Cathéter artériel pulmonaire dans la prise en charge des états de choc

POUR l’utilisation du
cathéter artériel pulmonaire
dans la prise en charge des états de choc
DESC Réanimation médicale
Clermont-Ferrand, Juin 2008
Loïc Bornard, DESAR - CHU de Nice

Paramètres fournis par le CAP
1. Pressions
2. Débit cardiaque continu. +++pour mesurer des
variations du débit qd épreuve de remplissage, début
ou modif d’agent inotrope +
3. SvO2: seule méthode permettant d'évaluer de façon continue la finalité
principale du DC = la délivrance d'O2 aux tissus
Permet d’apprécier l'existence d'un déséquilibre entre les besoins et les apports
en oxygène
N’a pas de valeur « normale » surveillance continue préférable
• pression veineuse centrale (PVC)
• pression auriculaire droite (POD)
• pression ventriculaire droite (PVD)
• pression artérielle pulmonaire (PAP)
• pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO)
• pression capillaire pulmonaire (PCP)

Paramètres fournis par le CAP
« Intensive care physicians' insufficient knowledge of
right-heart catheterization at the bedside: Time to act ? »
Gnaegi A. ;Critical Care Medicine. 25(2):213-220, February 1997
Enquêtes aux USA et en France sur l’utilisation et la réalisation
des mesures avec un CAP:
50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les
mesures effectuées.

Mortalité et CAP
Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction.
Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry.
Zion, Chest 1990
Rétrospective, descriptive sur 3263 IDM dont 371 CAP.
Si insuffisance cardiaque Surmortalité hospitalière dans le groupe CAP (p<0.001)
Si hypotension ou choc cardiogénique Pas de différence de mortalité dans le groupe CAP
MAIS,
CAP utilisés chez les patients les plus graves
Pas de différence de mortalité après ajustement et analyse en sous groupes 
surmortalité attribuable à une plus grande sévérité, sans lien avec le CAP
- Aucun essai clinique multicentrique, randomisé en double aveugle
concernant l’utilisation du CAP dans une pathologie
-L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient
de quelques études rétrospectives anciennes. (Sans SvO2 ni débit cardiaque continu)
Plusieurs études prospectives, plus récentes, avec de puissantes analyses
statistiques concluent à une «relative innocuité » de la technique.

Pulmonary artery catheterization and mortality in critically ill patients
Murdoch, British Journal of Anaesthesia 2000
Prospective, monocentrique, 4182 patients de 19901996
Analyse statistique complexe, nombreuses variables recueillies prospectivement
Après ajustement, sur la sévérité initiale Pas de surmortalité attribuable au CAP
Données poolées de 12 essais cliniques entre 1970 et 1996.
Concerne 1610 patients.
Pas de surmortalité chez les patients porteurs de CAP
Mortalité et CAP
The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with
pulmonary artery catheters : a meta-analysis
Ivanov, Critical Care Médicine 2000