Feuille_declaration_pharmacovigilance_POD_V1

Il est demandé à tout professionnel de santé, ayant eu connaissance d'un effet indésirable grave ou inattendu, susceptible d'être dû à un produit
médicamenteux distribué au cours de la campagne de lutte contre la filariose lymphatique, de le déclarer aussitôt à la Direction de la Santé.
G O U V E R N E M E N T D E L A
P O L Y N E S I E F R A N Ç A I S E
MINISTERE
DE LA SANTE ET DE LA SOLIDARITE,
en charge de la protection sociale généralisée
DIRECTION DE LA SANTE
DEPARTEMENT DES PROGRAMMES DE
PREVENTION
FICHE DE PHARMACOVIGILANCE
POUR LA DECLARATION
DES EFFETS SECONDAIRES OBSERVES PENDANT LA
PRISE OBSERVEE DIRECTE (POD)
DEFINITION DES CAS
1ère situation : effet indésirable présumé de la DEC (diéthylcarbamazine) ou de l’albendazole
2ème situation : symptômes évocateurs de portage de filaires
Date du signalement : / /
Profession :
Nom, prénom du professionnel de santé :
Tél :
Etablissement de soins (nom, adresse) :
Courriel :
Patient :
Nom (3 premières lettres)
Prénom (1ère lettre)
Sexe : F M
Age
Poids
S’il s’agit d’un nouveau-né, les produits ont été pris :
par la mère durant sa grossesse (1, 2 ou 3ème tri.)
par le nouveau-né, lors de l’allaitement
Antécédents :
- Epilepsie ou antécédents de convulsions
- Allergie connue à l’un des produits
- Séjour prolongé en Afrique tropicale datant de moins de 10 ans
Nom du ou des produits
Posologie en comprimés
Date
Heure
1 - Notezine® ou DEC
2 - ALBENDAZOLE
Modalités de distribution (cocher)
Ambassadeur (domicile)
Médecin traitant
Pharmacie
Structure hospitalière
Stand
Autre (préciser) :
Effet
Date de survenue
Heure de survenue
Durée de l’effet
Gravité
Hospitalisation
Décès
Evolution
Guérison sans séquelle
Guérison avec séquelles
Sujet non encore rétabli
Inconnue
Décès avec suspicion d’imputabilité
Description de l’effet indésirable (Ecrire au verso si nécessaire) :
Fiche à adresser au Bureau des Programmes de Pathologies Infectieuses :
Fax : 488 212 – Tél : 488 215 – BP 611 – 98 713 Papeete
Email : [email protected]