Réussir sa vie professionnelle. L´émergence du sujet médecin

Réussir sa vie professionnelle
Spécificités, difficultés, ressources
L’émergence du sujet médecin
CMGF Nice 2010
E Galam
Parler de nous :
un tabou……révolu
On ne parle pas de maladies
On ne parle pas de malades
On ne parle pas de relation médecin- malade
On parle des médecins
…donc, on parle de tout cela à la fois
2
La « vraie » vie
• La vraie vie n’est pas parfaite
• La médecine n’est pas une science
exacte
• Le médecin fait partie de la vraie vie
• Comme le patient, le médecin est un
être humain
[email protected]
3
Émergence du sujet médecin
• Corps objet-soignant désincarné
• Psychosomatique : le patient, son histoire et son vécu
• Relation : dynamique de la consultation et des
interactions
• Environnement : contextes et entourages du patient et
du médecin
• Anthropologie : contextes, représentations et attentes
• Émergence du sujet médecin
4
Un peu de philosophie : « Je et tu »
• Mon « je » dépend de ma façon de me
relationner au monde
• Si je vois ce qui m’entoure comme un « cela »,
alors, mon « je » est un « je-cela »
• Si je vois ce(ux) qui m’entourent comme des
« tu », alors mon je est un « je-tu »
(*) Martin Buber «Le je et le tu » Aubier 1999
Un peu de psychologie :
L’approche centrée sur la Personne (*)
•
•
•
•
•
•
Identité
Relation
Compréhension
Confiance : postulat fondamental
Acceptation d’être centré sur l’autre
Acceptation d’être centrés sur soi
(*) Carl R Rogers. Le développement de la Personne
Dunod
Un peu de sociologie :
Modèles et représentations (*)
• « Les processus d’échange entre soignants et
soignés
• ne s’effectuent pas seulement entre
l’expérience vécue du malade et le savoir
scientifique du médecin
• Mais aussi entre le savoir du malade sur sa
maladie et l’expérience vécue du médecin »
(*) François Laplantine Anthropologie de la maladie Payot 1980
Un peu de « Balint » :
le remède médecin (*)
• « Fonction apostolique »
Chaque médecin semble avoir une idée
vague mais quasi inébranlable de la façon
dont on doit se comporter quand on est
malade, et se comporte comme s’il était de
son devoir de devoir convertir ses patients à
sa foi
• Groupe « Balint »
permettre aux médecins de saisir d’un regard
nouveau leur expérience de tous les jours
pour être plus efficace et plus heureux
(*) Michael Balint. Le médecin, son malade et la maladie
Reconnaître et optimiser nos
façons d’être médecins (*)
Ma vie professionnelle :
structures, fonctionnements,
dynamiques
(*) Groupe REPERES Séminaires FPC depuis 2003
Le médecin n’est pas « que »
soignant
• ACTIVITE DE SOIN
CENTREE SUR LE PATIENT
• VIE PROFESSIONNELLE
CENTREE SUR LE SOIGNANT
• VIE PRIVEE
CENTREE SUR L’INDIVIDU
Structures, personnes et
fonctionnements
• DISPOSITION : salle attente, bureau,
décoration, …
• ORGANISATION : dossiers, rendez-vous,
secrétariat, visites, appels téléphoniques,
entretien …….
• PATIENTS : ambiance générale, ceux que
j’aime bien, ceux qui me pèsent
• CORRESPONDANTS, HÔPITAL
• COMMENT je me trompe, j’excelle, je gère
Mes pratiques (REPERES)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Champ d’intervention : ce qui me concerne
Degré de directivité : ce qui m’incombe
Tolérance patient et entourage : ce que j’accepte
Rapport aux contraintes collectives : ce que je tolère
Degré d’intransigeance
Rapport au temps : ce qui est bien
Rapport au savoir : ce qui est vrai
Respect de moi-même : ce qui m’est dû
Implication : ce que j’y mets de moi
Galam E Erreur médicale : à dédramatiser et travailler Présentation du guide pédagogique d'une formation REPÈRES
Médecine. Volume 5, Numéro 9, 410-4, Novembre 2009
De la vie dans la médecine ….
à la médecine dans ma vie
• MES JOIES
• SA PLACE
• MES PEINES
• SA POROSITE
• MES PEURS
• MES ASPIRATIONS
• MES MANIERES
• CE QU’ELLE
M’APPORTE
• CE QUI ME PESE
Histoires de vie
• La vie avant la médecine ?
- motivations
- maladies des proches
- maladies personnelles
- expériences
- formation
• La vie dans la médecine
- évènements personnels
-évènements professionnels
- cheminements, étapes et perspectives
• La vie pendant la médecine ?
• La vie après la médecine ?
15
Quel médecin je veux être ?
Vocations et idéaux
LA PYRAMIDE DES BESOINS DE MASLOW
Réalisation
Estime de soi
Appartenance
Sécurité
Physiologie
La hiérarchie des besoins
oblige à satisfaire un
niveau avant de pouvoir
s'intéresser aux niveaux
supérieurs.
Ainsi en cas de famine, on
pourra prendre des risques
sur sa sécurité
Un « bon » médecin : 3A2B2CDE
Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran
Médecine. Volume 5, Numéro 10, 463-5, Décembre 2009, Concepts et outils
Qualité des soins
EBM : Modèle de décision clinique
Utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données
actuelles de la recherche clinique (preuves) dans la prise en
charge personnalisée des patients
Haynes RB, et al. EBM Journal. 1997;7:4-6
Un modèle équilibré et modulable qui concilie écoute du patient, responsabilité du
praticien et données de la science
Haynes RB. EBM Journal. 1997;7:4-6.
Bilans de compétence MGF
Impact à distance des bilans de compétence MH Certain CMGF 2009
• Début en 2000 : 450 médecins généralistes
• Diversité des pratiques et postures professionnelles, Représentation du
métier, Difficultés inhérentes à la profession.
• Auto-analyse professionnelle, Compréhension de son mode de
fonctionnement conséquences pour l’avenir
• Effets objectifs : réorganisation gestionnaire et temporelle, engagement
dans l’action collective, implication dans l’organisation de la profession
• Effets subjectifs : vivent mieux les contraintes de la profession, se sentent
plus sereins, plus valorisés et confiants sur leurs compétences
• Re-motivés pour exercer
BPP Unaformec
98 médecin en 2002
Qui suis-je en tant que médecin?
1- « Que fais-je ? »
ou la réalité de ma vie professionnelle
L’activité que je pense avoir
L’activité que j’ai réellement
Mon degré de satisfaction
Promoteur
40
35
Citoyen
30
Relationnel
25
2- « Qui suis-je ? »
ou comment ma personnalité intervient dans
ma pratique professionnelle
Tests psycho-comportementaux
Commentaires explicatifs
3- « Que sais-je ? »
ou quelles sont mes connaissances
Auto-évaluation des connaissances par thèmes
Questions portant sur le savoir opérationnel
Réponses argumentées, référencées, avec niveaux
de preuves
20
15
10
5
Croisé
0
Légaliste
Travaillomane
Individualiste
rebelle
Echanges et réflexivité
• Groupes de pairs (SFMG) depuis 1987
groupe de médecins généralistes en exercice se
réunissant régulièrement pour étudier leur pratique
Objectifs : renforcer l’identité professionnelle
Améliorer le confort d’exercice
Favoriser les échanges
Améliorer la qualité des soins
• Groupes d’échanges de pratiques
• Approche constructiviste : DES MG
Récits de Situations Complexes Authentiques
Les praticiens appliquent des mindlines
Recommandations tacites intériorisées et collectivement
renforcées, effectivement suivies dans le cadre d’un réseau
d’influence personnel Gabbay J. BMJ.2004.329:1013
Le « peuple » généraliste
Quels médecins ?
• Médecins « bio »
• Médecins « frotteurs », « piqueurs », panseurs, éducateurs,
urgentistes….
• Médecins « psy »
• Médecins « socio »
• Médecins isolés
• Médecins surchargés, irremplaçables
• Médecins chercheurs
• Médecins formateurs
• Médecins « labos »
• Médecins associatifs
• Médecins « artistes »
• Médecins « politiques »
• Médecins …………..
Démographie médicale
• Au 1er janvier 2009 nouveaux inscrits à l’Ordre :
âge moyen 34.7 ans
67% salarié, 10% libéral, 22% remplacements (âge m : 46 ans,
augmentation de 5.5% )
• Départs précoces : médecine générale, on recense plus de médecins sortants
que de médecins entrants entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2008
Au 1er janvier 2009, ils sont 3115 soit une augmentation de 6,82%.
• Densité : 290 médecins pour 100 000 habitants
• Tensions démographiques : 237 en Picardie
375 en PACA
• Age moyen 51 ans
• Effectifs des remplaçants 10 000 en 2008
Rapport Legmann Avril 2010 Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale
Démographie des généralistes
• Les MG représentent 50% des médecins actifs; 72% des remplaçants
• Densité
France 164 (pour 100 000 ha) Allemagne 102, Royaume Uni 67, Pays-Bas : 50
134 Pyrénées orientales 74 en Seine St Denis
• Au 1er janvier 2008,
64,6% cabinet libéral ou centre de santé
19,4% travaillent dans un hôpital (16,5 public et 2,9 privé)
10,7 salariés non soignants;
• En 2005 : 60 975 omnipraticiens 52 006 (non MEP)
• En 2005 : âge moyen des MG 47,5 ans (49,3 pour les hommes et 44,9 pour
les femmes)
En 2008, age moyen 48,7
• Féminisation
58% de femmes pour les moins de 40 ans , 19% pour les plus de 60 ans
Temps et patients
• 2007 : 55 à 59 heures par semaine (gardes et astreintes comprises)
H : 57 à 61 F 49 à 56
• Consultations 78% pour 22% de visites
Rendez-vous dans 40% des cas
• Patientes plus nombreuses chez les médecins femmes (59% versus 54)
• L’âge des patients augmente parallèlement à celui des médecins
Age des patients
Médecin de moins de 40 ans
Médecin de plus de 50 ans
moins de 13 ans
20 %
8%
Plus de 70 ans
19 %
32 %
Pratiques de prescription
•
•
•
•
France : 80% plus élevé qu’aux Pays-Bas
Entretiens quali : 26 français et 27 néerlandais
Durée Cn : 11mn (PB) 16,7 mn (Fr) Ro par téléphone aux Pays-Bas
30 patients par jour 53% des consult avec ordo (PB) et 93% (Fr)
Deux logiques de prescription
Français
•
Néerlandais
Restriction (moins de 60%)
3
19
Réparation
23
8
Recherche de mimétisme avec les confrères nationaux
La variabilité s’explique par :
- rapport à la maladie du patient (recours immédiat en France)
- organisation des soins (pas de filtrage en MG en France)
- attitude du médecin durant la consultation (responsabilisation et éducation du
patient néerlandais)
- attitude du patient (attente médicaments chez le patient français)
- manière de clore la consultation (à l’initiative du médecin néerlandais et du
patient français)
Rosman S (2008) La pratique de prescription desmédecins généralistes en Franceet aux Pays-Bas
Rapport de recherche CNAM mimeo, Paris Cermes
Typologies des internes
(Julie Couture thèse en cours 2010 )
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Je fais avancer la science
Einstein
2. Les gens peuvent se confier à moi et ça leur fait du bien
Confesseur
3. J’améliore le quotidien des gens
Ikea
4. J’essaie d’éduquer au mieux mes patients
Parent
5. Je m’efforce de diminuer la souffrance autour de moi
Mère Teresa
6. J’encourage les gens à bien faire en fonction de leurs moyens
Coach
7. Je sais prendre la bonne décision au moment décisif
Superman
8. Je souhaite penser à moi dans mon travail
Omer Simpson
9. Je souhaite avoir plaisir à exercer mon art
10. Je souhaite faire évoluer l’idée de la santé, la santé publique
11. Je voudrais pouvoir avoir accès à une progression professionnelle et sociale
12. Autre: définissez…………………………………….
Choix et vocations ?
•
Choix de la Médecine générale : ECN 2005 amphi de garnison
Faure Y (2006) Médecine générale : le tout pour le tout ? Tensions entre principe des choix et genèse des goûts in Singuliers
généralistes (2010) Bloy G et Schweyer FX Presses de l’EHESP
•
- 18 parmi les 500 premiers, 27 parmi les 500 suivants, 59 parmi les 500 suivants - Ce qui ne se dit pas : aspects financiers, volonté de ne pas soigner, pratique peu
prenante (« qualité de vie ») , ne pas s’exposer aux difficultés sociales ou aux
problème psy, ou addictifs
- Ce qui se dit :
attirance pour la technique, la science, l’envie d’agir, l’affinité avec certains
organes, types de malades (enfants, chroniques, détresse vitale, pathologies
variées…) Expérience positive, passion
- Choix de la MG : rejet de la MG sans trop d’animosité
Choix de la médecine ?
(d’après Sambuc cité par Jeammet Reynaud et Consoli (Psychologie médicale Masson 1993) fréquence décroissante :
Trois noyaux (d’après Missenard) humanitaire, scientifique, personnel
Trois désirs : voir ou savoir, réparer, pouvoir
Typologies de carrière
chez les professionnels de l’aide (Cherniss)
MILITANT : critique à l’égard d’une profession qu’il espère transformer
…le travail pour les autres
ARTISAN : valorise l’activité professionnelle et ses
compétences…………..le travail pour le métier
CARRIERISTE: recherche prestige, richesse, reconnaissance
sociale………le travail pour moi
EGOISTE : l’important est de satisfaire sa vie personnelle
………………..le travail au minimum
35
Piem
Difficultés
• Accident du travail : « seconde victime »
(*) Wu AW "Medical error: the second victim." BMJ 2000 ; 320 (7237) : 726-727.
• Maladies professionnelle : souffrir de soigner
• Démographie et lassitude : mal soigner
Les soignants sont (aussi) des
êtres humains !!
PHYSIOLOGIE PROFESSIONNELLE
PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE
38
Un peu de déontologie :
Serment d’Hippocrate
• J'apporterai mon aide à mes confrères
ainsi qu‘à leurs familles dans l'adversité
• Que les hommes et mes confrères
m'accordent leur estime si je suis fidèle à
mes promesses ; que je sois déshonoré(e)
et méprisé(e) si j'y manque
Postulats (1) : on n’est pas….
• des nuls
des glandeurs
des truands
• des héros
des dieux
Postulats (2) : on existe aussi
[email protected]
40
Erreur médicale
Qualité et sécurité des soins
Vigilance et sérénité des soignants
Dédramatiser et travailler nos erreurs (Repères)
pédagogie : pardonner et nous souvenir
•
•
•
•
Du vilain petit canard au pair en difficulté
Entre le psychologique et le juridique
Marqué par l’émotion et l’implication
Impact de l’erreur sur le médecin
- « Accident du travail » : seconde victime
- Retentissement sur les soins : mal soigner
42
Impacts sur le soignant
• Culpabilité et isolement
• Accusation des autres : patients, confrères,
société (une bonne médecine et de mauvais
médecins )
• Réactions individuelles à l’erreur
Blessures profondes
Fuite (refoulement et oubli)
Distanciation (j’ai fait de mon mieux)
Médecine « défensive »
Activisme pour reconquérir l’estime de soi
.
43
Métabolisation
• Avant : comment l’éviter
• Pendant (gestion): comment je le vis
je le surmonte
je le « récupère »
j’en parle avec patient-proches
j’en parle avec les collègues
• Après : comment je le travaille avec moi-même
pour le dépasser et m’en enrichir (anticiper et
prévenir)
44
France : une évolution salutaire
-
1994 : Pierre Klotz L’erreur médicale Mécanisme et prévention Editions Maloine
1999 : Institut of Medicine Rapport to err is human USA
2000 Articles BMJ Lancet 2001
2004 : Séminaires Repères « Dédramatiser et travailler nos erreurs»
2004 : Etude ENEIS France
2005 Ateliers Journées Nationales de Médecine Générale (JNMG) Revue du Praticien
MG
Décembre 2005 Supplément Revue Prescrire
2006 : Site La prévention médicale http://www.prevention-medicale.org/lassociation.html
2006 : Séminaire de l’Académie de Médecine sur « l’infaillibilité médicale »
2008 : Dispositif « Eviter l’évitable » Revue Prescrire
2009 Cours Faculté Paris7-P5, Saint Etienne,
2009 La sécurité du patient en médecine générale Brami J Amalberti R Spriner
2010 : Revue Morbi moratlité en MG : guide HAS
2010 : Guide HAS (en cours de rédaction) annoncer un effet indésirable au patient
Revue Prescrire Janvier 2008
http://www.prescrire.org/eviterEvitable/index.php
Les 11 thèmes de l’OMS
Définitions
Être un membre efficace d’une équipe
Contrôle des infections
Engagements soignants/patients
Sécurité du médicament
Comprendre les systèmes
Comprendre et apprendre des erreurs
Comprendre et gérer le risque clinique
Procédures invasives
Facteurs humains
Méthodes d’amélioration de la qualité
Epuisement professionnel
• Epuisement émotionnel EE
Stress, perte de motivation et d’entrain au travail
• Dépersonnalisation DP
Attitude négative, détachée envers les patients qui
sont déshumanisés (objets, voire problèmes)
• Réduction Accomplissement Personnel AP
Baisse de l’estime de soi, sentiment d’efficacité
diminué
• Un outil de mesure : MBI (Maslach Burnout Inventory)
PRIVE
SSOIN
Pathologie soignant
PROFESSION
49
Epidémiologie du burnout chez les médecins libéraux (*)
Bourgogne
Date
2001
ChampagnesArdennes
2003
Poitou-Charentes
2004
Population
libéraux
libéraux
Effectif
394
408
515
Fort EE
47,2%
42,3%
40,3%
Fort DP
32,8%
44,5%
43,7%
Bas AP
29,2%
37,4%
43,%
(*) Didier TRUCHOT
généraliste
50
Facteurs de risques
• Risque relatif de suicide : 2,37
Les marqueurs du risque suicidaire (Leopold 2003)
Divorce
Difficultés financières
Contentieux juridiques, ordinaux, administratifs
Maladie physique ou psychique
Alcool et conduites addictives
• 53% des médecins menacés (Galam 2007)
Facteurs socio-démographiques :
Célibataires (66,3%), entre 45 et 50 ans (57,5%)
Facteurs liés aux conditions d’exercice :
Exercer la médecine générale (60,8%), secteur 1 (57,4%),
Pratiquer la visite à domicile (69%), Réaliser plus de 6000 actes par an (64,6%),
Consulter sans rendez-vous (60,4%)
Facteurs d’ordre personnel :
Rencontrer des difficultés financières dans sa vie privée (15,3%)
Se sentir fragile psychologiquement (8,5%)
Ne pas (ou plus) s’accomplir dans son métier (21,2%)
Être confronté à des problèmes de santé (15,8%)
Problèmes affectifs (13,2%)
51
Le saint médecin sain (*)
Erreur, maladie et burn out
• C’est important et tabou
• Entre stigmatisation et déni
• Ca se gère avec les mêmes contraintes :
- c’est délicat
- ça nécessite un soutien social
- ça se gère à la fois sur les plans collectif et personnel
• Ca se travaille : prévention, enseignement, gestion
•
‘*) Maranda et al "La détresse des médecins" PUL 2006
52
2008 BMA-AMA-CMA International Conference on Doctors’ Health
Doctors’ Health Matters – Finding the Balance
Monday 17 – Wednesday 19 November 2008
BMA House, London
Ressources ?
• Martine FABRE JAURY- Philippe JAURY
Le plaisir de soigner : points de vue du médecin
généraliste et du psychanalyste
• Yves LEOPOLD : L'Association pour la
Promotion des Soins aux Soignants : un outil
nécessaire
• Anne VEGA : Mieux connaître les difficultés
d'exercice et les stratégies pour s'épanouir au
travail : quelques pistes d'amélioration