gre-barnoud-atelier2 - DESC Réanimation Médicale

La nutrition artificielle
en réanimation
(patients adultes)
D. Barnoud
Réanimation médicale - nutrition parentérale
CHU de Grenoble
Plan






Principes et bases physiopathologiques
Objectifs
Indications générales et par pathologie
Pratique de la NA en réanimation
Synthèse des recommandations, liste de
référentiels disponibles
Conclusions
principes




Dépense énergétique usuelle : de l’ordre de 1400
kcal ( 1 kcal/ minute ! )
Réaction à l’agression
Jeûne tolérable : 5 à 7 jours
Anticiper si :
dénutrition préalable
nutrition artificielle incontournable
=> démarrer dans les 3 premiers jours
La réaction à l’agression (1)


Situation stéréotypée, neuro-endocrinienne
Multiples implications nutritionnelles :
Augmentation de la dépense énergétique; mais…
 Résistance à l’insuline
 Rétention hydrosodée
 Catabolisme protéique
 Augmentation de la production de glucose
 Inhibition de la lipolyse du jêune

Estimation des besoins énergétiques :
Equation de Harris-Benedict x facteur d’agression
Homme
DER (kcal) = 88,36 + (13,40 X Poids) + (4,8 X Taille) – (5,68 X âge)
30 kcal/kg/j
Femme
DER (kcal) = 47,59 + (9,25 X Poids) + (3,1 X Taille) – (4,33 X âge)
25 kcal/kg/j
Facteurs classiques de correction (agression)
Post-opératoire de chirurgie
1-1,1
Fractures multiples
1,1-1,3
Poly-traumatismes
1,5
Sepsis grave
1,2-1,7
Brûlures étendues
1,5-2,1
Estimation des besoins énergétiques chez le patient
sous ventilation mécanique
Faisy C et al. : Am J Clin Nutr 2003; 78:24 1-9
Dépense énergétique de repos (kcal/j)
8 P + 14 T + 32 VM + 94 T° - 4834
P = poids en kg
T = taille en cm
VM = ventilation-minute en L
T° = température en degré Celsius
La réaction à l’agression (2)


Situation stéréotypée, neuro-endocrinienne
Conséquences pratiques :
Dénutrition protéinoénergétique
 Catabolisme protéique intense + synthèses accrues
 impossibilité d’obtenir un « bilan azoté positif »
 Perte de capital myofibrillaire +++
 Immunodépression acquise

La nutrition artificielle en
réanimation : objectifs

Est, à ce jour, le seule moyen de corriger la
dénutrition acquise en réanimation (« nosocomiale »)

Echec des traitements « anti-dénutrition » :


Hormone de croissance (GH) => surmortalité !
Le mieux est de guérir le patient le plus vite possible !


Réduire la durée de l’agression
Réduire son intensité, ses rechutes (infections nosocomiales, etc..)
représentation schématique des conséquences de la dénutrition (Heymsfield, 1979)
L’état d’agression aggrave les conséquences nutritionnelles
d’un jeûne, même partiel
Hormone de croissance en réanimation :
deux échecs





C Care Medicine; C. Pichard : échec dans le sevrage de la VM
chez le BPCO
NEJM 1999; 2 essais multicentriques randomisés double aveugle
contre placebo
Surmortalité dans les 2 groupes traités
Mais
 Traitement très précoce => trop précoce ?
La place de la GH n ’est-elle pas lors de la convalescence ? -
Les questions posées (1)







indications de la nutrition artificielle ?
contre-indications ?
modes de nutrition ?
moment de l ’introduction ?
évaluation de la réponse au traitement
durée ; modalités d’arrêt ?
aspects éthiques
Les questions posées (2)...
en nutrition entérale






site d ’administration
mode d ’administration
mode de progression
choix du produit utilisé
supplémentation en composés spécifiques
(« pharmaco et immunonutriments »)
micronutriments
Les questions posées (3)...
en nutrition parentérale





voie d ’administration
choix des produits utilisés
tolérance (glycémie)
supplémentation en composés spécifiques
micronutriments
Quelques données




support nutritionnel : 14 à 67 % des patients
en USI
Nutrition entérale (NE) : 33 à 92 %
Nutrition parentérale (NP) : 12 à 71 %
incertitudes sur le rapport bénéfice / coût,
parce que l ’échec (= complications) d’une NA est
fréquent et coûteux
(une vie sauvée par la nutrition parentérale = 100 000 euros ! )
Rappels




L’apport en glucosé n’est pas de la nutrition
Mais 4 l de SGI = 200g = 800 kcal
Nutrition artificielle quand « au moins » deux classes de
nutriments
Préférence absolue pour la nutrition entérale



pour ne pas perdre le tube digestif
pour être plus physiologique
pour être moins nocif



adéquation des nutriments
moindre risque iatrogène (KT, etc)
mais attention aux risques spécifiques de la NE !!
NE en réanimation :
quelles indications ?



Le jeûne prolongé (7 jours)
Les patients déjà dénutris
Les états d ’agression sévère
NE en réanimation :
quelles indications ?
Les états d'agression sévère :
la pancréatite aigüe
le traumatisme grave
la brûlure étendue
l ’atteinte multiviscérale dans le cadre
SIRS / sepsis
Contre-indications


instabilité hémodynamique à la phase initiale (SRLF); état
de choc sévère (ESCIM)
CI à la NE :





l’état de coma sans protection des VAS
l’occlusion digestive mécanique
la péritonite généralisée, l’ischémie digestive (ESCIM)
le grêle très court (< 30 cm) (ESCIM)
en outre, non indications :


patient non dénutri, jeûne < 7 j, agression faible
patient en situation de limitation de soins (SRLF),
ayant une affection «terminale » (ESCIM)
Choix du mode de nutrition

unanimité de tous les référentiels pour donner la
priorité à la nutrition entérale

recommandation (Canada) de ne pas associer les deux modalités !
recours à la NP uniquement après échec confirmé de la NE

nutrition non hypercalorique :




de 1 à 1,5 fois la DER (théorique ou mesurée), jamais plus
= de 25 à 35 kcal / kg de poids
glucides : 40 à 60 % , lipides : 20 à 40 %, protéines 15 à 25 %
pas de recommandations sur le chevauchement en cas de relais
NP => NE
moment de l’introduction

recommandation forte
pour l ’introduction précoce de la NE :
dans les 48 heures suivant l’admission (Canada)
 idem, si malnutrition préalable ou état hautement
catabolique (ESCIM)
 Et même dans les 12 heures suivant l’admission
pour les brûlés, polytraumatisés et opérés de
chirurgie viscérale majeure (SRLF)


pas de données claires pour la N Parentérale !
évaluation de la réponse au traitement

Recommandation d ’effectuer une évaluation
nutritionnelle à l ’admission





indice de masse corporelle (< 18.5)
perte de poids (significative si > 5% en 1 mois, 10% en 6
mois)
biologie : préalbumine < 110 mg/l; albumine < 30-35 g/l
Cf l’algorythme « algoréa » du PNNS
Recommandation d’évaluer l’efficacité nutritionnelle

poids (1/ j), albuminémie (1/ sem) , balance azotée
L’algorythme « ALGOREA » du PNNS (cf site
Durée, arrêt, aspects éthiques...

aucunes recommandations théoriques ou pratiques
hormis :



après extubation, alimentation orale sous forme pâteuse
après quelques heures de jeûne (SRLF)
« l ’assistance nutritionnelle n’est pas indiquée pour les patients dont
le pronostic vital est engagé à court terme et pour lequel les autres
thérapeutiques curatives ont été arrêtées » (SRLF)
recommandation d’assurer une démarche qualité autour
de la nutrition entérale en réanimation (SRLF)
recommandations propres
à chaque mode de nutrition
 entérale
 parentérale
La NE, comment ?
Quand la débuter ?
Approche traditionnelle :
mise en route à 72 h, ou plus tard
NE précoce et ultraprécoce :
mise en route avant la 12ème heure
La NE, comment ?
La voie d ’administration :
Gastrique ; post-pylorique ; jéjunale
Réalité de la dysfonction gastro-pylorique
Les facteurs :
Ventilation mécanique, opiacés ++, défaillance
hémodynamique
La NE, comment ?
Position du malade :
Necessité de la position "tronc relevé" (30° ?)
Procubitus; (Orozco-Levi AJRCCM 1995)
Essai randomisé Lancet 1998
=> Réduction de l’incidence des
pneumopathies par inhalation (aspiration)
La NE, comment ?
La mode d ’administration :
=> Continu ++
discontinu ?
JT Campbell, Am J Clin Nut 1983
A comparison of the effects of intermittent and continuous nasogastric feeding on the O2
consumption and nitrogen balance after major head and neck surgery
VO2 + basse; rétention azotée + haute quand nutrition discontinue
Mais NE précoce = débit ≤ 20 ml/h, 24h/24 le plus souvent !
La NE comment ?
La surveillance
surveillance clinique, abdominale et respiratoire;
transit ?
Modifications des débits et des formulations
jamais d’urgence à atteindre la ration maximale
La question-clé : l ’intolérance





50 % des patients de SI tolèrent mal la NE
Que faire dans ce cas ?
Est-il risqué de poursuivre ?
Est-il dangereux de rester en « sousalimentation »?
Que faire pour améliorer la tolérance
SNG / gastrostomie



Gastrostomie = meilleure tolérance = réduction de l ’incidence
des pneumopathies
Pas liée à une meilleure continence du sphincter oesophagien
inférieur :
 Même fréquence de reflux en pH métrie
 Même pression du sphincter
La différence porte sur les déplacements de sonde
 Goben, Gastrolenterology, 1994
SNG/gastrostomie




SNG = agression mécanique : aile du nez, cloison nasale,
œsophage, estomac : ulcération +/- nécrose ou hémorragie
SNG = agression psychique
=> retrait fréquent : jusqu'à 60 % !
SNG = incontinence du sphincter inférieur de l'œsophage
=> reflux chimique et surtout septique => (micro)inhalation
& pneumopathies d'inhalation (nosocomiale)
pas de fiabilité % coût :


sans problème pour sonde simple (à 2 Euros)
problème économique pour des sondes atteignant 80 Euros
(Trilumina de Frésénius)
Les sondes
d ’instillation post-pylorique

La sonde « lestée »


La plus ancienne ; peu validée
La sonde de Bengmark (Nutricia)
Une seule lumière
 Mise en place aléatoire


La sonde Trilumina (Fresenius)
Trois lumières, 2 gastriques, 1 jéjunale
 À valider

Sonde
de Bengmark
Sonde
de Bengmark
Sonde nasogastro-jéjunale
double/triple lumière


concept intéressant
comment les mettre en place ?
Sous contrôle radioscopique
 avec l'aide de l'endoscopie
 avec l'aide des prokinétiques
 avec l'aide du chirurgien, en peropératoire


une limite : le coût unitaire
nutrition entérale précoce (1)

Quelle voie d ’administration utiliser ?

Instillation intragastrique :


Sonde naso-gastrique, ou percutanée (PEG)
Instillation postpylorique
Par sonde nasogastrojéjunale, ou via 1 PEG
 par sonde jénuanle percutanée (chirurgicale)

nutrition entérale précoce (2)

Quels nutriments utiliser ?

Les mélanges polymériques, en première intention

Iso-caloriques (1 kcal/ml), isoprotidiques (15 % AET)
Les mélanges enrichis en immunonutriments ?
 En cas d ’intolérance, tester les semi-élémentaires
 Introduction des mélanges avec fibres : assez
rapidement

nutrition entérale précoce (3)

Quantité, durée, débit ?
Début progressif : 500 ml le 1er jour; paliers de 500
ml
 NE continu à débit le plus faible possible


Surveillance ?
Mesure du résidu gastrique : 1 fois par jour
 Doit rester inférieur à 200 ml

Les précautions :

Assurer l ’équilibre énergétique sur le moyen
terme :



Bilan quotidien et hebdomadaire; pesée
Recours à la nutrition parentérale complémentaire
Réduire les risques d ’effets secondaires



Position du malade : tronc relevé 15-20°
Vérification de la position de la sonde
Identifier les inhalations éventuelles
Les complications
Une complication grave :
l’ischémie non occlusive du grêle :
rapportée depuis 1983 dans le contexte de réanimation,
toujours associés à une jéjunostomie d ’alimentation
Série de Marvin & Moore, Am J Surg 2000
0.3% des patients « traumatisés » admis en USI;
sujets jeunes;
survenue 2ème semaine, non liée à la NE précoce;
diagnostic précoce difficile …
survie 50%
choix du produit utilisé

unanimité pour les produits dits « polymériques »
d’origine industrielle
protéines intactes (caséine de lait, soja..)
 mélanges d’hydrates de carbones
 mélange d’huiles (TCL, TCM)
 présence de micronutriments en quantité adaptée
 mélanges hypercaloriques et/ou hyperprotidiques pour
les brûlés

mode de progression
Pas d’obligation d’une progression lente systématique
 Tester la tolérance de la première poche :

Si résidu gastrique faible ou nul atteindre rapidement
l’objectif nutritionnel fixé
 Si résidu élevé, ralentir de moitié la vitesse d’infusion pendant
24h et reprendre une progression lente (déficit énergétique
inévitable mais acceptable)
 L’utilisation de prokinétiques est recommandée


Métoclopramide (Canada)
Pharmaconutriments
Un pharmaconutriment (azoté) est un substrat
susceptible de moduler l ’état nutritionnel
indépendamment de l ’apport (azoté) qu ’il réalise (JL
DeBandt, 1998)
Produits spécifiques de la gamme
« immunonutriments » : enrichis en
acides gras de la lignée oméga 3
antioxydants (sélénium, vit E)
arginine et glutamine
supplémentation en composés
spécifiques et en micronutriments
Recommandation de ne pas utiliser de préparations
entérales enrichies en arginine (Canada)
 Pas de recommandations sur l’ajout de glutamine, sauf
chez le brûlé et le traumatisé (Canada)
 Recommandation en faveur des préparations avec huile
de poisson et antioxydants dans le SDRA (Canada)


Rappel : surveillance des apports en micronutriments car besoins élevés et
apports suffisants uniquement à partir de 1500 à 2000 ml de préparation par
jour
La nutrition parentérale
en réanimation

Soins facilités par les produits modernes :
Préparation de mélanges binaires ou ternaires
« prêts à l’emploi », sans nécessité de chaîne du
froid
 Poches souvent supplémentées en ions


Reste le problème des micronutriments :
attention !
Mode d ’administration
Perfusion continue et simultanée des deux (ou trois )
familles de nutriments
 Apport d’acides aminés à hauteur de 15 à 20 % de la
ration calorique totale


Rappels :



en NP, expression usuelle de l’apport protéiques en grammes d’azote
(6.25 g de protéine = 1 g d’azote )
expression usuelle des apports caloriques en calories non protéiques
notion de rapport « calorico-azoté »
choix des produits utilisés

glucose et solutions d’acides aminés


Attention : les mélanges d’acides aminés ne contiennent pas de
glutamine !
apport de lipides intraveineux :
Recommandé en Europe (SFNEP, ESCIM)
 Proposition de « ne pas en utiliser » pour des NP de moins de
10 jours chez des patients non dénutris (Canada)

tolérance (glycémie)

Recommandations d’un contrôle strict de la glycémie
Glycémie maintenue entre 4,4 et 6,1 mmol/l
 Chez les patients chirurgicaux


données issues d’un travail portant sur un groupe de
patients chirurgicaux peu agressés (Van der Berghe)
supplémentation en composés
spécifiques

Glutamine :
En France : dipeptide Alanine-Glutamine (Dipeptiven)
 recommandation ++ d’ajout à la nutrition parentérale en
réanimation (Canada)


Lipides particuliers : triglycérides à chaîne moyenne,
triglycérides structurés, acides gras particuliers ( acide
oléique, AG de la série oméga 3) : pas de
recommandations
supplémentation en micronutriments
Aucun composé de type micronutriments dans les
produits de base de la NP
 Nécessité absolue d’une supplémentation (dans le
mélange ou en parallèle)

Sur la base des apports journaliers recommandés chez l’adulte
sain
 données insuffisantes pour préconiser une supplémentation
spécifique en Zinc, antioxydants(Sélénium) (Canada)

Conclusions (1)

Les points majeurs






priorité à la nutrition entérale
introduite précocement et « bien conduite »
admettre la difficulté, les échecs et s’adapter (NP)
respect des bonnes pratiques pour tous les modes de
nutrition artificielle
évaluation des pratiques et des résultats
favoriser l’usage de protocoles (personnalisés par
chaque unité de soins) écrits dans le respect de
l’esprit des référentiels disponibles
Conclusions (2)

« These guidelines should not be used as a substitute for a
physician’s, dietitian’s, or other health practionner’s informed
judgment with respect to the appropriate manner to treat an
individual, mechanically ventilated, critically ill patient. »
Chaque patient est un cas particulier

Les référentiels fixent un cadre vis à vis duquel
tout écart de pratique doit être justifié, vis à vis du
patient comme vis à vis de la communauté. L ’écart
est licite s’il est réfléchi et argumenté.
Les sites de recommandations,
les publications, les documents spécialisés

La SFNEP : http://www.sfnep.org/
La SRLF : http://www.srlf.org/s/IMG/pdf/NutriExpSRLF.pdf (nutrition entérale)
Le CNANES : http://www.denutrition-formation.fr/
Le nutrimètre (Algoréa) : http://www.nutrimetre.org/
L’ESPEN : http://www.espen.org/education/guidelines.htm (nutrition entérale)
Les recommandations canadiennes (actualisées) :http://www.criticalcarenutrition.com/

Standards, options et recommandations de la FNCLCC :









nutrition en situation palliative ou terminale de l ’adulte porteur de cancer évolutif (septembre 2003)
la nutrition artificielle à domicile du patient cancéreux adulte (juin 2003)
bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle (juin 2002)
Publiés dans Nutrition clinique et métabolisme
Les publications de recommandations

Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically
.
ventilated, critically ill adult patients Heyland DK, Dhaliwal R, and the Canadian
critical care clinical practice guidelines Committee. JPEN, 2003;27:355-373


Recommandations des experts de la SRLF « nutrition entérale en réanimation »
-M. Thuong, S. Leteurtre, Réanimation 12 (2003):350-354
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients ASPEN board of directors and the clinical guidelines task force JPEN
2001;26: 1-137SA

Enteral nutrition in intensive care patients : a practical approach
P. Jolliet, C. Pichard, et all, Intensive Care Med 1998;24:848-859

Nutrition de l ’agressé. Conférence de consensus
Nutrition clinique et métabolisme 1998;12:229-237

Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the ACCP
Chest 1997;111:769-778

Espen guidelines on nutrition in acute pancreatits. Consensus statement
R Meier, C. Berlinguer, P. Layer, et al Clinical Nutrition (2002)21:173-183