CRISE d`ASTHME

CONDUITE A TENIR
devant une CRISE d’ASTHME au cabinet
Pierre Diaz
PH Service de Pneumologie CH Chalon/Saône
30 Janvier 2014
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Définition de l’asthme : 3 aspects
Physiopathologie, clinique et fonction respiratoire
•Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes au cours de laquelle
interviennent de nombreuses cellules, en particulier mastocytes, éosinophiles et
lymphocytes T.
•Chez les individus présentant une prédisposition, cette inflammation entraîne des
épisodes récidivants d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux,
accompagnés le plus souvent de sifflements particulièrement à l’effort, la nuit et /ou
au petit matin
•Associés à une obstruction bronchique d'intensité variable, réversible spontanément
ou sous l'effet de la thérapeutique. Cette inflammation entraîne une majoration de
l'hyperréactivité bronchique à différents stimuli
Epidémiologie
Prévalence : X 2 en 20 ans (5 à 7% des adultes en France)
susceptibilité génétique
facteurs environnementaux
Diminution de la mortalité : 1000 / an en France (2000 il y a 20 ans)
Augmentation de la morbidité et des coûts (soins en urgence, hospitalisations)
Coût des traitements élevé mais coût asthme soigné < coût asthme non traité
Présentation clinique indépendante de la cause
Composante allergique : 50 à 80 %, allergènes, IgE
Atopie : 20 à 30 % de la population, 70% des asthmatiques
Asthme sans atopie : 30 %, parfois sévères (CS résistance)
Reconnaitre la crise d’asthme (contexte++)
Accès de dyspnée sifflante
•
0-30 minutes
•
Début brutal
•
Souvent nocturne
•
Temps expiratoire ++
•
Prodromes : toux sèche
•
Peut être suivi d’une expectoration épaisse : crachats perlés de Laennec
Exacerbation d’asthme
Différents profils
Principaux diagnostics différentiels de l’asthme
Sévérité de la crise (3 dimensions)
Asthme aigu grave
Paramètres
Légère
Modérée
Sévère
Dyspnée
A la marche, peut
s’allonger
En parlant
assis.
Au repos, penché en
avant
Parle avec
Phrases
Morceaux de
phrases
Mots
Neurologique
Peut être agité
Souvent agité
Souvent agité
F Respiratoire
Augmentée
Augmentée
> 30
Mise en jeux muscles
respi accessoires
Non
Oui
Oui
Mvts
paradoxaux
thoraco-abdo
Sibilants
Modérés,
expiratoires
Bruyant
Bruyants
Absence
F Cardiaque
<100
100-120
>120
Bradycardie
DEP après bronchodilatateur (%prédit ou du
>80%
60-80%
<60% (<100L/min
adultes) ou réponse dure
moins de 2h.
PaO2 et/ou
PaCO2
Normal (test non
nécessaire)
<45mmHg
> 60mmHg
< 45mmHg
<60mmHg
cyanose possible
>45mmHg
SpO2%
>95
91-95
<90
record perso)
Arrêt respi
imminent
Confus
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Logiciels / internet - Calcul % de la norme
Les patients à haut risque de décès par asthme
(doivent être encouragés à consulter en urgence à chaque exacerbation)
Facteurs liés à la maladie
• ATCD d’asthme quasi fatal ayant nécessité une intubation et une ventilation
mécanique
• Hospitalisation ou consultation en urgence pour asthme dans l’année passée
• Utilisation récente de grandes quantités de bêta2 d’action rapide (1-2
« bombes »/mois)
• Patients sous « trithérapie » (bêta2 mimétiques/corticostéroides/antileucotriènes)
• Traitement oral par glucocorticostéroïdes en cours ou récemment arrêté (3mois)
• Sans traitement par glucocorticostéroïdes inhalés
•
•
•
•
•
Facteurs liés au patient
Non compliance aux traitements de fond de l’asthme (corticoïdes inhalés++)
Recours quotidien fréquent (abusif) aux agonistes bêta2 d’action rapide inhalés
Maladie psychiatrique ou problèmes psychosociaux, dont la prise de sédatifs
Déni de sa maladie et/ou de sa gravité
Abus chronique drogues/alcool
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Objectifs de la Prise en Charge
• Empêcher l’aggravation / le décès du patient
• « Débloquer » rapidement le patient
• Ramener le DEP vers la norme (>80%)
• Se méfier de l’impression clinique favorable (sujets jeunes)
• Problématique de l’hospitalisation
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Traitement d’attaque
Traitement inefficace
Si persistance des symptômes cliniques après 1 heure et ou DEP <80%
→ Indication de transfert aux urgences
avec transport médicalisé
Alternative anglaise : procédure totale 20 minutes avant décision
d’hospitalisation
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Traitement
Toute exacerbation, même si elle n’a pas nécessité d’hospitalisation doit être suivie
d'une corticothérapie par voie orale de 7 jours (1 mg/kg/j de prednisone ou de prednisolone
en une prise) afin d'éviter une rechute précoce.
NB : Décroissance progressive non nécessaire
Ne pas oublier le traitement de fond par corticostéroïdes inhalés !
dipropionate de béclométhasone (Bécotide)
formotérol-budésonide (Symbicort)
budésonide (Pulmicort)
salmétérol-fluticasone (Seretide)
fluticasone (Flixotide)
formotérol-béclométhasone (Innovair)
Augmenter les corticoïdes inhalés ?
OUI mais PAS TROP
Rechercher et traiter cause éventuelle / Facteur déclenchant
• Exposition massive à un allergène : animal, pollen,…
• Facteur irritant / environnemental : TABAC +++, pollution
→ EVICTION
→ antihistaminique, corticoïde nasal, lavages des fosses nasales
• Infection : virose saisonnière, rhinite, sinusite
• Prise médicamenteuse : AINS++, Aspirine, ß-bloquants (collyre)
Antibiothérapie ?
NON RECOMMANDEE EN 1ere INTENTION
→
70% infection virale
Sauf si
Forte suspicion d’infection respiratoire bactérienne associée
Rhino sinusite associée
Intérêt des macrolides : susceptibilité des asthmatiques aux infections à Pneumocoque
mais aussi à C.pneumoniae et M.pneumoniae
Propriétés anti-inflammatoire ?
Ne sont PAS recommandés
Les β2 -mimétiques à longue durée d’action n’ont pas de place
La théophylline (rapport bénéfice/risque défavorable)
Une réhydratation (remplissage) agressive
Les sédatifs (dépression respiratoire)
Une kinésithérapie directive (inutilement stressante)
Les mucolytiques ( ↑toux et le bronchospasme)
Femme enceinte
•
Grossesse = facteur qui déstabilise l’asthme
•
PEC identique et agressive pour éviter l’hypoxie fœtale
•
TOUS les traitement de l’asthme peuvent être utilisés
•
Légère restriction pour le montelukast (SINGULAIR)
La réévaluation
Consignes au patient : en cas de récidive précoce des symptômes (4-6h) :
Allo 15
Si possible réévaluation clinique à 48-72h
Prévoir consultation spécialisée à distance (1 mois) : EFR
Education thérapeutique (Ecole de l’Asthme)
Références
« Global Strategy for Asthma management and Prevention », Global Initiative Against
Asthma (GINA), 2012.
Les exacerbations de l’asthme de l’adulte en questions Rev Mal Respir. 2010
Dec;27(10):1175-94
« British Guideline on the Management of Asthma », British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, National Health Service (NHS), juin 2009.