j. sanhaji - DESC Réanimation Médicale
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Que reste-t-il de la PVC ? Jibba Sanhaji Département anesthésie réanimation CHU Nîmes - DESC Nice 2004 Problématique • Les Pressions de remplissage : critères prédictifs d’efficacité du remplissage vasculaire ? • Sélection des patients répondeurs • Éviter les effets délétères d’un remplissage inutile Le patient est-il hypovolémique ? • Critères cliniques ? : aucune aide • Pression artérielle ? : – altération tardive de PAM (hypovolemie > 30%) – faible corrélation IC-PAM • Index de choc ? : intéressant mais dépend, – précharge, post-charge – compliance ventriculaire, fonction systolique Réanimation-urgence 1997 Recommandations pour la pratique clinique Réanimation-urgence 1997 • Algorythmes de remplissage guidés par les pressions de remplissage : PVC, PAPO • Multiples schémas: aucun validé • Épreuve de remplissage : intérêt double – Effectuer en cas de doute diagnostic – Amélioration diagnostic positif – Pas d’amélioration insuffisance cardiaque ? Discordance de PVC-PAPO PAPO > PVC Insuffisance cardiaque G Ischémie coronarienne Cardiomyopathie Valvulopathie mitrale Valvulopathie aortique HTA PVC > PAPO insuffisance cardiaque D Ischémie coronarienne Valvulopathie tricuspide SDRA Embolie pulmonaire Cœur pulmonaire HTAP « More respect for the CVP » Magder S, Int care Med 1998 • 1970 : PAPO pour optimiser le remplissage et améliorer le DC • Steady state équilibre : DC = retour veineux • La régulation du DC par le cœur : assurer le retour veineux par abaissement de la POD (drainage) => donc fonction droite est prédominante >> gauche • ↓ DC = diminution du retour veineux => dysfonction cardiaque (D ou G) doit être associé à PVC haute => PVC déterminant majeur du DC « More respect for the CVP » Magder S, Int care Med 1998 • No « left-sided succsess » without « right sided success » +++ • Optimiser le DC => optimiser la PVC • PAPO : reflet des effets délétères sur le poumon • Swan-Ganz : essentiel pour le DC PVC haute-remplissage • PVC élevée (15cmH2O) n’est pas systématiquement un reflet d’une hypervolémie, ou d’une défaillance cardiaque, • Interet d’un remplissage par substance oncotique (augmentation de fonction ventriculaire, de perfusion tissulaire ) Baek SM, et al, Surgery 1975 Pertinence PVC-PAPO ? • POD-PAPO : ne sont pas le reflet des pressions transmurales chez le patient ventilé avec PEPi/PEPext (PAPO est plus fiable en absence d’hyperinflation dynamique) Teboul JL, Bernardin G, Crit Care Med 2000 • PAPO n’est pas un reflet de précharge VG quand la compliance est diminué( ischemie-HVG-sepsis) Raper R et al , Chest 1986 • Évaluation seule de la précharge : insuffisante si défaillance ventriculaire Braunwald E et al , Ed Heart disease 1988 Pertinence VTDVD ? • VTDVD influencé par – insuffisance tricuspide/HTAP/SDRA/BPCO Spinale FG et al , Chest 1992 • VTDVD : mauvais reflet précharge VD (trop grande compliance ) Squara P et al, Chest 1997 Pressions de remplissage • Remplissage vasculaire décidé par les réanimateurs et guidé par : – Mesure de PVC : 93% des cas – Mesure de PAPO : 58% des cas • 50% seulement des patients sont répondeurs Boldt J et al intensive care med 1998 Meta-analyse • 12 grandes études analysées • Paramètres guidant le remplissage ? • Analyse en 2 groupes : répondeurs-nonrépondeurs • Facteurs prédictifs d’un remplissage associé à une réponse hémodynamique Michard F, Teboul JL, CHEST 2002 PVC-PAPO • PVC-PAPO à l’état basal ne différent pas chez les répondeurs et les non-répondeurs à l’expansion volémique : – – – – – Calvin JE et al, Surgery 1981 Reuse C et al, Chest 1990 Tavernier B et al, Anesthesiology 1998 Diebel L et al, J Trauma 1994 Michard F et al, AJRCCM 2000 Pressions de remplissage • Relation significative entre le niveau de POD et PAPO avant le remplissage et la réponse hémodynamique • Plus basse seront POD et PAPO plus l’effet hémodynamique sera bénéfique • Pas de valeur absolue de POD ou PAPO discriminative entre répondeurs et non-répondeurs • Wagner and Leatherman Chest 1998 PVC-PAPO • PAPO-POD sont plus basses chez les répondeurs que les non-répondeurs (pas de valeur seuil identifieé pour guider le remplissage) – Schneider AJ et al, Am Heart J 1988 – Wagner JG et al, Chest 1998 – Toussignant CP, et al Anesth Analg 2000 • PAPO plus élevé chez les répondeurs (14+/-7 vs7+/- 2mmhg) que les non-répondeurs – Diebel LN Arch surg 1992 VTDVD-remplissage • VTDVD est plus bas chez les répondeurs que nonrépondeurs : suggere – VTDVDindexé < 90ml/m2 : réponse positive – VTDVDindexé > 138ml/m2 : réponse négative – Entre 90-138ml/m2 : ?? Pas de valeur seuil Diebel et al J trauma 1994 Diebel et al Arch surg 1992 • Aucune différence entre les répondeurs et non répondeurs Calvin et al surgery 1981 Reuse et al Chest 1990 Schneider et al Am heart J 1988 Indices dynamiques D-Down • Plus important chez les répondeurs (11±4 vs 4±2mmhg) que les non répondeurs (p < 0,0001) • valeur seuil = 5mmhg pourrait être discriminant, Se = 95%, Sp = 93% • bonne corrélation D Down initial - augmentation du VES – Tavernier et al Anesthesiology 1998 Indice dynamique : D-POD • Variation inspiratoire de POD : chute de POD > 1mmhg pourrait prédire une hypovolémie • Validé en ventilation spontané • Difficulté de reproductible de la mesure ++ • Indice peu concluant Magder et al J crit care 1992 Indices dynamiques : D PP • Delta PP : plus élevé chez les répondeurs (24% VS 7%) que non-répondeurs • Valeur seuil de 13% semble discriminante (Se : 94% et Sp : 96%) • Étroite corrélation entre le D-PP initial et le % d’augmentation du DC • Validé chez patients sédatés, ventilation contrôlé, et en absence d’arythmie MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 2000 MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 1999 Conclusion I : pressions remplissage ? • Remplissage est majoritairement guidé par la mesure des pressions de remplissage • Benéfice attendu d’un remplissage : – Augmenter le VES – Augmenter le débit cardiaque • Faible valeur prédictive des pressions de remplissage pour prédire l’effet bénéfique d’une expansion volémique Conclusion II : • Intérêt des indices dynamiques ++ sur patients sédatés, en ventilation contrôlé, sans arythmie – Analyse courbe arterielle (D-pp, D-down) – Variation respiratoire STDVG, doppler vélocité aortique, diamètre veine cave – Picco : contour de l’onde pouls • Patient non sédaté, en arythmie – Épreuve de lever de jambes – Mesure VTD globale • Évaluation réelle de la volémie reste difficile ++ Que reste-t-il de la PVC ? Pas grand chose…
