Télécharger ceci
publicité
THEME SYNDROME D’OGILVIE MME F • ♀ 71 ans – AVC ischémique tronc cérébral, découverte fortuite d’un kyste arachnoïdien déviant le tronc. • • ATCD: HTA, Constipation chronique (movicol = polyéthylène glycol: laxatif osmotique), Ethylisme chronique TT: anti HTA, association d’AINS, psychotropes, movicol • Sur 1 semaine: • Météorisme abdominal diffus avec tympanisme+++, absence de matières, TR: absence de fécalome. Raréfaction progressive des BHA En parallèle: apparition progressive d’une dyspnée avec désaturation, nécessitant de l’O2 Apyrexie, pas de nausée-vomissement • • • PARA CLINIQUE NFS, CRP: N Iono sg: Hypokaliémie à 2,8 Insuffisance rénale aiguë Radio Tx: pas de foyer ASP 1: distension aérique digestive côlon droit, ASP 2: confirmation de la dilatation et aggravation SYNDROME D’OGILVIE • • • Synonyme: POCA →Pseudo Obstruction Colique Aiguë, Ileus paralytique Définition: dilatation aigüe du côlon (caecum, hémicolon droit, rectum) sans cause organique extrin/intrasèque (obstacle, tumeur, lésion inflammatoire, ulcéreuse ou ischémique). Ensemble de symptômes étudiés par le britannique Sir William Ogilvie en 1948 EPIDEMIOLOGIE • • • • • • Incidence 0,29 % sur une série de 10 000 patients 95 % ont une pathologie associée Pic de survenue après 60 ans Prédominance ♂ Mortalité : 25 à 46 % selon les séries Complication majeure: péritonite stercorale Clarke et al. J Bone Joint Surg Am 1999 Vanek et al. Dis Colon Rectum 1986; 29:203 CONTEXTE: + CHEZ 95% • • • • • • • • 11% traumatismes 10% Infections: BGN, Pneumopathies 10 % Cardiaque: IDM, IC 10% Obstétrique (Césarienne)/Gynéco 9% Chirurgie pelvienne/abdominale 9% Atteinte neurologique: Parkinson, SEP, Alzheimer, Compression médullaire 7% Chirurgie orthopédique 32%: Diverses affections médicales: troubles métaboliques hydro-électrolytiques, Insuffisance rénale aiguë, Alcoolisme aigu et chronique, Intoxications, Ventilation assistée • 12%: Chirurgies (Urologique, thoracique, neurochirurgicale) • Opïode Vanek et al. Dis Colon Rectum 1986; 29:203 Jetmore et all.Dis Colon Rectum 1992; 35:1135 Post chirurgie intra ou extra abdominale, Chirurgie cardiaque (0,06%) Traumatismes Sepsis Médicaments : neuroleptiques, morphine Troubles métaboliques Ventilation mécanique Neuropathies PHYSIOPATHOLOGIE: ? Déséquilibre - Innervation ∑ : inhibe motricité colique - Innervation para ∑ : stimule motricité colique • • Altération de l’innervation autonome du côlon, par déficit du parasympathique sacré(nerfs sacrés S2, S3, S4) →atonie du côlon gauche et du rectum aboutissant à une occlusion fonctionnelle Dilatation colique : troubles vascularisation → souffrance viscérale d'origine ischémique • Risque : Perforation et péritonite stercorale • CLINIQUE • ETAT GENERAL: conservé + DISTENSION ABDOMINALE • EXAMEN DIGESTIF: SF: peu ou pas de douleur, arrêt des matières d’installation progressive Inspection: météorisme diffus Palpation/Percussion: tympanisme abdominal diffus, absence de défense ni contracture, OH libres Auscultation: BHA longtemps conservés: 90% TR: ampoule rectale vide • A rechercher: T°/ défense-contracture : signes péritonéaux Vanek et al. Dis Colon Rectum 1986; 29:203 EXAMEN PULMONAIRE: Retentissement pulmonaire SF: dyspnée SaO2: désaturation Absence de foyer auscultatoire, pas de bruit surajouté PARA-CLINIQUE • • BIOLOGIE: aucun examen biologique n’est discriminant A rechercher: ∑ inflammatoire bio, signe d’une péritonite Ionogramme sang: 50% Hypokaliémie, Hypocalcémie, Hypomagnésiémie IMAGERIE: Abdomen sans préparation : DISTENSION COLIQUE Coloscopie: diagnostique, différentiel, thérapeutique Lavement aux Hydrosolubles: prudent, élimine une occlusion mécanique ASP DISTENSION COLIQUE Aérocolie • - Diffuse 1/3 des cas • - Localisée (caecum > 9 cm), conservation des haustrations coliques • - Anses iléales visibles et distendues 80 % risque de perforation diastatique du caecum : intérêt de la mesure du diamètre caecal → pré-perforatif: entre 9 -14 cm • ! Si un diamètre caecal élevé doit évoquer le risque de complication ischémique, il ne faut pas en faire une loi absolue. COLOSCOPIE Diagnostique, différentiel, thérapeutique Recherche une cause: obstruction, inflammation, infection (mégacolon toxique C.difficile), ischémie Coloscopie de décompression en urgence pour exsufflation AUTRES Lavement opaque aux Hydrosolubles: prudent, élimine les différentiels, pas de geste thérapeutique. Réservé si échec de la coloscopie, CI. Risque de perforation ou de diffusion. TDM: élimine les différentiels DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS OBSTRUCTION MECANIQUE: absence d’air dans l’ampoule rectale, NHA grêlique à l’ASP MEGACOLON TOXIQUE: T°- Tachycardie / Douleur abominale diffuse/ Diarrhée glairosanglante/ ATCD – contexte évocateur de MICI C.difficile / MICI:RCH>MC Sigmoïdoscopie: macroscopie / prélèvements ASP: empreintes de pouce, amincissement de la paroi colique, perte des haustrations coliques THERAPEUTIQUE TT CONSERVATEUR systématique vs Chirurgie TT conservateur TT pharmacologiques: Prostigmine IV/ Erythromycine Colo-exsufflation Chirurgie si complications EVALUATION REPETEES /12-24h: clinique + radio TT CONSERVATEUR Indications: 24- 48h/ pas de douleur/ diamètre <12cm Arrêt de tout apport entéral SNG et Aspiration gastrique intermittente ± tube rectal Position favorisant le transit Lavements doux (5% risque de perforation) Arrêt des Traitements favorisants: opïodes CI laxatifs osmotiques/ lactulose: pullulation microbienne Equilibration hydroélectrolytique, correction d’une hypokaliémie Traitement des affections sous jacentes Suffisant dans 30 à 90 % des cas TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES Peu d’études controllées vs placebo randomisées, petits effectifs NEOSTIGMINE 2mg IV bolus, +/- répété ERYTHROMYCINE 250 mg/ 8h IV/PO NEOSTIGMINE IV Inhibiteur Acétylcholine estérase, 2 mg IV dans 100 cc serum NaCl en 3 minutes Réponse: 91% vs placebo, en qq minutes, post-opératoire > troubles HE EFFETS SECONDAIRES: CV: BRADYCARDIE Monitorage CV, présence médicales, ATROPINE au lit du patient sur 30’/ Hypotension Digestif: Nausée/vomissements, Hypersalivation, Spasme abdominaux douloureux transitoires Respiratoire: Bronchospasme Récidive, après réponse initiale (2/21 Ponec) Johnston et al. Am J Surg 1992; 163:525 Ponec et al. N Engl J Med 1999; 341:197 Mehta et al.J Gastroenterol Hepatol 2006; 21:459 PRECAUTIONS NEOSTIGMINE EII >> si TT Beta bloquant, asthme, Insuffisance rénale CV: Surveillance 30’ / Atropine à proximité immédiate Para∑ : Proposition 1,5 mg: efficacité, réduction des EII Co-administration de Glycopyrrolate (0,4 mg IV): agent anti-cholinergique, activité limitée sur récepteurs muscariniques coliques Grossesse? Récidive: 5% - 33% selon les études administrations répétées de Néostigmine, intervalle 24h Korsten et al. Am J Gastroenterol 2002; 100:1560 Sgouros SN et al. Gut 2006; 55:638-642 ERYTHROMYCINE Stimule la contraction musculaire digestive 250mg en IV dans 250cc de sérum NaCl, toutes les 8h PO: 250mg x 4/J – 10 jours Bonacini et al. J Clin Gastroenterol 1991; 13:475 Armstrong et al. Lancet 1991; 337:378 COLO-EXSUFFLATION • La coloscopie décompressive = traitement de choix en l’absence de suspicion de perforation. • Indications: l’absence d’amélioration clinique et radiologique après 48 à 72 heures de traitement médical initial / diamètre = 11-13 cm/ aggravation • Soit exsufflation simple, soit exsufflation intubation par mise en place d’un tube de FAUCHER, laissé en place 2 à 3 jours . • Taux de succès initial: 69% à 90% Risque de récidive:15 à 24% - 40% après succès initial. • Risque de la technique : perforation. • • • Contre indications : Pneumopéritoine. A répéter si récidive. Jetmore et al. Dis Colon Rectum 1992; 35/1135 Rex et al. Gastroenterologist 1994; 2:233 Sloyer et al. Dig Dis Sci 1988; 33:1391 CHIRURGIE Indications: Echec / Complications Taux de mortalité : élevé, 50 à 60% Absence de perforation/ CI à la chirurgie: tube de caecostomie percutanée Colostomie percutanée endoscopique Chirurgies: Hémicolectomie si possible, voir colectomie totale avec iléostomie et Hartmann puis rétablissement de la continuité COMPLICATIONS • • Mortalité : élevée , liée à quatre facteurs principaux selon VANEK Age Diamètre caecal 14cm Délai thérapeutique de décompression > 7j Modalités de traitement. Perforation: 3-15% des patients, taux de mortalité: 50% Eisen GM et al. Gastrointest Endosc 2002; 56:789-92 SYNTHESE • Suspicion clinique: DISTENSION ABDOMINALE TYMPANIQUE, contexte • Diagnostic: ASP ( >9cm), +/- TDM, COLOSCOPIE • Traitement: Hospitalisation / Ré-évaluation clinique et radiologique toutes les 12-24h • CONSERVATEUR 24 -48 ères H, en l’absence de signes de complication, Φ caecal< 11-13cm Echec: TT pharmacologique NEOSTIGMINE IV 2 mg bolus, sous surveillance, +/- répétées/24h, et/ou Erythromycine • Echec: COLO-EXSUFFLATION +/- répétées • Echec / Complications: CHIRURGIE en urgence • Complications: mise en jeu du PV → Age / Φ caecal>14 cm / délai de PEC / modalités de PEC •
