Sur une idée originale du : SEMAINE SECURITE DES PATIENTS Testez vos connaissances seul ou en équipe ! MOTS CROISES A B C D E F G H I J K L M 1 2 3 3 1 4 5 5 6 4 7 7 8 9 6 10 2 11 12 13 A1 : Action d’informer de la survenue d’un événement indésirable M1 : A mettre en place pour diminuer la probabilité d’apparition d’un événement indésirable C1 : A rechercher après la survenue d’un événement indésirable E3 : Acte involontaire A9 (horizontal) : Elle porte l’engagement de la Direction de l’établissement pour le signalement des événements indésirables C12 : Rencontre organisée entre le médecin senior, le cadre de santé et le patient afin d’informer ce dernier de la survenue d’un événement indésirable grave A9 (vertical) : Méthode d’évaluation des pratiques professionnelles visant à analyser de manière collective un événement indésirable et à décider d’actions d’amélioration D7 : Evénement de moindre gravité annonciateur possible d’un événement plus grave E1 : Finalité du signalement des événements indésirables K6 : Un des aspects de la qualité des soins, principe fondamental des soins en santé Ne jamais s’en démunir pendant sa journée de travail : 1 2 3 4 5 6 7 QUIZZ (Cocher 1 ou plusieurs réponses) Dans un service de 30 lits, il est évalué qu'un EIG* apparaît : □ Tous les 5 jours Les Comités de Retour d'Expérience (CREX) et les Revues de Morbi-Mortalité (RMM) permettent : □ Tous les 10 jours □ Tous les 30 jours * Evénement Indésirable Grave □ D'apprendre de ses erreurs □ De comprendre pourquoi et comment Le nombre d'événements indésirables survenus lors d'une hospitalisation est estimé entre 275 000 et 395 000 par an en France. Mais quelle proportion de ces événements est estimée évitable? le système de sécurité a dysfonctionné □ De définir des actions d'amélioration □ 4 % à 13 % □ 27 % à 38 % □ 35 % à 46 % POINTS A RELIER Du danger au risque … Danger ○ ○ Existence de différents dosages pour un même médicament Situation dangereuse ○ ○ Erreur d’administration Risque ○ ○ Médicament GCS CAPPS Bretagne, version octobre 2016 Evénements indésirables : les 3 « causes » majeures par ordre d’importance Travail en équipe ○ ○ 15% Patient ○ ○ 23% Tâches à accomplir ○ ○ 27% Sur une idée originale du : SEMAINE SECURITE DES PATIENTS Réponses MOTS CROISES 1 A B C D E F G H I J K D E C L A R A T I O N L M B 2 A M 3 U E 4 S L R 5 E I I 6 S O 7 P R 8 A H A R R E U R R S E C U R S E C 9 C 10 R I R 11 E O I 12 X A R T A N N E O E U Ne jamais s’en démunir pendant sa journée de travail : R S O U R I R E E U N C E T E 13 QUIZZ (Cocher 1 ou plusieurs réponses) Dans un service de 30 lits, il est évalué qu'un EIG* apparaît : X Tous Les Comités de Retour d'Expérience (CREX) et les Revues de Morbi-Mortalité (RMM) permettent : les 5 jours □ Tous les 10 jours X D'apprendre de ses erreurs X De comprendre pourquoi et □ Tous les 30 jours * Evénement Indésirable Grave Résultats de l’enquête ENEIS 2009 X Le nombre d'événements indésirables survenus lors d'une hospitalisation est estimé entre 275 000 et 395 000 par an en France. Mais quelle proportion de ces événements est estimée évitable? comment le système de sécurité a 4 % à 13 % dysfonctionné 27 % à 38 % De définir des actions d'amélioration x 35 % à 46 % Source : HAS POINTS A RELIER Du danger au risque … Danger ○ ○ Existence de différents dosages pour un même médicament Situation dangereuse ○ ○ Erreur d’administration Risque ○ ○ Médicament GCS CAPPS Bretagne, version octobre 2016 Evénements indésirables : les 3 « causes » majeures par ordre d’importance Travail en équipe ○ ○ 15% Patient ○ ○ 23% Tâches à accomplir ○ ○ 27%