Syndrome de basse T3 en réanimation
publicité
Syndrome de basse T3 en réanimation DESC Réanimation médicale NICE 2004 Pierre LE CAM Définition • Appartient au groupe des « maladies non thyroïdiennes » ou NTI ou « Sick Euthyroid Syndrome ». • Maladie non thyroïdienne associée à des changements complexes dans les tests fonctionnels thyroïdiens et la régulation thyroïdienne. • Le + connu: de T3 et par extension la de T3 libre • rT3 • (mais aussi parfois de T4 et de TSH) • réversible Données épidémiologiques • Chez 70 % des patients hospitalisés Chopra J Clin Endocrinol Metab 1997 • • • • Données pour la réanimation ? Taux de T3 40% des valeurs normales « basse T3 » chez 40-100% des NTI Sex ratio = 1, toutes races, tous les ages Rappels • Sécrétion d’hormones thyroïdiennes est contrôlée par la TSH elle-même contrôlée par la TRH. • Feedback • Sécrétion thyroxine par la glande thyroïde • Déiodination en T3 (foie +++ et reins) puis T3 libre seule métaboliquement active. Présentation clinique • Non spécifique, selon maladie sous-jacente • Examen physique non contributif • Examen de la thyroïde non contributif Quels examens réaliser ? • Biologie: - T3 totale - T4 totale - T4 libre - T3 libre - TSH - rT3 • Aucune imagerie • Pas de biopsie Pathogénie • du taux de T3 dès le début d’affections graves (entre la 2e et la 24e heure) Pathogénie • Encore mal comprise • déiodination (T4 T3) par activité de la déiodinase type I donc production de T3 • Alors que clairance de T3 inchangée • Inhibition de la sécrétion TSH et TRH • Inhibition du transport plasmatique des hormones thyroïdiennes • TBG (T4 Binding Globulin) Pathogénie • Encore mal comprise • déiodination (T4 T3) par activité de la déiodinase type I donc production de T3 • Alors que clairance de T3 inchangée • Inhibition de la sécrétion TSH et TRH • Inhibition du transport plasmatique des hormones thyroïdiennes • TBG (T4 Binding Globulin) Ross Intensive Care Med 2001 Bartalena Eur J Endocrinol 1998 Causes • Rôle des cytokines (IL6, IL1, TNF, NFB) Nagaya J Clin Invest 2000 Stouthand J Clin Endocrinol Metab 1994 Van der Poll J Clin Endocrinol Metab 1995 Bartalena Eur J Endocrinol 1998 • Intervention à différents niveaux • Médicaments (dopamine, corticoïdes…) • Rôle du Sélénium ? Berger Intensive Care Med 1996 Circonstances • • • • • • Froid/chaleur Malnutrition Chirurgie Infarctus du myocarde Atteintes rénales syndrome néphrotique Atteintes hépatiques (cirrhose, hépatite infectieuse, CBP…) • Infections (dont VIH) • Affections malignes • Maladies psychiatriques/ anorexie mentale Diagnostic différentiel • À différencier des atteintes thyroïdiennes vraies (hypothyroïdie mais TSH) • Panhypopituitarisme • Médicamenteux (corticoïdes, dopamine) • Contrôle des tests thyroïdiens à distance de l’épisode aigu Est-ce-que Syndrome de basse T3 = hypothyroïdie ? • Réponse pas claire • Probablement non si durée courte. Pour durée + longue ? Chopra J Clin Endocrinol Metab 1997 • Arguments pour une du métabolisme et activité cardiaque. • Mécanisme adaptatif ? • Mécanisme d’épargne ? Pronostic • Dépend de l’affection sous jacente • Probabilité de décès corrélée au taux de T4. Basse T3 (libre): facteur pronostic de décès dans cardiopathie. Iervasi Circulation 2003 • Normalisation des tests fonctionnels thyroïdiens après résolution de l’affection sous jacente. • Taux d’albumine ? Girvent Surgery 1998 Traitement • Il n’existe pas de traitement spécifique • Plusieurs essais de traitement avec des hormones thyroïdiennes (T4 puis T3) sans bénéfice clair. • En chirurgie cardiaque ? • Traitement non recommandé. • Anti-cytokines ? Ross Intensive Care Med 2001 Conclusion • • • • • • Grande fréquence Plusieurs formes de NTI Pathogénie mal connue Répercussion mal comprise Facteur pronostic Pas de traitement
