Picco: intérêt clinique - DESC Réanimation Médicale
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PiCCO : intérêt clinique M AFKIR DESAR Lyon DESC réanimation médicale Nice juin 2010 Moniteur de surveillance hémodynamique Commercialisé par la société Pulsion Medical Systems (Munich) disponible sur le marché français depuis 1999 2 fonctions : Diagnostic Mesure de la précharge Mesure du débit cardiaque Quantification de l’œdème pulmonaire Guider la thérapeutique •Optimisation de la précharge •Gestion des amines Monitorage et optimisation de l’état hémodynamique SCHEMA D’INSTALLATION 2 indications principales Etats de choc Œdème pulmonaire 2 techniques distinctes Thermodilution transpulmonaire Analyse du contour de l’onde de pouls Thermodilution transpulmonaire Injection par le CVC de 15 ml de SS froid ( < 8°) Méthode discontinue 2 mesures suffisent Goedje et al Chest 1998;113:1070-1077 Accès artériel fémoral détection température Accès veineux central injection de bolus froid 15 ml OD VD Volume total eau pulmonaire recirculation Température MTt OG DSt Temps VG Paramètres mesurés et calculés Débit cardiaque (DC) Volume télé-diastolique global : VTDG (GEDV) Fraction d’éjection globale (GEF) Volume sanguin intrathoracique indexé IVSIT(ITBV) Eau pulmonaire extravasculaire IEPEV(EVLW) Indice de fonction cardiaque (CFI) = CO/VTDG Index de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI) Calcul du débit cardiaque MTt: Mean Transit time: temps de transit moyen CO TDa (Tb Ti ) Vi K Tb dt Equation de Stewart-Hamilton DSt: Downslope time: temps de décroissance Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume ∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate Calcul de l’eau pulmonaire extravasculaire (EPEV) Validée par rapport à la technique de double dilution Sakka SG et al. Intensive Care Med 2000 EPEV = VTIT - VSIT = (DC x MTt) - (1,25 x VTDG) Indice de Perméabilité Vasculaire pulmonaire (IPVP) Sous-estimation de l’EPEV ◦ EP: amputation importante de la perfusion ◦ SDRA avancé : mauvaise perfusion des territoires distaux ◦ Œdème pulmonaire majeur Fernadez-Mondéjar E et al. J Crit Care 2003 Autres paramètres calculés VTIT = DC * MTtTDa VTDOD VTDVD VPT = DC * DStTDa VPT VPT VTDG = VTIT - VPT VTDOD VTDVD VSIT = 1.25 * VTDG VTDOD VTDVD VTDOG VTDOG VSP EPEV* EPEV = VTIT - VSIT VTDOG EPEV* VTDOG VTDVG Analyse du contour de l’onde de pouls Quand recalibrer le système ? ◦ 1 fois / heure ◦ Pas nécessaire en cas de changement du tonus vasculaire , si la calibration a été faite dans l’heure. Hamzaoui et al , Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 2, P.434-440 Paramètres affichés : PA continue et VPP DCC VES et VVE IRVS dP/dt max ( index de contractilité) Pression ( mmHg)) dPmax/dt systole Temps (S) VES = ASC x Cal DCC = cal • FC • (facteur de calibration obtenu par thermodilution) ( P(t) SVR Systole Area under pressure curve + C(p) • dP dt ) dt Shape of Aortic compliance pressure curve • RVS= (PAM-PVC) / DC • Index de contractilité du VG = dP/dtmax Calcul de la VVE SVmax SVmin SVmean VVE = VE max – VEmin VE mean Calcul du VPP Valeur seuil : 13% Michard et al. AJRCCM 2000;162:134-8 Intérêt clinique 1- Mesure et surveillance continue du débit cardiaque Permet de mieux comprendre les désordres physiopathologiques à l’origine du choc un choix raisonné des thérapeutiques. Intérêt clinique 2- Evaluation de la précharge cardiaque par le volume télédiastolique global (VTDG) Le VTDG est un indice volumétrique de précharge bi-ventriculaire. les variations de VTDG sont corrélées aux variations du volume d’éjection Goedje et al Chest 2000;118: 775-781 Indice plus fiable que les pressions de remplissage car : PVC et PAPO : Faible valeur prédictive pour prédire l’augmentation du DC en réponse à une expansion volumique ◦ PVC et PAPO : ne sont pas le reflet des pressions transmurales chez le patient ventilé avec PEPi et PEPext . (PAPO est plus fiable en l’absence d’hyperinflation dynamique) Teboul JL, Bernardin G, Crit Care Med 2000 ◦ PAPO n’est pas un reflet de la précharge VG quand la compliance est diminuée ( ischemie – HVG - sepsis) Raper R et al , Chest 1986 ◦ VSIT (ITBVI) et VTDG (GEDVI) : corrélation significative avec les changements de VESI (SVI) Goedje et al, Chest 2000 ,118 , 775-781 Intérêt clinique 3- Evaluation de la précharge dépendance par la variabilité du volume (VVE) patients ventilés, sédatés et en rythme sinusal Calcul automatique de la VVE sur une période flottante de 30 secondes VVE permet de prédire la réponse hémodynamique à une expansion volumique Reuter et al Intensive Care Med (2002) 28:392–398 Berkenstadt et al Anesth Analg 2001;92:984-989 9,5% répondeurs : augmentation VESI d’au moins 5%5% sensibilité 79 % spécificité 93 %. SVV PPV Répondeurs: Augmentation VESI de 25% Cut-off values SVV: 13,5% PPV :12,5% sensibilité 74 % spécificité 71% Intérêt clinique 3- Evaluation de la fonction cardiaque par l’indice de fonction cardiaque (IFC) équivalent de la fraction d’éjection ventriculaire globale corrélé avec la fraction de raccourcissement de surface (FRS) du VG évaluée par échocardiographie en l’absence de dysfonction ventriculaire droite IFC < 4 permet de prédire une FRS < 40 % (sensibilité 77 % , spécificité 92 % ) Combes et al Réanimation 2001;10 , 59 Chez des patients en choc septique : Augmentation d’au moins 15 % du DC suite à un remplissage : ◦ 17 % de répondeurs avec un IFC < 3,5 ◦ 83% de répondeurs avec un IFC > 3,5 Michard F et al Intensive Care Med 2001;27, 148 Intérêt clinique 4- Evaluation de l’eau pulmonaire extravasculaire EPEV ( EVLW) La prise en charge hémodynamique basée sur la mesure de l’EPEV est susceptible de diminuer ◦ la durée de ventilation mécanique ◦ la durée de séjour en réanimation. ◦ La mortalité Mitchell et al Am Rev Respir Dis 1992;145:990-998 Samir G et al Chest 122.6 ,2002, p2080(7) Valeurs normales Arbre décisionnel Conclusion PiCCO = outil hémodynamique diagnostique et de monitorage : Débit cardiaque Précharge Précharge dépendance : prédiction de la réponse au remplissage Œdème pulmonaire PiCCO permet une adaptation du remplissage et des amines dans les états de choc complexes et dans le SDRA.
