Visite de non contre indication à la pratique sportive

Visite de non contre
indication à la pratique
sportive
FMC Saverne
Dr ARNOLD
19/04/2012
Introduction – de la part des
patients…
• Il y a 2 ans, un greffé rénal de 37 ans, hypertendu sévère,fistule AV
tjs présente vient au cabinet : je souhaite m’inscrire dans un club
pour faire un peu de sport cool ; j’ai choisi le Badminton….
• Samedi dernier, en fin de consultation, vers 13h00, une jeune
femme de passage, inconnue du cabinet, venue consulter pour une
RP : vous me mettrez encore un certificat pour la course à
pieds en compétition….
• Un partenaire de tennis et badminton : me dis pas que tu dois
m’examiner, je gagne presque toutes les fois contre toi !
• Et presque tous les jours au téléphone : c’est pas pour une
consultation, c’est juste pour faire signer la licence… (ou la
version en groupe : vous pouvez passer ce soir au club signer
les licences ?)
Introduction – de la part des
médecins…
• Celui là je n’ai plus à l’examiner : je le
connais, il est surentraîné et joue super
bien !
• Je vous signe le certificat pour le
marathon, mais de toute façon, c’est vous
qui prenait vos responsabilités…
• Mais qu’est ce que vous avez à courir
autant ?
VNCI et non certificat d’aptitude
• Le rôle du médecin n’est pas de juger l’aptitude
d’un individu à une gestuelle sportive
particulière, mais de vérifier l’absence
d’éventuelles CI liées à la santé du sportif.
• Le médecin engage sa responsabilité lors de la
signature de ce certificat, au même titre que lors
de la rédaction d’autres certificats médicolégaux : ne signez pas de « chèque en blanc » !
• La VNCI existe « officiellement » depuis octobre
1964 en France.
Loi n°99-223 du 23/03/1999
• La première délivrance d’une licence sportive
est subordonnée à la production d’un certificat
médical attestant l’absence de CI à la pratique
des activités physiques et sportives, valable
pour toutes les disciplines à l’exception de celles
mentionnées par le médecin…La délivrance de
ce certificat est mentionnée dans le carnet de
santé prévu par l’article L163 du CSP…La
participation aux compétitions (pour les licenciés
et non licenciés) est subordonnée à la présence
de ce certificat…qui doit dater de moins de 1 an.
• Le CNCI est donc valable pour une durée
de 1 an maximum ; le médecin peut
cependant le limiter à une durée plus
courte.
• Sa rédaction est sous-tendue par un
interrogatoire et un examen clinique
rigoureux (voire des examens
complémentaires).
Mort subite du sportif
• Origine essentiellement cardiovasculaire
(90%) : coronaropathie, cardiomyopathie,
cérébrale
• Mort subite = origine naturelle, PC brutale,
mort moins d’une heure après le début
des symptômes
• Physiopathologie : 98% TDR (rarement
troubles de la conduction)
Mort subite du sportif
• Incidence réelle inconnue
• 1000 à 1500 morts subites par an selon les
estimations (origine CV, non traumatique),
durant la pratique sportive
• 1 décès par an pour 12000 sportifs
• Sujet sédentaire : 10 fois plus de risque par
rapport au sujet entraîné
• Compétition : 10 fois plus de risque qu’à
l’entraînement (sauf chez les professionnels)
• Âge : plutôt après 35 ans ; 33% des décès avant
35 ans = jeunes de moins de 16 ans
Mort subite du sportif – avant 35
ans
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Myocardiopathie hypertrophique : environ 50%
Cardiomyopathies dilatées
Impacts thoraciques (rares)
Myocardites (foyers arythmogènes : donc pas de sport si fièvre –
surtout CMV)
Valvulopathies
Arythmies ventriculaires primaires : dysplasie arythmogène du VD
ou WPW
QT long congénital
Anomalies structurelles hissiennes
Anomalies coronariennes congénitales
Cardiopathies congénitales (concernent un peu moins de 1% des
enfants)
Ruptures d’anévrysmes cérébraux
Anévrysme disséquant de l’aorte ascendante (Marfan)
Mort subite du sportif après 35 ans
• Maladie coronarienne athéromateuse
largement prédominante ! (85%)
Mort subite de l’enfant et
adolescent
• 55 à 80% des morts subites sur un terrain
de sport sont attribuées à une cause
cardiaque
• 23 à 79% des décès d’origine cardiaque
chez l’enfant se produisent lors d’une
activité sportive
Consultation pratique de VNCI
• Éliminer les CI définitives ou provisoires,
en fonction du sport considéré
• Donner des conseils pour l’activité
physique (par ex. hydratation, prise de
Ventoline avant l’effort chez
l’asthmatique,sport le plus adapté, etc…)
• Il est essentiel de tenir un dossier
médical complet des patients examinés
Consultation pratique de VNCI
• Préférer les visites au cabinet ou en centre
médico-sportif
• Pas de certificat signé « entre 2 portes »
• Nécessité de connaître le sport pratiqué (par ex
Krav Maga, Saint Gall)
• Se référer aux documents accompagnant la
demande du CNCI ou consulter les contre
indications sur les sites des fédérations
sportives (cf listing exhaustif des CI à la pratique
de la plongée sous marine)
Interrogatoire VNCI
• Pratique sportive (type de sport,nb d’heures), niveau, compétitions,
vie sociale, tabac, OH
• ATCD médicaux, chirurgicaux, prise d’ un traitement, vaccinations
• Recherche d’asthme d’effort : souvent méconnu : toux après
l’effort
• ATCD familiaux : mort subite avant 50 ans, pathologies familiales,
etc…
• Ecouter les plaintes : sommeil, asthénie, alimentation
• Possibilité de s’aider d’interrogatoires pré-imprimés à remplir par le
patient avant la consultation (déjà utilisé par les assurances ou
certaines fédérations !) ; intéressant pour le suivi de sportifs non
patients du cabinet.
Exemple de questionnaire (SFC)
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Questionnaire préalable à la visite médicale
à remplir et signer par le sportif
Document à conserver par le médecin examinateur.
Nom : ..................................................................... Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ............................................... Sport pratiqué : .........................................................
Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui laquelle :
Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants :
- Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l’âge de 50 ans Oui Non
- Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) Oui Non
Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants :
- Malaise ou perte de connaissance Oui Non
- Douleur thoracique Oui Non
- Palpitations (coeur irrégulier) Oui Non
- Fatigue ou essoufflement inhabituel Oui Non
Avez-vous
- Une maladie cardiaque Oui Non
- Une maladie des vaisseaux Oui Non
- Été opéré du coeur ou des vaisseaux Oui Non
- Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Oui Non
- Une hypertension artérielle Oui Non
- Un diabète Oui Non
- Un cholestérol élevé Oui Non
- Suivi un traitement régulier ces deux dernières années
(médicaments, compléments alimentaires ou autres) Oui Non
- Eu une infection sérieuse dans le mois précédent Oui Non
Avez-vous déjà eu :
- un électrocardiogramme Oui Non
- un échocardiogramme Oui Non
- une épreuve d’effort maximale Oui Non
Avez-vous déjà eu ?
- des troubles de la coagulation Oui Non
À quand remonte votre dernier bilan sanguin ? (le joindre si possible)
Fumez-vous ? Oui Non
Si oui, combien par jour ? Depuis combien de temps ?
Interrogatoire orienté
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Dyspnée anormale
Malaises, syncopes
Douleurs thoraciques
Palpitations, notamment à l’effort
ATCD de RAA, myocardite, bilans CV
réalisés plus tôt dans la vie
Examen physique
• Doit être complet
• Poids - taille
• CV : recherche d’un souffle cardiaque, d’une
arythmie, palpation des pouls fémoraux
(élimination coarctation aortique), TA
• PP
• Appareil locomoteur (rachis, ostéochondroses
chez les jeunes sportifs,…)
• ORL
• Acuité visuelle
• Abdomen (hernies,…)
Cas particulier : le souffle
cardiaque
• Souffle diastolique : se méfier de la
dilatation aortique
• Souffle systolique : fonctionnel ou
organique ??? : ausculter le patient en
décubitus latéral, en inspiration-expiration
et en respiration bloquée : si le souffle
disparaît, caractère anorganique.
Tests ?
• Ruffier Dickson : 30 flexions en 45
secondes
• Test du tabouret
Actuellement, plus utilisés ; intérêt limité
du fait du manque de sensibilité et de
spécificité ; les EE doivent être
réalisées par le cardiologue
Examens complémentaires
• ECG : examen le plus rentable : dépistage
myocardiopathie hypertrophiques, troubles du
rythme, pré excitations ventriculaires,maladie
arythmogène du VD, sd du QT long, ischémie
myocardique, etc….
• Particularités de l’ECG chez l’enfant : inversion
ou aspect diphasique des ondes T de V1 à V3
jusqu’à l’âge de 12-13 ans et même jusqu’en V4
vers 8 ans ; arythmie respiratoire marquée ; bloc
focal droit de type rSr’ ; indice de Sokolow
Examens complémentaires
• Une étude américaine en 2000 (Fuller) a
montré que l’ECG 12 deriv. avait le
meilleur rapport coût/efficacité dans le
dépistage du risque de mort subite chez
les sportifs des « high school», supérieur à
celui de l’examen cardiologique clinique
orienté avec recherche des ATCD
spécifiques et à celui de
l’échocardiographie bidimensionnelle
Examens complémentaires
• Echocardiographie-doppler : diagnostic des
myocardiopathies, cardiopathies valvulaires,
fonction cardiaque : pas systématique
• ECG d’effort : recommandé en cas d’anomalie à
l’examen clinique, à l’ECG et/ou score de risque
CV élevé, HTA marquée (sup 180/110),
tabagisme et dyslipémie +++ (LDL sup 2.4 g),
diabète ancien, atteinte d’un organe cible, IMC
sup 28, ATCD familial de MCV avant 50 ans ;
reprise d’une activité physique intense (après 40
ans chez l’homme et 50 ans chez la femme)
Recommandations de la SFC et
SFMS
• En 2009 : « chez tout demandeur de licence
pour la pratique d’un sport en compétition, il est
utile de pratiquer, en plus de l’interrogatoire et
de l’examen physique, un ECG de repos 12
dériv. à partir de 12 ans, lors de la délivrance de
la première licence, renouvelé ensuite tous les 3
ans, puis tous les 5 ans à partir de 20 ans
jusqu’à 35 ans ».(Société européenne de
cardiologie : ECG tous les 2 ans de 12 à 35 ans)
Recommandations SFC et SFMS
• Une étude, rétrospective et non randomisée, a
montré que la pratique systématique d’un ECG
de repos associée à l’interrogatoire et à
l’examen physique permettait de diminuer de
89% l’incidence des morts subites chez le jeune
sportif.
• ECG (associé à l’examen clinique) permet de
détecter 60% des pathologies CV à risque lors
de l’exercice intense contre 5% avec l’examen
clinique seul
Recommandations SFC et SFMS
• Et après 35 ans ? Pas de consensus sur
la périodicité de la réalisation de l’ECG
Recommandations SFC
• Contenu de l’examen physique
cardiovasculaire recommandé
• Recherche (position couchée et debout) d’un
souffle cardiaque
• Palpation des fémorales
• Recherche de signes cliniques de syndrome de
Marfan
• Mesure (position assise) de la pression artérielle
aux deux bras
• Mesure de la fréquence cardiaque de repos
Recommandations SFC
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Anomalies ECG nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non
contre indication à la pratique d’un sport en compétition
Hypertrophie auriculaire gauche : portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1mV et ≥ 0,04s.
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Hypertrophie auriculaire droite : onde P pointue en DII et DIII ou V1 ≥ 0,25mV.
Déviation de l’axe du QRS dans le plan frontal : droite ≥ +120° ou gauche de -30° à -90°.
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Voltage augmenté : Onde R ou S ≥ 2mV dans une dérivation standard, ou ≥ 3mV en V1, V2,V5 ou
V6
Onde Q anormale ≥ 0,04s ou ≥ 25% de l’amplitude de l’onde R suivante ou aspect QS ≥ 2
dérivations.
Bloc de branche droit ou gauche avec QRS ≥ 0,12s.
Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5mV d’amplitude et ratio R/S ≥ 1.
Sous-décalage ST ou onde T plate ou inversée ≥ 2 dérivations.
QT corrigé >0,44s chez l’homme, >0,46s chez la femme.
ESV ou arythmie ventriculaire plus sévère.
Tachycardie supraventriculaire, flutter auriculaire ou fibrillation auriculaire.
Préexcitation ventriculaire : PR court (<0,12s) avec ou sans onde delta.
BAV 1er degré (PR ≥0,21s, persistant si hyperventilation ou exercice modéré), 2ème degré ou
3ème degré.
Bradycardie sinusale ≤ 40 bpm au repos et avec augmentation < 100 bpm lors d’un exercice
modéré.
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Recommandations SFC
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Critères ECG de repos nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre indication à la pratique
d’un sport en compétition
Rythme non sinusal
Présence d’une extrasystole ventriculaire ou de plus d’une extrasystole supra-ventriculaire
Onde P en DI ou DII ≥ 0,12 s et portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1 mV et ≥ 0,04s
Intervalle PR > 0,22 s
Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à une onde P non suivi d’un complexe QRS
Onde P occasionnellement non suivie d’un complexe QRS
Dissociation atrio-ventriculaire
Intervalle PR < 0,12 s avec ou sans onde delta
Aspect RSR’ en V1-V2 avec durée QRS ≥ 0,12 s
Aspect RR’ en V5-V6 avec durée QRS ≥ 0,12 s
Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5 mV avec ratio R/S ≥ 1
Un des 3 critères d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique suivant :
- indice de Sokolow-Lyon > 5 mV
- onde R ou S dans au moins 2 dérivations standards > 2 mV
- indice de Sokolow-Lyon ≥ 3,5 mV avec onde R ou S dans 1 dérivation standard > 2 mV
Onde Q anormale dans au moins 2 dérivations :
- soit de durée ≥ 0,04 s
- soit de profondeur ≥ 25 % de l’amplitude de l’onde R suivante
Axe de QRS dans le plan frontal ≥ +120° ou ≤ - 30°
Sous-décalage du segment ST et/ou onde T, plate, diphasique ou négative ≥ 2 dérivations, à l’exception de DIII, V1 et aVR
Onde ε dans les dérivations précordiales droites
Aspect évocateur d’un syndrome de Brugada dans les dérivations précordiales droites
QTc par la formule de Bazett :
- > 0, 46 chez un homme
- > 0,47 chez une femme
-< 0,3
En résumé
• ECG normal ou pas ? Si anormal,
avis cardiologique !
Contre-indications CV formelles au
sport chez l’enfant
• Cardiopathies cyanogènes complexes
• Myocardiopathies dilatées hypokinétiques,
hypertrophiques ou restrictives
• Dysrythmies ventriculaires sévères
• HTAPS sup à 60 mmHg
• Maladie de Marfan
Contre-indications CV relatives au
sport chez l’enfant
• Sténoses aortiques
• Enfants opérés de coarctation isthmique
aortique
• Tétralogie de Fallot
• Transpositions des gros vaisseaux
• WPW
Contre indications générales au
sport
• Risque non négligeable de morbidité ou
de décès
• Aggravation sévère d’un état pathologique
préexistant
• Retard de guérison ou de convalescence
• Perturbation de la croissance
• Contrainte trop importante ou risque pour
la sécurité des autres
• Risques infectieux
Contre indications particulières
• Spécifiques à chaque sport ! Cf sports à
risques
Sports à risque
• Sports de combats (attention aux organes
pairs)
• Sports utilisant des armes à feu
• Sports mécaniques
• Sports aériens
• Sports sous marins
• Alpinisme de pointe
Refus de la délivrance du CNCI
• Si contre-indication médicale évidente définitive
• Solliciter des avis spécialisés
• Possibilité de limiter la durée de validité du
certificat
• Dopage : la loi du 23/03/1999 précise dans
l’article 7 que le médecin doit refuser la
délivrance du certificat à un sportif qui a des
signes évocateurs de dopage
Certificats particuliers
• Surclassement, double surclassement :
généralement remplis par des medecins
agréés ou titulaires de la capacité de
Médecine et Biologie du Sport
• Sport de haut niveau : plateau technique
référencé ; examen 2*/an, ECG annuel,
EE tous les 4 ans, ETT une fois dans la
carrière….
• Sections sportives scolaires
Le sport à l’école
• Obligatoire : le certificat ne spécifie que
les contre-indications à la pratique sportive
• NON aux contre indications de
complaisance
• Contre indications ciblées et non
générales ; durée raisonnable
Et le prix….?
Conclusion
• La rédaction d’un CNCI engage la responsabilité
du médecin : elle ne devrait être faite qu’après
un interrogatoire précis et un examen clinique
soigneux en tenant compte de l’âge des sportifs
et de leurs motivations
• ECG +++
• Ne pas hésiter à demander un avis spécialisé
(antenne spécialisée, cardiologue,
pneumologue, etc…)