut se résumer à une toux Asthme de l’adulte : diagnostic différentiel • • • • BPCO post tabagique Insuffisance cardiaque congestive Embolie pulmonaire Dysfonction des cordes vocales (fermeture paradoxale des codes vocales au cours de la respiration) • Obstruction mécanique des voies aériennes (tumeur maligne ou bénigne laryngée, trachéale ou bronchique, • corps étranger ) • • • • Toux médicamenteuse (IEC +++) Inhalation récente de vapeurs toxiques Sarcoïdose Bronchiolite Asthme de l’adulte : orientation diagnostique • épisodes récurrents de dyspnée paroxystique sifflante • variabilité dans le temps • réversibilité • circonstances favorisantes (exercice, froid, pollens, poussière, émotion…) • antécédents familiaux • mise en évidence d’une obstruction bronchique aux EFR ou sur les tests de provocation : baisse du VEMS et du rapport de Tiffeneau • rechercher une rhinite ou un eczéma, tests allergo Evaluer la sévérité de l’asthme Critères de sévérité de l’asthme ( GINA 2002) Intermittent Persistant Léger Symptômes Symptômes nocturnes EFR § <1 fois/ semaine § Asymptom atique entre les crises § DEP normal entre les crises § 2 fois/ mois § VEMS 80% théorique § Variabilité DEP < 20% § > 1 fois /semaine mais < 1 /jour § retentisse ment sur le sommeil et l’activité § mois > 2 fois/ § VEMS 80% § Variabilité DEP 20 à 30% Modéré Sévère § quotidiens § activité affectée par les crise § Continu s § Activité physique limitée § >1 fois/ semaine § ts § 60%<VEM S<80% § Variabilité DEP >30% fréquen § VEMS 60% § Variabilité DEP>30% La classification est valide pour les patients sous traitement. L’existence d’au moins un des éléments suffit à classer le patient dans la catégorie la plus sévère. Chaque patient, quelle que soit sa sévérité, peut faire des crises légères, modérées ou sévères. Asthme : principes du traitement Traitement de fond • Corticothérapie inhalée (Pulmicort, Bécotide, Prolair….) Effet anti inflammatoire majeur 2 prises quotidiennes Voix rauque, mycoses buccales Pas d’effets systémiques • Bronchodilatateurs de longue durée d’action (Foradil, Sérévent…) 2 prises quotidiennes Souvent en association avec le corticoïde inhalé Une seule prise = meilleure observance Sérétide, Symbicort … • Bronchodilatateurs de courte durée d’action Ventoline, Bricanyl… À la demande, en cas de gêne Action rapide Risque de tachycardie • autres molécules «accessoires » anticholinergiques Théophylline Antileucotriènes (Singulair) Antihistaminiques Le choix du type d’inhalateur est fondamental Asthme : principe du traitement • Education +++ • prise correcte du traitement • adaptation du traitement à l’évolution de la maladie • connaissance et éviction des facteurs favorisants • arrêt du tabac • auto surveillance (peak flow, carnet…) • reconnaissance des signes de gravité de la maladie • conduite à tenir en cas de crise • soutien psychologique, association de malades… • adaptation du poste de travail (asthme professionnel) = importance de « l’Ecole de l’Asthme » Asthme : objectifs du traitement • pas de symptômes nocturnes • pas de gêne à l’effort • pas de crise • consommation minimale de médicaments • Pas d’hospitalisations, de visite aux urgences = vivre « normalement » ? Asthme : principe du traitement de la crise • Bronchodilatateurs d’action rapide en nébulisation (Bricanyl, Ventoline, dosette 5mg) Effet rapide ( qq minutes). Répéter les aérosols +++ Risque de tachycardie • Anti inflammatoires : corticoïdes par voie générale (orale ou IV) Action retardée (qq heures) Risque d’hyperglycémie, hypokaliémie Cures courtes de 10 jours • Traitement du facteur déclenchant • puis reprise du traitement de fond, •éducation Critères de gravité d’une crise d’asthme Signes d’alerte •Augmentation de la consommation de ß2 mimétiques •Diminution de l’efficacité des ß2 mimétiques •Diminution du DEP •Mauvaise tolérance à l’effort •Troubles du sommeil Signes de gravité •FR > 30/min, FC >120 /min •Difficulté à parler •DEP < 30% des valeurs habituelles ou < 150 l/min •Sueurs ,Cyanose •Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale •Silence auscultatoire •Normo ou hypercapnie •Agitation, confusion, troubles de conscience •Pauses respiratoires •Bradycardie, collapsus, choc Patients à risque d’asthme aigu grave • antécédent d’asthme aigu grave • asthme difficile à traiter, corticodépendant • mauvaise compliance au traitement • conditions socio économiques défavorables, accès aux soins difficile • tabagisme actif, drogues inhalées mais tout patient peut présenter un jour un asthme grave Asthme aigu grave • pose de voie veineuse (souvent avec du magnésium) • oxygène nasal pour avoir une SpO > 92% • mise en route rapide du traitement après avis médical : aérosols répétés +++ corticoïdes IV • rassurer le patient • surveiller l’efficacité du traitement : diminution de la FR, de la dyspnée, amélioration du PF • en l’absence d’amélioration après 3 aérosols : avis réa Asthme aigu grave : prise en charge en réa • salbutamol en IVSE • adrénaline IV • ventilation non invasive • intubation trachéale = à très haut risque Ventilation difficile , risque de pneumothorax Mortalité élevée • + sédation, curarisation Séquelles neuro musculaires importantes Crise d’asthme : évaluation par l’infirmière 1. Critères de gravité Constantes Peak flow +++ Gaz du sang 2. Efficacité du traitement Mesure répétée du Peak flow Diminution de la FR Amélioration subjective de la dyspnée 3. Chercher les effets secondaires du traitement Glycémie FC lors des aérosols • maladie fréquente, touche souvent le sujet jeune • parfois mortelle • nécessite (à vie ?) un traitement de fond à base de corticoïdes inhalés • l’éducation est l’élément clé de la prise en charge
