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Recherche pour la Sécurité des
patients
Cours préparatoire
1ère Séance
La sécurité des patients, c’est quoi ?
Philippe Michel,
MD, PhD,
20 janvier 2011
Votre professeur
 Philippe Michel, MD, PhD,
 Directeur, centre régional qualité et sécurité des soins,
Bordeaux, France
 Expert auprès de l’OMS sur de nombreux projets
 Vice-président de la commission Sécurité des Patients
au Haut Conseil de la Santé Publiqu1e, Ministère de la
Santé
 Responsable des études nationale sur les
événements indésirables associés aux soins
2004/2009
1
Objectif
Décrire les concepts fondamentaux dans le domaine de la
sécurité des patients en tenant compte des spécificités socioculturelles et économiques.
Cours traduit et revu d’un enseignement similaire en anglais par Pr. David Bates
2
Types d’erreurs rencontrées
• Une infirmière administre à un patient une dose de
méthotrexate 4 fois supérieures à la dose prescrite ; le
patient décède.
• Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la
place du rein malade.
• Un patient reçoit une dose d’insuline 10 fois supérieures à la
dose prescrite; il tombe dans le coma, est réanimé, mais il
conserve des lésions cérébrales irréversibles.
3
Cas pratique
Une femme de 64 ans est admise à l’hôpital avec de la fièvre. Le
diagnostic présumé de pneumonie est traité à l’aide de la pénicilline.
Au deuxième jour, elle développe une éruption cutanée sévère,
probablement causée par l’infection. Tout le corps est touché. Le
service de l’hôpital est très occupé et le chef de service médecin en
particulier n’est pas disponible. Malgré l’évolution des symptômes, le
traitement à base de pénicilline n’est pas modifié; l’éruption cutanée
progresse. Au quatrième jour, la patiente est confuse; elle descend
de son lit dans la nuit, glisse et tombe sur le sol mouillé. Elle a une
fracture de la hanche et décède au septième jour.
Que s’est-il passé ?
4
Erreurs et facteurs contributifs
• Erreurs individuelles
• Le jeune médecin ignorait l’origine de l’éruption cutanée
• Le chef de service ne s’est pas rendu disponible
• L’infirmière n’a pas aidé la patiente à sortir du lit
• Défaillances systémiques
• Le manque de supervision des médecins juniors
• L’insuffisance de personnel infirmier pendant la nuit
• La saturation de la salle d'opération et le manque de disponibilité
des chirurgiens
5
Les risques obstétricaux
Mères et nouveaux-nés
Taux de mortalité maternelle :
Amérique du Nord
1 sur 3700
Asie (certains pays)
1 sur 65
Afrique (certains pays)
1 sur 16
47% des accouchements dans les pays en développement
sont effectués sans la présence de professionnels de santé
6
Les risques associés aux injections
• 16 milliards d’injections par an dans les pays
en développement
• 40% à l’aide des seringues et aiguilles
réutilisées et non stérilisées (70% dans certains
pays)
• L’élimination des déchets est non encadrée, et
peut mener à une revente des équipements
déjà utilisés au marché noir
L’étendue des événements indésirables causés
par les injections à risque est encore inconnue!
7
Sang contaminé, les médicaments
contrefaits
• 5-15% des infections à VIH dans les pays en
développement sont dues aux transfusions à risque
• Les risques de transmission du sang contaminé sont :
les hépatites B et C, la syphilis, le paludisme, la
maladie de Chagas et la fièvre du Nil occidental
• Les médicaments contrefaits représentent jusqu'à
30% des médicaments consommés dans les pays en
développement
L’étendue des dommages causés par les transfusions
à risque et les médicaments contrefaits demeure
inconnue à ce jour!
8
Manque de personnel de soins
qualifié
• Estimation du manque dans 57 pays :
2,4 millions de médecins, d’infirmières
et de sages-femmes
• La fatigue et la pression au travail
entraînent des risques élevés d’erreurs
9
Théorie - Définitions (I)
• Erreur
•L’exécution non conforme d’un acte prévu ou l’application d’un plan
incorrect ou inapproprié pour atteindre un objectif
•Se produit lorsque, pendant la planification ou l’exécution, on fait
quelque chose alors qu’il ne fallait pas le faire (erreur par commission)
ou lorsqu’on ne fait pas quelque chose alors qu’il fallait le faire (erreur
par omission).
• Incident
•Un événement ou une circonstance qui aurait pu entraîner, ou a
entraîné, une atteinte inutile pour un patient
10
Théorie - Définitions (II)
• Evénement indésirable
• Incident qui entraîne une atteinte inutile pour le patient.
• Une atteinte est l’altération d’une structure ou d’une fonction de
l’organisme et/ou l’effet délétère qui en résulte. Ce terme recouvre
les maladies, les traumatismes, les souffrances, les incapacités et la
mort ; l’atteinte peut donc être physique, sociale ou psychologique
• Presque-incident : erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte.
Michel P et al. Concepts et définitions en sécurité des patients : la Classification
internationale pour la sécurité des patients de l’Organisation mondiale de la santé.
Risques et Qualité 2010; 7 : 133-143
11
Théorie - Définitions (III)
• La sécurité des patients
• Absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux
soins de santé. C’est un sous-ensemble de la qualité des soins de santé.
• La gestion des risques associés aux soins
• Elle vise à réduire les risques d’événement indésirable à un niveau
acceptable
12
Théorie - Définitions (IVa)
• La culture de sécurité
• est un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et
organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui
cherche continuellement à réduire les dommages aux patients.
The European Society for Quality in Health Care,
www.esqh.net
13
Théorie - Définitions (IVb)
• La culture de sécurité, comment?
1) tous les professionnels (personnel de première ligne, les médecins et les
administrateurs) se sentent responsables de leur propre sécurité, de celle de leurs
collègues, des patients et visiteurs
(2) place la sécurité au-dessus des objectifs financiers et opérationnels
(3) encourage et récompense l’identification, la communication et la résolution des
problèmes de sécurité
(4) agit sur l’apprentissage organisationnel pour anticiper des incidents
(5) offre des ressources appropriées, la structure, et la responsabilité de maintenir des
systèmes de sécurité efficaces
14
Un problème récurrent qui fait du tort
aux patients
Patient
Soignant
Plaques: barrières de défense
Trous : vulnérabilités
Equipe
Tâches
Environnement
Organisation
Contexte
institutionnel
Connaissances insuffisantes,
manque de formation
Mauvaise communication
ou supervision
Protocoles de gestion de maladie
manquants ou non initiés
Equipements pauvres
Pas de leadership, pas de
cohésion dans l’équipe
J. Reason
15
Le modèle de Vincent pour l’analyse
des risques
7 grands groupes de facteurs
contributifs
• Contexte institutionnel
• Facteurs organisationnels et de
gestion
Facteurs d’équipe et leurs
composantes
• Environnement de travail
Communication verbale
• Facteurs liés aux tâches à réaliser
Communication écrite
• Facteurs liés à l’équipe
Supervision et faire appel à l’aide
• Facteurs individuels (le personnel)
Compétence
• Caractéristiques des patients
Vincent, BMJ, 1998
16
Histoire (partielle) du Mouvement
pour la sécurité des patients
• 1995 : Publication des résultats de la Harvard Medical
Practice Study
• 1998 : Rapport “To err is human”, Institut de Médecine, USA
• 2002 : 55ème résolution de l'Assemblée Mondiale de la Santé
• 2004 : Lancement de l’Alliance mondiale pour la sécurité des
patients
• 2005 : Lancement du premier défi mondial pour la sécurité
des patients
•2008: L'Alliance mondiale devient WHO Patient Safety
17
Exemples
•
L’hygiène des mains et les infections associées aux
soins
•
La chirurgie à risque et l’anesthésie
•
Les erreurs de médication
•
Les patients pour la sécurité des patients
18
L’hygiène des mains et les infections
associées aux soins
% patients avec des infections associées au
soins dans quelques pays en voie de
développement
% patients avec des infections associées aux
soins [pays développés]:
25-40%
3,5-15%
Coût annuel des infections hospitalières liées
aux soins
Etats Unis:
US$ 7-8.2
milliards
France & Royaume-Uni
€ 800 millions
Turquie:
US$ 48 millions
19
La chirurgie à risque et l’anesthésie
• Le nombre d’interventions
chirurgicales majeures effectuées
chaque année dans le monde
entier est estimé à 234 millions
• Ces interventions peuvent causer
des décès et des complications
• De multiples interventions
possibles, mais des vérifications
effectuées en amont se révèlent
efficaces
Impact de la Check-List opératoire*
Avant
Après
Taux de
mortalité
1.5%
0.8%
Taux de
complications
11%
7%
*Etude princeps 8 pays: N Engl J Med 2009;360:491-9
Autre étude: N Engl J Med 2010;363:1928-37
20
Les erreurs de médication
• Principal problème de santé publique à l’hôpital dans les
pays développés
• Environ 1 patient sur 10 est touché
•Environ un tiers d’erreurs sont évitables
• Une erreur de traitement par patient par jour
•La plupart des erreurs n’entraînent pas de lésions
21
Les Patients avant tout
22
Un concept original
Corollaire 1:
Il n’est pas logique de punir des personnes qui
commettent des erreurs
Corollaire 2 :
Vous pouvez réduire le nombre d’erreurs en améliorant
le système
23
Facteurs humains : Principes
1.
2.
3.
Eviter la dépendance à la mémoire
Simplifier
Standardiser
4.
Faire usage de contraintes et de standardisation quand
l’activité le permet
5.
6.
7.
8.
Utiliser avec discernement les protocoles et les check-lists
Améliorer l’accès à l’information
Réduire les transferts
Développer le retour d’information
24
Facteurs humains : exemples de
problèmes
• Recours à la mémoire
• Transferts injustifiés
• Processus non normalisés
• Heures de travail prolongées
• Surcharge de travail
• Informations incomplètes
• Informations variables dans le temps
25
26
27
Une infirmière administre à un patient une dose
de méthotrexate 4 fois supérieure
• Taux d’erreurs lorsque les infirmières calculent
les quantités et dosent les traitements des
flacons multidoses
• Taux d’erreurs lorsque les infirmières calculent
les doses et ajustent des traitements pour les
solutions injectables
11%
21%
28
Une infirmière administre à un patient une dose
de méthotrexate 4 fois supérieure
Les changements à apporter au système :
• Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins
infirmiers
• Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation
des doses de traitement
• Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien
• Tous les médicaments assemblés par le pharmacien
• Tous les médicaments délivrés par unité de dose d’utilisation
• Installer un système de contrôle par code-barres
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Un médecin manque de vigilance et prélève
le rein sain, à la place du rein malade
• Pourcentage des opérations effectuées sur le
mauvais site
0.01% ?
• Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000
• Pourcentage de chirurgiens de la main qui
admettent avoir opéré sur le mauvais site au
moins une fois
21%
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Un médecin manque de vigilance et prélève
le rein sain, à la place du rein malade
Les changements à apporter au système: Associer
l’équipe pendant l’examen de la check-list
• Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avant
l’anesthésie ou la sédation
• Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des
documents et dossiers médicaux faisant référence à la procédure
d’intervention prévue et au site d’intervention
• effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous les membres de l’équipe
avant de débuter toute procédure
• S’assurer que les procédures de vérification sont suivies
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Un patient reçoit une dose d’insuline 10
fois supérieure à la dose prescrite
Le médecin prescrit:
Insuline NPH à 10U le matin
32
Un patient reçoit une dose d’insuline 10
fois supérieure à la dose prescrite
Causes fréquentes d’erreurs de prescription :
• Utilisation de la lettre « u » pour « unité »
• Utilisation de « 0 » après le décimal (10,0)
• Oublis d’allergies aux médicaments
• Calculs de dose
Taux d’erreurs de prescription rédigée à la main
par le médecin :
8%
33
Un patient reçoit une dose d’insuline 10
fois supérieure à la dose prescrite
Les changements à apporter au système:
• Commande de médicaments informatisée
• Contrôle de la pharmacie
• Gestion par code-barres
• Participation du patient
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Discussion
• Quelqu’un a t-il déjà vécu dans son cadre de travail ?
•un événement indésirable associé à des problèmes de
communication entre professionnels ?
•un événement indésirable associé à des problèmes de supervision
de médecins juniors?
• un événement indésirable associé à des problèmes de matériel
indisponible ou inadapté ?
•un événement indésirable associé à d’autres facteurs contributifs ?
35
Références supplémentaires
• Executive Summary: In Institute of Medicine (US): To err
is human: building a safer health system. Washington,
National Academy Press 2000
• Reason J. Human error: models and management. BMJ
2000; 320:786-790
• Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:851-1857
36
Conclusions (I)
• La sécurité des patients semble être un problème dans
tous les pays
• Il est important de s’accorder sur les définitions afin que
les messages véhiculés soient les mêmes
• Les méthodes d’analyse structurées telles que celle de
Reason et de Vincent sont indispensables pour
comprendre les causes d’un accident
• Dans le domaine de la sécurité des patients, les problèmes
relatifs aux facteurs humains et organisationnels sont très
fréquents
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Conclusions (II)
• L’aviation a atteint des niveaux très élevés de sécurité
grâce à la normalisation
•De nombreux enseignements pour la médecine, mais pas tous
applicables
• Besoin de plus d’informations sur la fréquence des
évènements indésirables, et des erreurs survenant dans
chaque pays en fonction des paramètres spécifiques
• La recherche est nécessaire pour :
•Identifier et décrire les problèmes de sécurité
•Tester et développer des solutions
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