Soins infirmiers en chir cardiaque

Soins infirmiers au bloc de chirurgie
cardiaque
La chirurgie cardiaque des
coronaires et des valves
Hôpital A Michallon- Grenoble
Pôle de Gestion des Blocs Opératoires
Novembre 2008
L. Tournery- Bachel
Ibode – Accueil et formation
1
Introduction

La chirurgie cardiaque connait un essor croissant depuis les
années 1960 et se diversifie de plus en plus

Les plus grands progrès ont été réalisés sur l’ anesthésie, sur la
maitrise des facteurs de coagulation, sur les techniques de
Circulation Extra Corporelle (CEC*) et sur le matériel

Sans être une intervention « banale », les indications de la
chirurgie cardiaque sont fréquentes et contribuent à une bonne
survie de patients autrefois condamnés (nombreux opérés
cardiaque dans la population mondiale)

Ses meilleurs résultats sont les gestes effectués préventivement
en amont des pathologies ischémiques ou de décompensation
cardiaque

Elle est indiquée en cas d’échec ou de contre indication des
traitement médicaux ou des techniques endo-vasculaires miniinvasives
2
But de l’exposé
 Comprendre les principes des « grandes »
interventions de chirurgie cardiaque
 Cerner les risques auxquels sont exposés les
patients et la dimension des soins infirmiers au
bloc opératoire
 Savoir prendre en charge des patients après une
chirurgie cardiaque - quel que soit le lieu
d’exercice professionnel -
3
« Le terrain de jeu »
4
Le type de chirurgie
Pontage coronarien
Prothèse valvulaire
cardiaque
5
Indications et buts de la
chirurgie
Profil des opérés
cardiaques
6
Définition
Le but de la chirurgie cardiaque est
de rétablir durablement dans le
système circulatoire sanguin
des DEBITS et des PRESSIONS
compatibles avec la survie du
patient
Toute similitude avec la plomberie
est donc totalement fortuite…
7
a) Chirurgie préventive
 Patient suivi de longue date pour une pathologie connue,
évolutive, parvenue au stade du traitement chirurgical
 Pathologie dépistée lors d’une recherche dans le cadre d’un
terrain à risque chez un patient asymptomatique
 Pathologie dépistée lors d’ un bilan de santé standard ou d’un
bilan préopératoire pour une affection non cardiaque
Patients pour lesquels le pronostic opératoire et les suites
chirurgicales sont raisonnablement optimistes
8
b) Chirurgie curative ou
palliative
 Patient présentant une pathologie déclarée, avec signes
cliniques péjoratifs ou poly pathologies aggravantes
 Reprise de patient multi-opéré de chirurgie cardiaque
 Candidats aux greffes cardiaques / pulmonaires / cardio
pulmonaires
Patients pour lesquels le pronostic vital
est engagé à échéance proche ou moyenne
9
c) Chirurgie d’urgence
 Opération de sauvetage où l’obligation de moyens ne
préjuge pas de l’obligation de résultats
 Possibilité d’admission directe au bloc opératoire sans
transiter par le service de chirurgie, donc sans préparation
ni bilan
Patient dont le pronostic vital est engagé
dans l’instant
10
« Originalité » de la chirurgie
cardiaque
« C’est la seule spécialité chirurgicale à ce jour où la science permet
de tuer le patient à 80 % et de le ressusciter à 79% »
…Un chirurgien cardiaque
C’est donc une chirurgie légèrement agressive,
même sous anesthésie générale
11
L’anesthésie
 Tout geste majeur de chirurgie cardiaque se fait
sous anesthésie générale




Consultation préopératoire
Prémédication et antibioprophylaxie
Prévention et prise en charge de la douleur et de l’anxiété
Equipement et monitorage « lourd » (Cathéter de pression
dans l’artère radiale, VVP + Swann Ganz en veine jugulaire
interne, intubation et curarisation, voie veineuse périphérique
monitorage de l’anesthésie….)
 Rôle majeur dans la préparation, le déroulement et la suite
du geste opératoire
 L’anesthésie / réanimation contribue pour beaucoup au
succès du geste opératoire (mais ne le répéter pas aux
chirurgiens…!)
12
Le cœur: rappel
anatomique
13
La chirurgie coronarienne
14
Les coronaires
15
Rappels de pathologie
coronarienne
Dyslipidémie
Tabagisme
Sédentarité
Obésité
Hérédité
=
Risques d’artériosclérose
Dépôt électif dans le
réseau artériel coronaire
=
sténose / ischémie /
angor / infarctus
« Blockage » = Sténose
16
La coronarographie
Examen indispensable
 Examen sous anesthésie locale ou
générale destiné à :
 Confirmer le diagnostic clinique et
situer les lésions
 Effectuer si possible durant le temps
d’examen un geste par dilatation /
pose de stent (*)
 Et, en cas d’échec ou d’impossibilité,
permettre d’établir une stratégie
chirurgicale de revascularisation
17
Le stent coronaire
C’est une technique en première
intention de
« recalibration endoluminale»
d’une artère coronaire par voie
endovasculaire
En cas d’échec - ou
d’impossibilité –
indication pour un
pontage aorto
coronarien chirurgical…
18
Le pontage coronarien
 Principe : Chirurgie de revascularisation du réseau artériel
coronaire sténosé (*) ou occlus par des greffons autologues
artériels(*) ou veineux (*), au cours d’une intervention sous
anesthésie générale
 Fréquence : C’est l’acte majeur de microchirurgie en chirurgie
cardiaque réglée
 Effectué fréquemment – mais non systématiquement - sous
circulation extra corporelle (CEC*) avec ou sans arrêt cardiaque
(pontage à cœur battant)
 Peut-être associé à un geste valvulaire au besoin
19
Installation et voie d’abord
 Installation en décubitus dorsal
 Abord chirurgical part sternotomie
 Préparation de principe des abords secondaires
aux scarpas
 Préparation de principe des jambes en vue de
prélèvement éventuelle de greffons (*)
Préparation du menton
aux orteils
20
Choix des greffons (1)
1) Les artères mammaires internes AMI
 Ces artères sont privilégiées quel que soit l’âge car elles ont une
excellente longévité (>> 15ans)
 Le diabète contre indique l’utilisation des 2 AMI:
dévascularisation du sternum / retard de cicatrisation / risque
septique
 Les AMI se prêtent mal aux revascularisations apicales (longueur
/ diamètre insuffisant en distalité
21
Choix des greffons (2)
2) Les veines saphènes internes
 Les veines saphènes sont de grande longueur / diamètre et
permettent toutes les revascularisations imaginables
 …Mais elles épaississent du fait de la faible compliance des
tissus veineux aux pressions élevées (pression artérielle
aortique) = sclérose <10 ans
 Toutefois, elles permettent souvent à une néo vascularisation
de se mettre en place par collatéralité
22
Les principaux greffons
Les artères thoraciques internes ou
Mammaires (AMI)
Les veines saphènes internes
23
Autres greffons
Artères radiale et cubitale
Artère gastro épiploïque
L’utilisation d’autres artères est possible mais elles sont plus
spastiques et leur prélèvement très délabrant
24
Type de revascularisation
Revascularisation par AMI
pédiculée transposée
Revascularisation par veine
saphène interposée ou autre
artère en greffon libre
25
Les anastomoses
Exemples de pontages
Technique d’anastomose
26
Cas du pontage à cœur
battant sans CEC
Ecarteur Sternal
Stabilisateur du site
d’anastomose
(ventouses)
27
Suites opératoires
 Traitement fluidifiant / anti agrégant
plaquettaire (aspirine)
 Au besoin agir sur les facteurs sources de la
pathologie









Arrêt du tabac
Traitement de l’hypertension
Traitement de la dyslipidémie
Règles hygiéno-diététiques
Activité physique raisonnable
Diminuer la surcharge pondérale
Gestion du stress
Adaptation de la contraception (pour les femmes)
Dépistage familial précoce (facteurs héréditaires)
28
La chirurgie des valves
29
Rappel anatomique
Sigmoïde pulmonaire
Sigmoïde aortique
Mitrale
Tricuspide
30
La segmentation aortique
La chirurgie de la valve aortique peut s’étendre au segment 0 et au segment 1
31
La chirurgie de la valve
aortique
 Chirurgie de remplacement de la valve sigmoïde aortique
défaillante
 Soit pour insuffisance (incontinence valvulaire, reflux
ventriculaire)
 Soit pour rétrécissement (résistance à l’éjection
ventriculaire)
 Soit pour dysplasie congénitale / dégénérative de la
valve
 Chirurgie pouvant atteindre la racine aortique et l’aorte intra
péricardique (intervention de Bentall)
32
Installation et voie d’abord
 Installation en décubitus dorsal
 Préparation du menton aux genoux
 Pour les valves aortiques , préparation élargie du
cou
 Préparation de principe des scarpas
 Certaines interventions sur la mitrale peuvent être
faite par thoracotomie antérieure droite
33
Chirurgie du rétrécissement
aortique calcifié
Valve
mécanique
Valve
biologique
Valve native calcifiée
34
1er temps
 Décalcification
 Calibration
 Rinçage abondant et
méticuleux
35
2ème temps : Pose de valve
Technique identique pour toutes les
valves, quel que soit le type et le
modèle (technique dite du
parachute):
Passage des fils dans l’anneau
natif
Passage des fils dans la prothèse
Descente de la prothèse
Ligature
Mais les techniques évoluent aussi
vers des endoprothèses … pour
certaines indications
36
Chirurgie de l’insuffisance aortique
avec atteinte du segment 1
Intervention de Bentall
• Remplacement de
la valve aortique
• Remplacement du
segment 0 et 1
• Réinsertion des
coronaires
Anévrysme du
segment 0/1
37
La chirurgie de la valve mitrale
 Dilatation par commissurotomie en Angio Radio pour les
certains rétrécissements mitraux
 Chirurgie conservatoire - autant que possible - dans l’
insuffisance mitrale et/ou tricuspide (plastie*)
 Chirurgie de remplacement en cas d’échec de plastie et / ou
dans le rétrécissement non dilatable (comme pour une valve
aortique)
Valve mitrale biologique
Valve mitrale mécanique
38
La plastie mitrale
Conservation / correction de la valve native / cordages / piliers
+/- contention prothétique périphérique (anneau de Carpentier)
39
Autres valves
 Le remplacement de la valve tricuspide seule est
exceptionnel. Le plus souvent, elle est corrigée par
plastie lors d’un remplacement valvulaire aortique ou
mitral associé
 La sigmoïde pulmonaire : chirurgie moins fréquente.
Associés le plus souvent à des corrections de
malformations cardiaques congénitales (sinus veinosus,
retour veineux pulmonaire, dysplasie septale, tétralogie de
Fallop..)
 Leurs suites opératoires et la surveillance ultérieure des
risques sont identiques à celles des gestes aortiques et
mitraux
40
Deux types de prothèse
Valves
biologiques:
Porc, veau, humaine…
Valves
mécaniques:
carbone
41
Deux choix thérapeutiques
Valve biologique
Valve mécanique
Durée de vie limitée +/- 15 ans
Durée de vie « illimitée »
Pas de traitement
anticoagulant à vie
Pour sujet « âgé »
ou « jeune » si contre indiqué
aux anticoagulants
Implique un traitement
anticoagulant strict à vie
Pour sujet « jeune »
42
Des risques prévisibles
 Risque de thrombose de la valve implantée en
cas de non respect du traitement anticoagulant (V.
mécanique +++)
 Risque septique (endocardite / septicémie) si
l’hygiène ORL (dents) et générale insuffisante
 Risque iatrogène de troubles du rythme définitifs
en cas de lésion chirurgicale du faisceau de Hiss
(Impose l’implantation secondaire d’un pace maker
définitif)
43
Information du patient
OBLIGATOIRE

Quelles que soient la chirurgie et les options
proposées par le chirurgien c’est le patient qui donne
son consentement « éclairé » écrit après avoir reçu
l’information portant :
 Sur le bénéfice escompté du geste chirurgical
 Les risques immédiats, à court, moyen et long
termes
 Les traitements éventuels et leurs conséquences
 Les incidences sur le mode de vie
44
La programmation opératoire
L’acte chirurgical est de toute façon subordonné à l’avis favorable
du médecin anesthésiste, qui informe le patient pendant la
consultation pré opératoire, au vu de ses résultats d’examens
biologiques et hémodynamiques
La contre indication anesthésique peut-être absolue ou relative
mais détermine la programmation de l’acte chirurgical, hors
urgence vitale.
La disponibilité au jour le jour des lits de réanimation influence
fortement la programmation quotidienne (urgences, greffes, ou
patient inapte à réintégrer le service de chirurgie…)
45
Le patient de chirurgie
cardiaque
75 % des patients viennent pour une chirurgie réglée
Par ordre de fréquence:
Chirurgie coronarienne
Chirurgie valvulaire aortique et associée
Chirurgie valvulaire mitrale
En incluant les actes de
reprises et les chirurgies
mixtes…
46
Parcours du patient
Durant son séjour en chirurgie cardiaque le patient
sera bénéficiaire en permanence de soins infirmiers
 Consultation initiale à l’hôpital ou en libéral
 Hospitalisation de jour pour examens et bilans , et /ou
complément d’examens, bilans et préparation
physique hors hôpital
 Hospitalisation en chirurgie cardiaque à J -2 Bloc
opératoire à J 0
 Réanimation de J0 à J+1 ou 2 ou >
 Retour en chirurgie cardiaque jusqu’à J+ 8 et >
 Maison de repos pendant 15 à 30 jours ou retour à
domicile avec aide +++
47
Examens et bilans
Préparation à l’anesthésie
et à la chirurgie
 L’acte chirurgical est une étape (majeure,
certes) de la démarche thérapeutique
 Sa validité est subordonnée à une préparation
rigoureuse et des soins de suites méticuleux
… en bref :
48
Quelques examens…
Electrocardiogramme
d’effort
Echographie - Doppler
Coronarographie
49
Au besoin …
Gastroscopie
Electrocardiogramme
Scanner thoracique
Scintigraphie ventriculaire
IRM cardio-thoracique
Test au Thallium
50
Incontournable : Bilan
radiologique pulmonaire…
1) Sternum
2 ) Cerclage après sternotomie
3 ) Articulation sterno-claviculaire
4 ) Clavicule
5) Arc costal
6) Corps vertébral
7) Trachée
8) Bronche souche gauche
9) Bronche souche droite
10 ) Aorte descendante
11) Hile pulmonaire droit
12) Hile pulmonaire gauche
13 ) Diaphragme
14) Bulle à air gastrique
15) Cœur
51
Sans oublier…
- Examen cytobactériologique des urines
- Prélèvements bactériologique de nez /
gorge
Dépilation par tonte du menton
aux pieds… barbe et OGE
compris
- Examen bucco dentaire (soins et
extractions possibles…)
- Examen ORL (fibroscopie)
- Examen des réflexes
- Vérification de l’état cutané et des
ongles
- Kinésithérapie respiratoire
…Suivie de 3 douches et
shampoings au savon
chirurgical
- Régime sans résidu
- Lavement
…Et plus si affinité
52
Et bien sûr
bilan sanguin standard
 .. Bilan d’hémostase : Plaquettes , TS,
temps de Ivy, TP, TQ, TCA, TCK, DDimères, INR, facteurs anti Xa…
 Bilan inflammatoire : NFS – VS…
 Bilan lipidique: Cholestérol total LDL –
HDL – triglycérides…
 Bilan hydro électrolytique: (…)
 Bilan enzymatique: Transaminases
TGO – TGP – CPK – CPKMB – LDH -D
Troponine…
 Glycémie, créatinimémie, sérologies
(dont VIH avec accord du patient )…
Examens dont il est utile de connaitre
au mieux les valeurs «normales» et au
minimum la raison
…Tout en respectant le capital veineux
…Complété au besoin par des
prélèvements d’autotransfusion
Etc….
53
Le tout est réalisé sous la responsabilité conjointe
de l’équipe médicale et paramédicale pour :

Expliquer quand, quoi, pourquoi et comment… et prendre en
compte les différents aspects de la douleur (examens invasifs et/ou
pénibles, intimidants, ou contraires à la culture)

Rassurer le patient ( les vraies appréhensions ne sont pas toujours
celles qui sont formulées...)

Prise en charge psychologique pour les patients différés au
dernier moment…

… mais aussi le prévenir de son réveil en réanimation avec un
équipement lourd (sondage urinaire , drains thoraciques et / ou
médiastinaux, cathéters multiples, intubation, respirateur, entraves aux
poignets, pousse seringues, monitorage bruyant, … ) sans aggraver
son stress, bien sûr !

Mettre en route les traitements préopératoires prescrits (relais AVK
/ HBPM, antibioprophylaxie, anxiolytiques/ prémédication, insuline…) et
en expliquer la raison (changement des d’habitudes / réticence /
54
suspicion)
Et, le jour de l’opération…

S’assurer que l’ordre de descente au bloc n’a pas été modifié avant
de donner la prémédication

Répondre aux questions de la famille selon les directives
médicales (ex : ne pas pronostiquer d’heure de sortie de bloc…)

Faire la synthèse du dossier de soins et réunir les différents
éléments en temps et heure voulus (!)

Assurer les transmissions écrites, fiches de liaisons…

Gérer le matériel d’accompagnement et de surveillance, à l’aller et
au retour des plateaux techniques . Il doit être complet et
opérationnel. (respirateur, bouteille O², scope, pousse seringues,
défibrillateur, gel conducteur, télémétrie, pace maker externe…)
55
Les suites opératoires
immédiates
 En réanimation (+/- 24h…ou plus)
 Extubation dés normalisation de la température (hypothermie) et dé
curarisation (reprise de la ventilation spontanée)
 Ablation des drains pleuraux et médiastinaux après tarissement
 Ablation rapide de la sonde urinaire (selon capacité à uriner seul(e)
 Prise en charge de la douleur ( prélèvement saphène, dos)
 Bilan neurologique (risque d’emboles gazeux , calciques,
athéromateux)
 Bilan cutané ( CEC // durée de l’intervention // curarisation)
 Bilan de coagulation et hémodynamique - Prévention thromboembolique - surveillance de l’apparition d’une tamponnade précoce
 Kinésithérapie respiratoire (encombrement // intubation // sternotomie)
56
57
Les suites opératoires à
court terme
En service de chirurgie cardiaque : (+/-8 à 12 jours.. ou plus)

Surveillance de la plaie opératoire

Surveillance hémodynamique

Tamponnade secondaire

Kinésithérapie de mobilisation

Education alimentaire

Education au traitement / adaptation / contrôle biologique

Education à l’hygiène de vie

Conseils pour la prévention des récidives
58
Les suites opératoires à
moyen terme
En maison de repos : 15 à 30 jours
Rééducation à la reprise d’activité et retour à l’autonomie
Surveillance d’apparition de la Tamponnade tardive
Pose de pace maker définitif si nécessaire (ré hospitalisation
courte)
59
Les suites opératoires à
long terme
 Surveillance médicale
 Surveillance biologique
 (Ré) adaptation du mode de vie
pour permettre la reprise des activités
(professionnelles ou non)
60
Rôle infirmier pendant le
séjour au bloc
 L’infirmière de bloc opératoire détermine au vu de
l’intervention programmée les besoins standards pour
réaliser l’intervention en toute sécurité pour le patient.
 En fonction des données propres du patient, elle prévoie
et anticipe les besoins pour toute personnalisation /
adaptation / conversion du geste chirurgical
 Elle réalise, des actes infirmiers en collaboration avec
les autres professionnels de santé (Chirurgiens,
anesthésistes, IADE, brancardiers…). Ces actes sont
déterminés selon des critères de risques propres (*) –
standards ou spécifiques – et font l’objet d’une évaluation ,
d’une transmission, d’une traçabilité.
Si cela vous dit quelque chose…
61
Tout au long du séjour en chirurgie
cardiaque, un des principaux objectifs sera
LA PREVENTION
DES RISQUES INFECTIEUX
 A tout moment
 En tout lieu
 En toute condition
62
… En effet :
« L’infection est une complication
EVITABLE
de toute chirurgie.
En chirurgie cardiaque, elle tue »
63
Cette prévention tient le plus souvent à
des gestes ou des précautions simples…
 Par exemple: S’assurer de la participation du patient pour le maintien
des conditions hygiéniques requises pour son intervention :
 UTILISER LE GEL HYDROALCOOLIQUE
 Penser à uriner (à faire uriner ) avant d’aller sur un plateau technique (bloc,
salle d’examen …)
 Maintenir la propreté corporelle rigoureuse , surtout après les douches
opératoires et les soins d’hygiène bucco dentaires (ne pas remettre les
appareils dentaires, les lunettes, les sonotones qui ne sont pas
décontaminés…)
 Porter des sur-chaussures aux pieds, une coiffe, une chemise de bloc propre,
et rester couché dans son lit propre.

…précautions apparemment élémentaires mais parfois difficiles à faire
respecter (délais d’attente, contretemps chirurgicaux, impératif non compris…)
64
Conclusion
 Après son intervention, l’opéré cardiaque en chirurgie réglé
est un sujet « guéri » et ne doit pas être sur protégé…
 Toutefois, son intervention engage profondément ses
habitudes de vie et celui de son entourage à court / moyen /
long terme
 Il est impératifs que les infirmiers(es) - quel que soit leur
secteur d’activité - soient au clair avec les risques
encourus par les patients ayant subi / bénéficié d’ une
chirurgie cardiaque
65
Merci de votre attention …
66