Feuille_declaration_pharmacovigilance_POD_V1

G O U V E R N E M E N T D E L A
P O L Y N E S I E F R A N Ç A I S E
FICHE DE PHARMACOVIGILANCE
MINISTERE
DE LA SANTE ET DE LA SOLIDARITE,
en charge de la protection sociale généralisée
POUR LA DECLARATION
DES EFFETS SECONDAIRES OBSERVES PENDANT LA
DIRECTION DE LA SANTE
PRISE OBSERVEE DIRECTE (POD)
DEPARTEMENT DES PROGRAMMES DE
PREVENTION
DEFINITION DES CAS
1ère situation : effet indésirable présumé de la DEC (diéthylcarbamazine) ou de l’albendazole
2ème situation : symptômes évocateurs de portage de filaires
Date du signalement :
/
/
Profession :
Nom, prénom du professionnel de santé :
Tél :
Etablissement de soins (nom, adresse) :
Courriel :
Patient :
S’il s’agit d’un nouveau-né, les produits ont été pris :
Age
Nom (3 premières lettres)
par la mère durant sa grossesse (1, 2 ou 3ème tri.)
Prénom (1ère lettre)
Sexe :
F
par le nouveau-né, lors de l’allaitement
Poids
M
Antécédents :
-
Epilepsie ou antécédents de convulsions
-
Allergie connue à l’un des produits
-
Séjour prolongé en Afrique tropicale datant de moins de 10 ans
Nom du ou des produits
Posologie en comprimés
Date
Heure
1 - Notezine® ou DEC
2 - ALBENDAZOLE
Modalités de distribution (cocher)
Ambassadeur (domicile)
Médecin traitant
Pharmacie
Structure hospitalière
Stand
Autre (préciser) :
Effet
Date de survenue
Heure de survenue
Durée de l’effet
Gravité
Hospitalisation
Décès
Evolution
Guérison sans séquelle
Guérison avec séquelles
Sujet non encore rétabli
Inconnue
Décès avec suspicion d’imputabilité
Description de l’effet indésirable (Ecrire au verso si nécessaire) :
Fiche à adresser au Bureau des Programmes de Pathologies Infectieuses :
Fax : 488 212 – Tél : 488 215 – BP 611 – 98 713 Papeete
Email : [email protected]
Il est demandé à tout professionnel de santé, ayant eu connaissance d'un effet indésirable grave ou inattendu, susceptible d'être dû à un produit
médicamenteux distribué au cours de la campagne de lutte contre la filariose lymphatique, de le déclarer aussitôt à la Direction de la Santé.