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Recherche pour la Sécurité des
patients
Cours préparatoire
1ère Séance
La sécurité des patients, c’est quoi ?
Philippe Michel,
MD, PhD,
20 janvier 2011

1
Votre professeur
Philippe Michel, MD, PhD,
Directeur, centre régional qualité et sécurité des soins,
Bordeaux, France
Expert auprès de l’OMS sur de nombreux projets
Vice-président de la commission Sécurité des Patients
au Haut Conseil de la Santé Publiqu1e, Ministère de la
Santé
Responsable des études nationale sur les
événements indésirables associés aux soins
2004/2009

2
Objectif
Décrire les concepts fondamentaux dans le domaine de la
sécurité des patients en tenant compte des spécificités socio-
culturelles et économiques.
Cours traduit et revu d’un enseignement similaire en anglais par Pr. David Bates

3
Types d’erreurs rencontrées
•Une infirmière administre à un patient une dose de
méthotrexate 4 fois supérieures à la dose prescrite ; le
patient décède.
•Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la
place du rein malade.
•Un patient reçoit une dose d’insuline 10 fois supérieures à la
dose prescrite; il tombe dans le coma, est réanimé, mais il
conserve des lésions cérébrales irréversibles.

4
Cas pratique
Une femme de 64 ans est admise à l’hôpital avec de la fièvre. Le
diagnostic présumé de pneumonie est traité à l’aide de la pénicilline.
Au deuxième jour, elle développe une éruption cutanée sévère,
probablement causée par l’infection. Tout le corps est touché. Le
service de l’hôpital est très occupé et le chef de service médecin en
particulier n’est pas disponible. Malgré l’évolution des symptômes, le
traitement à base de pénicilline n’est pas modifié; l’éruption cutanée
progresse. Au quatrième jour, la patiente est confuse; elle descend
de son lit dans la nuit, glisse et tombe sur le sol mouillé. Elle a une
fracture de la hanche et décède au septième jour.
Que s’est-il passé ?