Jouons ensemble : Les évènements indésirables

GCS CAPPS Bretagne, version octobre 2016
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POINTS A RELIER
Du danger au risque …
Danger ○ ○ Existence de différents
dosages pour un même
médicament
Situation
dangereuse ○ ○ Erreur d’administration
Risque ○ ○ Médicament
Evénements indésirables : les 3 « causes » majeures par
ordre d’importance
Travail en équipe ○ ○ 15%
Patient ○ ○ 23%
Tâches à accomplir ○ ○ 27%
Dans un service de 30 lits, il
est évalué qu'un EIG*
apparaît :
□ Tous les 5 jours
□ Tous les 10 jours
□ Tous les 30 jours
* Evénement Indésirable Grave
Les Comités de Retour d'Expérience (CREX) et
les Revues de Morbi-Mortalité (RMM)
permettent :
□ D'apprendre de ses erreurs
□ De comprendre pourquoi et comment
le système de sécurité a dysfonctionné
□ De définir des actions d'amélioration
Le nombre d'événements
indésirables survenus lors d'une
hospitalisation est estimé entre 275
000 et 395 000 par an en France.
Mais quelle proportion de ces
événements est estimée évitable?
□ 4 % à 13 %
□ 27 % à 38 %
□ 35 % à 46 %
A1 : Action d’informer de la survenue d’un événement indésirable
M1 : A mettre en place pour diminuer la probabilité d’apparition d’un
événement indésirable
C1 : A rechercher après la survenue d’un événement indésirable
E3 : Acte involontaire
A9 (horizontal) : Elle porte l’engagement de la Direction de
l’établissement pour le signalement des événements indésirables
C12 : Rencontre organisée entre le médecin senior, le cadre de santé et
le patient afin d’informer ce dernier de la survenue d’un événement
indésirable grave
A9 (vertical) : Méthode d’évaluation des pratiques professionnelles
visant à analyser de manière collective un événement indésirable et à
décider d’actions d’amélioration
D7 : Evénement de moindre gravité annonciateur possible d’un
événement plus grave
E1 : Finalité du signalement des événements indésirables
K6 : Un des aspects de la qualité des soins, principe fondamental des
soins en santé
SEMAINE SECURITE DES PATIENTS
Testez vos connaissances seul ou en équipe !
Sur une idée originale du :
Ne jamais s’en démunir pendant sa journée de travail :
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GCS CAPPS Bretagne, version octobre 2016
SEMAINE SECURITE DES PATIENTS
Réponses
MOTS CROISES
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QUIZZ (Cocher 1 ou plusieurs réponses)
POINTS A RELIER
Du danger au risque …
Danger ○ ○ Existence de différents
dosages pour un même
médicament
Situation
dangereuse ○ ○ Erreur d’administration
Risque ○ ○ Médicament
Evénements indésirables : les 3 « causes » majeures par
ordre d’importance
Travail en équipe ○ ○ 15%
Patient ○ ○ 23%
Tâches à accomplir ○ ○ 27%
Dans un service de 30 lits, il
est évalué qu'un EIG*
apparaît :
X Tous les 5 jours
□ Tous les 10 jours
□ Tous les 30 jours
* Evénement Indésirable Grave
Résultats de l’enquête ENEIS 2009
Les Comités de Retour d'Expérience (CREX)
et les Revues de Morbi-Mortalité (RMM)
permettent :
X D'apprendre de ses erreurs
X De comprendre pourquoi et
comment le système de sécurité a
dysfonctionné
X De définir des actions d'amélioration
Le nombre d'événements
indésirables survenus lors d'une
hospitalisation est estimé entre 275
000 et 395 000 par an en France.
Mais quelle proportion de ces
événements est estimée évitable?
4 % à 13 %
27 % à 38 %
x 35 % à 46 %
Source : HAS
Ne jamais s’en démunir pendant sa journée de travail :
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Sur une idée originale du :