Cathéter artériel pulmonaire dans la prise en charge des états de choc

POUR
l’utilisation du
cathéter artériel pulmonaire
dans la prise en charge des états de choc
DESC Réanimation médicale
Clermont-Ferrand, Juin 2008
Loïc Bornard, DESAR - CHU de Nice
Paramètres fournis par le CAP
• pression veineuse centrale (PVC)
• pression auriculaire droite (POD)
1. Pressions
• pression ventriculaire droite (PVD)
• pression artérielle pulmonaire (PAP)
• pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO)
2. Débit cardiaque
continu. +++pour mesurer des
pressionqd
capillaire
pulmonaire
(PCP)
variations du• débit
épreuve
de remplissage,
début
ou modif d’agent inotrope +
3. SvO2 :
seule méthode permettant d'évaluer de façon continue la finalité
principale du DC = la délivrance d'O2 aux tissus
Permet d’apprécier l'existence d'un déséquilibre entre les besoins et les apports
en oxygène
N’a pas de valeur « normale »  surveillance continue préférable
Paramètres fournis par le CAP
« Intensive care physicians' insufficient knowledge of
right-heart catheterization at the bedside: Time to act ? »
Gnaegi A. ;Critical Care Medicine. 25(2):213-220, February 1997
Enquêtes aux USA et en France sur l’utilisation et la réalisation
des mesures avec un CAP:
50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les
mesures effectuées.
Mortalité et CAP
- Aucun essai clinique multicentrique, randomisé en double aveugle
concernant l’utilisation du CAP dans une pathologie
- L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient
de quelques études rétrospectives anciennes. (Sans SvO2 ni débit cardiaque continu)
Plusieurs études prospectives, plus récentes, avec de puissantes analyses
statistiques concluent à une «relative innocuité » de la technique.
Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction.
Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry.
Zion, Chest 1990
Rétrospective, descriptive sur 3263 IDM dont 371 CAP.
Si insuffisance cardiaque  Surmortalité hospitalière dans le groupe CAP (p<0.001)
Si hypotension ou choc cardiogénique  Pas de différence de mortalité dans le groupe CAP
MAIS,
CAP utilisés chez les patients les plus graves
Pas de différence de mortalité après ajustement et analyse en sous groupes 
surmortalité attribuable à une plus grande sévérité, sans lien avec le CAP
Mortalité et CAP
Pulmonary artery catheterization and mortality in critically ill patients
Murdoch, British Journal of Anaesthesia 2000
Prospective, monocentrique, 4182 patients de 19901996
Analyse statistique complexe, nombreuses variables recueillies prospectivement
Après ajustement, sur la sévérité initiale  Pas de surmortalité attribuable au CAP
The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with
pulmonary artery catheters : a meta-analysis
Ivanov, Critical Care Médicine 2000
Données poolées de 12 essais cliniques entre 1970 et 1996.
Concerne 1610 patients.
Pas de surmortalité chez les patients porteurs de CAP
CAP et « diagnostic » du choc
- Meilleur outil pour évaluer la performance ventriculaire droite et monitorer les effets des
agents thérapeutiques, méthode de référence en 2008 
Utility of Right Ventricular Tissue Doppler Imaging: Correlation with Right Heart Catheterization.
Rajagopalan Echocardiography 2008
- HTAP avec les signes suivants: débit cardiaque bas, SvO2 basse, POD élevée,
- Possibilité de diagnostic d’une IT = onde positive sur courbe de POD en protosystole
(onde T)
- Possibilité de diagnostic d’une IM = grande onde v de régurgitation mitrale liée à la
régurgitation mais surtout à la faible distensibilité de l’OG en phase aïgue.30% des IM
(surtout chronique) n’entraînent pas d’onde v.
CAP et Remplissage vasculaire
CAP et Remplissage vasculaire (RV)
POD et PAPO ne sont pas des critères prédictifs
fiables de réponse au RV:
- Même si la mesure est correcte  en téléexpiratoire, zone III de West
-Osman D, Teboul JL, CCM 2007  150 épreuves de remplissage chez 96 chocs
septiques
- Comme tous les indices statiques de précharge tel la PVC, la STDVG en écho, et
l’examen clinique.
- CEPENDANT, en présence de valeurs (très) basses, une efficacité du RV peut être
raisonnablement attendue:
- PAPO < 5 mmHg (accord fort)
- PAPO < 7 mmHg (accord faible)
flux sanguin
OG
CAP
veine pulmonaire
de gros calibre
gonflage du ballonnet
interruption du flux dans un
secteur dépendant d’une
artère pulmonaire de gros
calibre
PAPO
flux sanguin
CAP et Remplissage vasculaire (RV)
POD et PAPO ne sont pas des critères prédictifs
fiables de réponse au RV:
- Même si la mesure est correcte  en téléexpiratoire, zone III de West
-Osman D, Teboul JL, CCM 2007  150 épreuves de remplissage chez 96 chocs
septiques
- Comme tous les indices statiques de précharge tel la PVC, la STDVG en écho, et
l’examen clinique.
- CEPENDANT, en présence de valeurs (très) basses, une efficacité du RV peut être
raisonnablement attendue:
- PAPO < 5 mmHg (accord fort)
- PAPO < 7 mmHg (accord faible)
- Indices dynamiques de précharge dépendance sont des critères fiables (ΔPP, ΔPAS,
Δdown, ΔVES…), MAIS valables seulement en VC
CAP et Remplissage vasculaire (RV)
PAPO pour évaluer la
TOLERANCE au remplissage
CAP et choc septique
« Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock »
E. Rivers; NEJM 2001
- Prospectif randomisé de 1997 à 2000
- traitement précoce de malades en choc septique avec stratégie
thérapeutique guidée par SVcO2 continue (objectif = SVcO2>70%)
entre autres.
réduction de la mortalité hospitalière
de 46,5% à 30,5% (p=0,009)
CAP et choc septique
SvO2 < 70% facteur prédictif de
mortalité dans le choc septique.
Hemodynamic variables related to outcome in septic
shock. Varpula M, Intensive Care Med 2005
Prise en charge hémodynamique du choc septique, conférence de consensus SRLF 2006
CAP et choc cardiogénique
-Outil
de monitorage intéressant pour le suivi de l’évolution en continu.
Article revue  Congestive heart failure, Poppas AJRCCM 2001
Alternatives au CAP
Aucune étude n’a montré un bénéfice (mortalité) à l’utilisation
d’un outils de monitorage dans les états de choc
Echocardiographie:
- Apprentissage, opérateur dépendant
- Patient Pas toujours échogène, surtout en VC
- Pas une méthode de monitorage continu
- Coût important à l’achat (déficit CHU)
AU TOTAL
Absence de causalité démontrée entre surmortalité et utilisation du
cathétérisme artériel pulmonaire
•
Développement de méthodes de monitoring non invasif fiables (dans les
limites de leurs conditions de validité) milite en défaveur de son utilisation
systématique au cours du traitement des chocs
•
•
•
elle est associée à une stratégie d’optimisation hémodynamique pré-définie
(utilisation de cathéter mesurant la SVO2 et le débit cardiaque en continu).
elle s’adresse à des situations cliniques précises et des groupes de patients
homogènes (choc septique en phase initiale, patients à haut risque
chirurgical), par des cliniciens entraînés.