Evaluation des pressions de remplissage Professeur Julien MAIZEL Service de réanima:on médi INSERM U1088 CHU Amiens France Aucun conflit d’intérêt Qu’est ce que les pressions de remplissage ? Qu’est ce que les pressions de remplissage ? Pressions dans le ventricule gauche au cours de la diastole De quoi dépendent les pressions au cours de la diastole du VG ? Fonc:on diastolique = dynamique de relaxa:on et de remplissage du ventricule gauche ECG VG OG Systole RI RR Remplissage lent Relaxa:on Compliance Remplissage CA La relaxa:on La compliance C = ∆V / ∆P P C1 = ∆V1 / ∆P1 > C2 = ∆V2 / ∆P2 ∆P2 ∆P1 ∆V2 ∆V1 Pression télédiastolique du VG (PTDVG) Pression télédiastolique du VG (PTDVG) athétérisme intra VG (ou OG) Cathéter de Swan Ganz Echocardiographie • Pression capillaire ou PAPO ? • La PAPO représente la pression dans une veine pulmonaire de gros calibre proche de l’OG (≠ Pcap) • Permet d’es:mer : • La pression de remplissage du VG • La pression hydrosta:que effec:ve régnant dans les capillaires pulmonaires. PAPO 18mmHg Pression télédiastolique du VG (PTDVG) athétérisme intra VG (ou OG) Cathéter de Swan Ganz Echocardiographie 4 cavités VG OG Trouble de la relaxa:on Trouble de la compliance Altéra:on de la compliance Eléva:on de la PAPO Doppler tissulaire mitral Coupe apicale 4 cavités Doppler :ssulaire Anneau mitral côté latérale et/ou côté septal PAOP LV relaxa,on E LV relaxa,on E’ Flux veineux pulmonaire Coupe 4 cavités (ETO+++) Doppler pulsé dans la veine pulmonaire Frac:on systolique: IVT S / (ITV S + ITV D) > 0,6 Autre technique Vp Bouhemad Anesthesiol 200 Etudes de validations en réanimation Quel est le meilleur paramètre échocardiographique? SF: IVT S / (ITV S + ITV D) PEEP 0 PEEP 16 Vargas, J crit care E/Ea FVP IVT S / (ITV S + ITV D) ETT et ETO ETO Etudes de validations en réanimation Quels seuils? Quels seuils de E/Ea? Study Bouhemad Dokainish Combes Vignon PAPO >13 >15 >15 <18 E/Ea >7 >15 >7.5 <8 Se 86% 85% 86% 83% Spe 92% 88% 81% 88% PAPO>15: E/Ea>15 PAPO<18: E/Ea<8 Quels seuils de Fraction systolique (FVP) ? Study Boussugues Vargas Vignon PAPO >18 >18 <18 Frac,on systolique <40% <40% >44% Se Spe -­‐ -­‐ 100% 100% 92% 88% PAPO>18: FS<40% PAPO<18: FS>44% hemad Anesthesiology 2003 Combes ICM 2 Dokainish Circula:on 2004 EVG >50% vs FEVG <50% Dokainish Circula:on 20 PAPO > 15mmHg E/Ea > 15 Se 92% Spe 90% PAPO > 15mmHg E/Ea > 11 Se 78% Spe 80% Dokainish Circula:on 20 Données clinico / radio / biologique ETT FEVG > 50% à E/Ea FEVG < 50% à E/Ea Ea <8 ou >11 Stop 8<E/Ea<15 8<E/Ea<11 E/Ea <8 ou >15 Stop ETO FS<40% ou >44% Cathéter artériel pulmonaire Stop Cathéter artériel pulmonaire… • Précision de mesure de la PAPO… • Gradient PAPO -­‐ Pcap qui dépend : • Du débit cardiaque • Des résistances entre secteur capillaire et grosses veines pulmonaires. • OAP avec PAPO normale : hyperdébit et d’augmenta:on des résistances veineuses pulmonaires. • SDRA et l’insuffisance cardiaque chronique = situa:ons à risque d’augmenta:on des RVP. Teboul JL, A.P., Ansquer M, Bedside evaluation of the resistance of large! and medium pulmonary veins in various lung diseases. J Appl Physiol, 1992. 72: p. 998-1003.! La PAPO représente-t-elle tjrs les pressions de remplissage du VG? VG • Si la PAPO représente la POG moyenne, permet elle toujours d’es:mer la précharge du VG?? PAPO = POGmoy = PTDVG = Pmax rempl. VG = Précharge POG ≠ PTDVG • Obstacle entre OG et VG (sténose mitrale, myxome OG). • Insuffisance mitrale aiguë (OG peu distendue et peu compliante). • Insuffisance aor:que aiguë par fermeture prématurée des valves mitrales. PAPO mesurée ≠ PAPO réelle ≠ PTDVG PTDVG c’est la différence entre la pression intracavitaire et la pression extramurale. La pression extramurale s’oppose à la distension du ventricule. Pression Presionn intracavitaire ≈ PAPO PTDVG Pression extramurale En téléexpiratoire la pression juxtacardiaque (ou extramurale) devient négligeable et PTDVG = PAPO. En cas de pathologie péricardique ou de toute augmenta:on importante de la pression intrathoracique la pression juxtacardiaque ne s’annule plus en téléexpiratoire et PTDVG ≠ PAPO hemad Anesthesiology 2003 Combes ICM 2 Dokainish Circula:on 2004 Conclusions