toxico medicaments et traitement de substitution

Séminaire prise en charge des
toxicomanies
Atelier 1- Réponses aux questions.
15-03-07
séminaire prise en charge des
toxicomanies
Qu’est ce qu’un MSO ? Quels sont les
objectifs des MSO ?(1)
• MSO : Médicaments de Substitution des Opiacés.
• Les médicaments ayant une AMM pour la
dépendance aux opiacés sont :
– La méthadone, à prendre par voie orale.
– La buprénorphine haut dosage (BHD), à prendre par
voie sub-linguale.
• Ces molécules présentent une longue durée
d’action, avec une absence d’effet pic. Elles
suppriment ou préviennent les risques de manque
et sont dénuées d’effets renforçateurs.
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Qu’est ce qu’un MSO ? Quels sont les
objectifs des MSO ?(2)
•
Les MSO sont un des moyens de Traitement de Substitution aux Opiacés,
ils ont pour objectifs :
– D’aider à la réduction de la consommation de drogues illicites et favoriser
un moindre recours à la voie injectable.
– De permettre aux personnes dépendantes d’abandonner leurs
comportements addictifs en se dégageant du centrage de leur existence sur
les effets et la recherche du produit.
– De favoriser l’insertion des usagers dans un processus thérapeutique et
favoriser ainsi le suivi médical d’éventuelles pathologies associées à la
toxicomanie.
– De contribuer à l’insertion sociale des usagers.
– De permettre au patient d’élaborer une vie sans pharmacodépendance, y
compris à l’égard des MSO.
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Qu’est ce qu’un TSO ?
• TSO : Traitement de Substitution aux Opiacés. C’est une
pratique, le TSO ne se limite pas à la prescription d’un
MSO, il comporte des notions de prise en charge et
d’alliance thérapeutique avec le patient.
• Le traitement permet :
– L’accès aux soins des usagers.
– Le dépistage et la prise en charge des co-morbidités associées.
– La prise en charge d’une éventuelle pathologie psychiatrique
associée.
– L’aide à une réinsertion sociale.
– Un TSO peut être mis en place au sein d’un réseau, comportant
plusieurs intervenants dans le domaine du soin et le domaine
social.
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Quelles sont les co-morbidités à évoquer dans
la prise en charge d’un usager ?(1)
• Les co-morbidités psychiatriques :
– Les dépressions. Elles sont si fréquentes qu’il faut en
rechercher systématiquement les signes.
– Les troubles anxieux.
– Les comportements addictifs.
– Les usages de substances psycho actives.
– Les troubles psychotiques et en particulier la
schizophrénie qui peut apparaître au décours de la
substitution ou d’une baisse de la posologie.
– Les troubles de la personnalité.
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Quelles sont les co-morbidités à évoquer dans
la prise en charge d’un usager ?(2)
• Les infections bactériennes :
– Les infections cutanées.
– Les infections ORL.
– Les infections broncho-pulmonaires.
• Les infections virales :
–
–
–
–
Le VIH
Le VHB
Le VHC
Leur dépistage doit être systématique. L’infection par le VHC est la plus
fréquente, un bilan complet doit être effectué avant de proposer un
traitement spécifique si confirmation de l’hépatite active.
• D’autres pathologies de la précarité dont la malnutrition, les problèmes
dentaires, les parasitoses, les séquelles de violences….
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Quels sont les effets bénéfiques de
l’introduction d’un MSO ?(1)
• Du côté du patient :
– Réduction des manifestations aiguës du sevrage
et du besoin irrépressible de consommer, sans
effet comparable à la prise d’héroïne.
– Rupture du cycle manque -recherche d’argentprise de produit.
– Rupture de l’isolement familial, social,
professionnel.
– Prise en charge des co-morbidités.
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Quels sont les effets bénéfiques de
l’introduction d’un MSO ?(2)
• Du côté de la société :
– Augmentation du nombre de personnes prises en
charge.
– Réduction nette des décès par overdose dus aux
opiacés.
– Réduction de la consommation d’héroïne et de l’usage
de la voie intraveineuse.
– Réduction des mauvaises utilisations de codéine.
– Amélioration de l’insertion des personnes et réduction
des dommages sociaux.
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Quelles sont les mauvaises utilisations des
MSO ?(1)
• L’utilisation est dite mauvaise lorsqu’elle n’est pas
conforme avec les règles de bon usage définies par
l’AMM.
– L’utilisation de la buprénorphine par voie IV.
– L’utilisation par sniff de la BHD, pour retrouver l’effet
« flash » comme avec l’IV.
– Les complications locales ou générales dues à
l’injection par voie IV ou per nasale.
– Le risque de décès associé à la méthadone et/ou aux
poly consommations.
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Quelles sont les mauvaises utilisations des
MSO ?(2)
– Usage concomitant et abusif de benzodiazépines, qui sont
co-prescrites avec la buprénorphine dans 22% à 56% des
cas, majoration de la consommation d’alcool, utilisation
d’autres substances psycho actives non opiacées.
– Majoration des doses, prises fractionnées dans la journée,
chevauchements répétés avec surdose possible.
– Marché noir et trafic de BHD et Méthadone.
– La dévalorisation du traitement pour la personne traitée et
son entourage de fait de sa mauvaise utilisation.
– L’émergence d’une dépendance primaire aux MSO, surtout
avec la buprénorphine mais aussi avec la méthadone.
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Etablir un questionnaire pour une entrevue
avec un toxicomane.
Il est important d’explorer le champ :
• De la Toxicomanie : mode d’entrée, durée, produits et mode de
consommation, tentatives précédentes, demande de sevrage, problème
d’alcool et de produits associés, surdosage, argent dépensé…
• Du Médical : hospitalisation, maladie chronique, médicaments
prescrits, pathologies associées, connaissance des statuts sérologiques,
couverture sociale, suivi médical possible, observance ou non…
• Du contexte Socio personnel : situation sociale, situation
professionnelle, entourage familial, antécédents familiaux, relations
interpersonnelles, problème de logement, problème avec la justice,
accès aux soins, carte de séjour ….
• De l’approche Psychiatrique : présence ou non de trouble de la
personnalité, de passage à l’acte, de signe de dépression et/ou
d’anxiété, idées suicidaires, distorsions cognitives…
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Quelles sont les co-prescriptions médicales
possibles ?(1)
• Les principales prescriptions à éviter sont celles de molécules
qui procurent elles même une dépendance et en particulier les
benzodiazépines (BZD).
• L’adjonction de BZD (flunitrazépam = Rohypnol°) voire
d’alcool avec le Subutex°, engage le pronostic vital par risque
de dépression respiratoire.
• Avant chaque prescription il est nécessaire de poser une
indication, des règles de prescription et de délivrance, des
limites.
• Ces co-prescriptions sont souvent nécessaires car le patient
peut aller lui-même chercher une « alternative »
thérapeutique dans l’alcool, le cannabis, le marché noir du
médicament.
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Quelles sont les co-prescriptions médicales
possibles ?(2)
• Les benzodiazépines :
– C’est donc une prescription à éviter mais si besoin on
peut utiliser des BZD à demi vie longue comme le
diazépam (Valium°) et le clonazépam (Rivotril°) dont
l’usage est peu détourné, avec des règles de délivrance
strictes.
– Pour traiter l’anxiété des molécules non BZD peuvent
être utilisées : l’hydroxysine (Atarax°),la buspirone
(Buspar°), ainsi que des neuroleptiques sédatifs comme
la cyamémazine (Tercian°) ou l’alimémazine
(Théralène°) ou des antidépresseurs sédatifs.
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Quelles sont les co-prescriptions médicales
possibles ?(3)
• Les antidépresseurs :
– Les IMAO sont contre indiqués.
– Les tricycliques sont des molécules de deuxième intention car leurs
effets secondaires sont potentialisés par la substitution.
– Les ISRS sont à utiliser en première intention mais les interactions
avec les MSO ne sont pas rares.
– La miansérine (Athymil°) a une certaine utilité dans les insomnies.
• Les hypnotiques :
– La demande de Rohypnol° ne doit pas être honorée.
– La plainte de sommeil est fréquente et doit être globalement
évaluée.
– Un travail éducatif de base est nécessaire, éviter la prescription de
BZD, s’aider de neuroleptiques ou d’antidépresseurs sédatifs voire
de zopiclone (Imovane°).
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Quelles sont les co-prescriptions médicales
possibles ?(4)
• Les antalgiques :
– Comme toujours il faut évaluer la douleur et chercher à traiter la
cause.
– Les MSO n’ont pas de propriété antalgique à cause du phénomène
de tolérance et les patients sous substitution ressentent la douleur.
– Il faut tenir compte des interactions entre les MSO et les
antalgiques centraux pour éviter soit l’inefficacité du traitement
(bloqué par la substitution) soit l’apparition d’un syndrome de
manque (par déplacement du MSO).
– Ne pas utiliser : les codéïnés, le dextropropoxyphène la
buprénorphine, la nalbuphine, le tramadol etc.
– Si douleur nécessitant un palier 3 il est moins compliqué d’arrêter
le TSO et d’utiliser la morphine.
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Quelles sont les co-prescriptions médicales
possibles ?(5)
•
Autres interactions :
– Elles sont surtout documentées pour la méthadone, on peut raisonner par analogie
avec la buprénorphine mais elle semble plus rarement susceptible d’interactions.
– Diminution du taux sanguin avec :
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Les sels d’aluminium.
Le Laroxyl°.
Les antituberculeux, antiépileptiques, antiprotéases.
Les acidifiants.
– Augmentation du taux sanguin avec:
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Les antihistaminiques.
Les antidépresseurs ISRS.
Les macrolides, les antifungiques, les antiprotéases.
Les alcalinisants.
La méthadone augmente les effets circulants de l’AZT et de la zidovudine.
L’alcool par excès potentialise la méthadone mais de façon chronique elle augmente son
élimination si bien qu’après un sevrage de l’alcool un patient peut être surdosé.
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Qu’est ce qu’un sevrage ? comment ça se
passe ?(1)
• Elément d’un programme global s’inscrivant dans le long terme.
• Risque élevé de rechutes.
• Trois temps différenciés :
1. La prise de contact :
• Cerner la demande et construire la relation thérapeutique
• Prise en charge pluridisciplinaire.
2. Le constat clinique :
• Evaluation psychopathologique, évaluation des dépendances.
• Evaluation sociale, somatique.
• Evaluation de l’opportunité : au nom de qui ? dans quel but ? A quel produit ?
quand ?
3. Le contrat de soin : il doit s’agir d’un véritable contrat, issu de
négociations aboutissant à la rencontre des consentements du patient et
des thérapeutes.
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Qu’est ce qu’un sevrage ? comment ça se
passe ?(2)
•
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Les modalités et les conditions pratiques :
Le volontariat est un des éléments majeurs de la démarche de sevrage.
Le sevrage ambulatoire est possible quand les conditions de vie et
l’environnement du patient le permettent. Un suivi rapproché est
indispensable.
Le sevrage en milieu hospitalier est réalisé soit en service de médecine
non spécialisé soit en service psychiatrique soit en institution
spécialisée. Le contrat avec le patient comprend pour une durée
variable une limitation des sorties, des visites, des appels
téléphoniques. La durée de l’hospitalisation varie selon les patients et
le produit.
L’approche chimiothérapique est destinée à réduire la
symptomatologie du manque, elle varie en fonction des produits et doit
être adaptée au patient.
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Qu’est ce qu’un sevrage ? comment ça se
passe ?(3)
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Sevrage héroïne : plusieurs types de traitement peuvent être proposés :
– Les traitements spécifiques qui tentent de s’opposer à l’hyperfonctionnement
adrénergique, considéré comme responsable des symptômes (clonidine,
Catapressan°, guanfacine Estulic).
– Les traitements destinés à atténuer les manifestations du manque : antalgiques,
spasmolytiques, antinauséeux, antidiarrhéïques, sédatifs et hypnotiques.
– Un sevrage progressif des MSO en ambulatoire est possible.
– Le recours aux antagonistes opiacés (Naloxone°, Naltrexone°)n’est pas validé.
Sevrage des BZD : exclure le sevrage brutal, utiliser des molécules à demi vie longue et
diminuer les posologies progressivement.
Sevrage des poly toxicomanies : pas de données scientifiques et thérapeutiques bien
établies.
Sevrage de la cocaïne et des amphétamines : pas de traitement pharmacologique validé.
Sevrage et dépression : l’émergence d’une dépression doit être traitée.
Sevrage et grossesse : privilégier l’offre d’une thérapeutique de substitution par
méthadone en raison de l’absence d’effet tératogène.
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Qu’est ce qu’un sevrage ? comment ça se
passe ?(4)
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Les soins après le sevrage et le suivi :
Ils se définissent dans le long terme, en prenant en charge le sujet dans sa
globalité.
Les rechutes font partie de l’histoire du soin. Elles ont lieu dans un délai
inférieur à 6 mois, au-delà les résultats sont relativement stables.
Quelque soit la forme du sevrage un accompagnement doit toujours être
proposé avec :
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–
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Un suivi médical qui tient compte des pathologies associées.
Un accompagnement social.
Un suivi éducatif.
Un soutien psychologique, et tout particulièrement chez les patients
présentant un trouble de la personnalité.
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Bibliographie :
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ANAES : Stratégies thérapeutiques pour les personnes
dépendantes des opiacés : place des traitements de
substitution. Conférence de consensus des 23 et 24 juin
2004 - Lyon (École normale supérieure)
ANAES : Recommandations pour la pratique clinique :
réduire les mauvaises utilisations des médicaments de
substitution des opiacés. juin 2004.
Lionel GIBIER : Prises en charge des usagers de drogue.
Doin ; 1999.
Prescrire Rédaction « Buprénorphine en traitement de
substitution », Rev Prescrire ; 25 (264) :603-611.
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