Œsophagectomie pour cancer et chirurgie miniinvasive T Perniceni Département Médicochirurgical de Pathologie Digestive Institut Mutualiste Montsouris Université René Descartes, Paris 5 DESC, 30 mai 2013 Complications des œsophagectomies pour cancer • Voies d’abord combinées double voie : Lewis-Santy triple voie : Mc Keown (Akiyama) • Respiratoires : multifactorielles facteurs pré, per et postopératoires médicaux, anesthésiques, chirurgicaux poids de la thoracotomie ? • Fistule anastomotique ischémie de la gastroplastie retentissement ventilatoire : SDRA DESC, 30 mai 2013 Première œsophagectomie miniinvasive • Sans thoracotomie : voie transhiatale, mais mortalité opératoire comparable adénocarcinome (EBO+cardia) sélection des opérés lymphadénectomie moins étendue • Anastomose cervicale récurrent et fausse route troubles de la déglutition pneumopathie d’inhalation taux de fistule, pas grave ? DESC, 30 mai 2013 Les progrès parallèles • Prise en charge périopératoire stop tabac, nutrition et immunonutrition kinésithérapie respiratoire analgésie péridurale, extubation précoce… • CT vs RT néoadjuvante • Modifications épidémiologiques obésité poumon cœur • Fistule anastomotique moins fréquente mieux détectée, mieux prise en charge DESC, 30 mai 2013 Abord miniinvasif : facteurs de développement • Transposition a priori laparoscopie thoracoscopie amélioration de la fonction respiratoire suppression de la thoracotomie • Chirurgie sus mésocolique obésité cancer gastrique • Thoracoscopie exérèse pulmonaire médiastinectomie • ERAS, autres… DESC, 30 mai 2013 Objectifs de l’œsophagectomie pour cancer • Résection R0 • Lymphadénectomie • Réduction des complications post opératoires • Qualité de vie • Durée de vie • Analyse pertinence, bénéfice/risque médico-économique DESC, 30 mai 2013 Combinaisons techniques • Intervention de Lewis laparoscopie*/thoracoscopie** laparotomie/thoracoscopie** laparoscopie* /thoracotomie OTMI OMIH OMIH • Intervention de Mac Keown thoracoscopie**/laparoscopie/cervicotomie thoracoscopie**laparotomie/cervicotomie OTMI OMIH laparoscopie*/voie transhiatale/cervicotomie *Possiblement "hand assisted“ ** Position ventrale ou décubitus latéral gauche Minilaparotomie,minithoracotomie, cervicotomie DESC, 30 mai 2013 OTMI Thoracoscopie • Décubitus latéral gauche ou prone position ? • Prone position pas d’intubation sélective (?) effet shunt diminué, stabilité hémodynamique exposition médiastinale, ergonomie chirurgicale préservation des nerfs récurrents (?) lymphadénectomie médiastinale supérieure • Mais nouvelle anatomie apprentissage (n=? 30, 60 ?), diffusion ? conversion si hémorragie, déplacement intubation pertes sanguines peropératoires ? complications respiratoires ? mortalité ? DESC, 30 mai 2013 Laparoscopie • Installation " à la française " • Temps opératoires lymphadénectomie dissection hiatale (piliers) gastrolyse de la grande courbure médiastinectomie transhiatale tubulisation gastrique pas de pyloroplastie, drainage pleural gauche • Fermeture hiatale par voie thoracique par voie abdominale DESC, 30 mai 2013 Résultats • 7 revues, 10 à 34 séries, 4 "métaanalyses" • Hétérogénéité +++, rétrospective • Centres experts • Peu de définition des critères de jugement complications respiratoires étendue de la lymphadénectomie caractère R0 de la résection réintervention douleur postopératoire, qualité de vie • Surprises à la lecture attentive, sinon critique canal thoracique, pertes sanguines…. DESC, 30 mai 2013 Résultats • Hanna GB, Arya S, Markar SR. Semin Thoracic Surg 2012 ; 24 : 176-187 34 séries (1990-2012) n= 4144 (2395 OTMI, 1749 OMIH) Réintervention Mortalité J30 Complications pulmonaires Fistule Ischémie de plastie Lymphadénectomie 3 champs DESC, 30 mai 2013 2-20 % 1-6.3 % 5-13 % 1.3-19 % 0-16 % N ≥ 23 Résultats (3 métaanalyses) • Biere 2009 (10 séries, 1061 opérés) Sgourakis 2010* (8 séries, 1008 opérés) • Pas de différence durée opératoire, pertes sanguines chylothorax, fistule, paralysie récurrentielle mortalité, durée d’hospitalisation *ouvert vs OTMI et vs OMIH • Nagpal 2010, (12 séries, 1284 opérés) OTMI=OMIH, OTMI et OMIH > ouvert pertes sanguines, morbidité (respiratoire) durée d’hospitalisation pas de différence pour paralysie récurrentielle DESC, 30 mai 2013 Résultats oncologiques • Dantoc 2012 (revue, 17 séries, 1586 opérés) Dantoc 2012 (métaanalyse, 16 séries, 1212 opérés) • Pas de différence lymphadénectomie survie à 3 et 5 ans, récidive (surveillance ?) taux de résection R0 ? • Variations nombre de ganglions (thoracoscopie ?) courbe d’apprentissage débit d’œsophagectomies séries occidentales vs orientales épidermoïde, adénocarcinome… DESC, 30 mai 2013 Comment progresser ? • Biere SSAY et al. Lancet 2012 ; 370 : 1887-1892. thoracotomie vs thoracoscopie prone position critère principal : infection pulmonaire Thoracoscopie > thoracotomie Mais double et triple voie d’abord taux élevés de complications en thoracotomie ? Pas de différence fistule, réintervention lymphadénectomie, résection R0 Thoracoscopie vs thoracotomie : la bonne question ? DESC, 30 mai 2013 Complications ventilatoires Eau pulmonaire Médiastinectomie Dysfonction bronchique > Thoracotomie + Cervicotomie Anastomose cervicale Pneumopathie d’inhalation OMIH : Laparoscopie pour lewis (thoracotomie) amélioration de la mécanique ventilatoire facteur indépendant protecteur* étude MIRO *Briez N et al. BR J Surg 2012 ; 99 : 1547-1553 DESC, 30 mai 2013 Conclusions • Faisabilité en centres experts • Moins de complications ventilatoires • Qualité de vie améliorée • Absence d’impact oncologique démontrée suggérée à prouver suggérée • Pour quelles tumeurs ? • Impact sur la qualité de vie ? • Impact médico-économique ? Evidence-based or experience-based surgery ? Apprentissage et diffusion ? DESC, 30 mai 2013 DESC, 30 mai 2013 DESC, 30 mai 2013