Tumeur stromale Estomac Visualiser l`article dans sont intégralité
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Mahaut Leconte DESC 2009 Vous êtes autorisé à consulter ce document mais vous ne devez en aucun cas le télécharger ou l'imprimer. Traitement des GIST gastriques Épidémiologie • GIST Gastro-Intestinal Stromal Tumor • Sarcome digestif le plus fréquent (80%) • < 1% des tumeurs du tube digestif Scoazec JY. Ann Pathol 2000 Ray-Coquard I. Bull Cancer 2003 • Incidence – 14-15 cas annuels par million d’habitants – 900 cas/an en France • Âge 75% après 50 ans, très rare chez l’enfant • Sexe Pas de prédominance de sexe DESC 2009 Nilsson et al. Cancer 2005 Miettinen M . Pol J Pathol 2003 Définition • Tumeurs mésenchymateuses du TD, voire du mésentère • Constituées par une prolifération de cellules fusiformes, parfois épithélioïdes • Exprimant la protéine Kit dans la majorité des cas Hirota et al. Science 1998 DESC 2009 Origine Pourraient dériver des cellules de Cajals • Caractéristiques communes • Situées dans la paroi du tube digestif • Activité pace-maker • Péristaltisme Scoazec JY. Ann Pathol 2000 DESC 2009 Localisation Formes extra-digestives (mésentériques) Intra-hépatique, intra-pancréatique Oesophage Côlon Rectum 5% 10% Grêle 25% Estomac 60-70% Emory et al. Am J Surg Pathol 1999 DESC 2009 Présentation clinique • Dépend de la taille et de la localisation de la tumeur • 30% sont asymptomatiques Petites tumeurs Tumeurs volumineuses Découverte fortuite Symptômes ou de complications • Hémorragie digestive aiguë ou chronique • Douleurs abdominales • Syndrome obstructif • Perforation Miettinen M et al. Hum Pathol 1999 Balaton et al. Gastroenterol Clin Biol 2001 Miettinen M et al. Pol J Pathol 2003 DESC 2009 Caractéristiques macroscopiques • Lésion nodulaire développée dans l’épaisseur de la paroi digestive • s’étendant du côté de la séreuse lorsqu’elle est volumineuse • Bien limitée, non encapsulée, ferme, blanchâtre Petites tumeurs Tumeurs volumineuses Homogènes Remaniements • nécrotiques • hémorragiques • pseudo-kystiques GIST gastrique DESC 2009 Caractéristiques histologiques Aspect fusiforme 70% Aspect épithélioïde 20% Aspect pléiomorphe rare Fibres skénoïdes Typique grêle Coindre JM, Scoazec JY Ann Pathol 2005 DESC 2009 Caractéristiques immunohistochimiques Marquage diffus et intense, le plus fréquent Coindre JM, Scoazec JY Ann Pathol 2005 • 95% des GIST expriment la protéine KIT (CD117) • Mais la protéine KIT n’est pas spécifique des GIST • D’autres marqueurs peuvent être positifs • CD34 Protéine d’adhésion 70% • Actine musculaire lisse 40% • PS 100 5% • Desmine 2% • Nouveaux marqueurs potentiels Marqueurs de l’ère « pré-KIT » DOG1, PKCΘ Blay JY et al. Ann Oncol 2005 DESC 2009 Caractéristiques moléculaires 5% des tumeurs suspectes histologiquement d’être une GIST n’expriment pas la protéine KIT • Recherche des mutations KIT et PDGFRα • Mutations activatrices • Activité tyrosine kinase permanente DESC 2009 Caractéristiques moléculaires Activation spontanée Mutation de KIT 90% Transduction du Signal Mutation de PDGRFα 5% Activité tyrosine kinase Inhibition de l’apoptose Prolifération cellulaire Duffaud F, Oncology , 2003 DESC 2009 Glivec ® imatinib mésylate Inhibiteur spécifique Activité TK Inhibition de l’apoptose Prolifération cellulaire Duffaud F, Oncology , 2003 DESC 2009 Facteurs pronostiques Taille Nombre de mitoses De Matteo et al. Cancer 2008 DESC 2009 Facteurs pronostiques Consensus-système NIH Pronostique Très bas risque Bas risque Risque intermédiaire Haut risque Taille Index mitotique < 2 cm < 5/50 HPF 2 – 5 cm < 5/50 HPF < 5 cm 6 - 10/50 HPF 5 – 10 cm < 5/50 HPF > 5 cm > 5/50 HPF > 10 cm Indifférent Toute taille > 10/50 HPF Fletcher et al Hum Pathol 2002 DESC 2009 Facteurs pronostiques Groupes de risques Très faible risque Faible Intermédiaire Élevé Malin Nilsson B et al Cancer 2005 DESC 2009 Facteurs pronostiques Limites • Ne prend pas en compte le siège de la tumeur Estomac : Meilleur pronostic De Matteo et al Cancer 2008 DESC 2009 Facteurs pronostiques système AFIP Pronostique Taille Index mitotique Très bas risque < 2 cm < 5/50 HPF Bas risque 2 – 5 cm < 5/50 HPF Gastrique 2 – 10 cm < 5/50 HPF < 2 cm > 5/50 HPF 5 – 10 cm < 5/50 HPF > 10 cm < 5/50 HPF 2 – 5 cm > 5/50 HPF > 10 cm < 5/50 HPF Toute taille > 5/50 HPF > 5 cm > 5/50 HPF Risque intermédiaire Gastrique Haut risque Gastrique Miettinen et al Arch Pathol Lab Med 2006 DESC 2009 Facteurs pronostiques Limites • Ne prend pas en compte tumeur symptomatique Rupture tumorale très haut risque Ulcération muqueuse Nécrose Envahissement séreuse Sous-type histologique Type de mutation … Joensuu Hum Pathol 2008 DESC 2009 Diagnostic • • • • Endoscopie et Échoendoscopie Scanner +++ IRM PET Scan Blay JY Ann Oncol 2005 Davila RE Gastrointest Endosc 2003 DESC 2009 Endoscopie DESC 2009 Échoendoscopie DESC 2009 Scanner abdomino-pelvien DESC 2009 Scanner abdomino-pelvien DESC 2009 Pet-scan • Technique très sensible mais non spécifique pour les GIST actives • Évalue l’extension de la pathologie • Évalue la présence de métastases DESC 2009 Traitement GIST Résécable Non résécable et/ou métastatique Traitement chirurgical Traitement médical DESC 2009 Chirurgie • Pas de consensus sur la marge de sécurité 1 cm • Énucléations déconseillées • Pas de traitement endoscopique • Pas de curage DESC 2009 Chirurgie GIST gastrique localisée • Gastrectomie atypique laparoscopique GIST gastrique localement avancée • Résection monobloc compartimentale sans effraction tumorale « chirurgie sarcome » DESC 2009 GIST localement avancée – traitement néoadjuvant Traitement néoadjuvant par Glivec • Modification du geste opératoire ( volume tumoral) • Chirurgie simplifiée • Conservation de fonction (GIST rectales ou œsophagiennes) • ! Détection d’une résistance primaire DESC 2009 GIST localement avancée – traitement néoadjuvant 0 à 9 mois NON 9 à 18 mois > 18 mois OUI NON résection complète résection complète 80% 20% DESC 2009 Récidive après traitement chirurgical • Corrélée à la malignité de la tumeur initiale • Intra-abdominale • 2/3 dans les 2 ans, parfois > 10 ans • Survie médiane après résection de la récidive 15 mois • GIST en récidive = GIST métastatiques Péritoine 60% 25% Foie 15% Autre 1% DESC 2009 Fletcher et al Hum Pathol 2002 GIST inopérable et/ou métastatique Blay JY Ann Oncol 2005 Glivec ® Règles • Posologie recommandée 400 mg/jour sauf si mutation connue (Exon 9 800 mg/j) • Ne pas interrompre le traitement • En cas de progression 800 mg/j • Si progression malgré augmentation des doses Thérapie ciblée de seconde ligne Sunitinib Casali ASCO 2006 Judson ESMO 2006 DESC 2009 GIST inopérable et/ou métastatique Évaluation de la réponse au traitement 3 techniques en cours dévaluation • Pet-scan à 1 mois • Scanner à 2 mois • Échographie de contraste à 15 jours DESC 2009 GIST inopérable et/ou métastatique DESC 2009 GIST inopérable et/ou métastatique 9 mois 15 mois 18 mois 30 mois DESC 2009 Place du Glivec® en adjuvant Étude n Phase ACOSOG Z9001 640 III SSG/ AI0 400 III Schéma Imatinib 400 mg/j 1 an vs placebo Imatinib 400 mg/j Situation T ≥ 3cm HR, VHR 1 an vs 3 ans EORTC 62024 900 III Imatinib 400 mg/j HR/IR 2ans vs surveillance De Matteo et al. ASCO 2007 AMM aux États-unis DESC 2009
