Beale. Early enteral supplementation with key pharmaconutrients
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Julien PASCAL DESC 2 - DES AR 3 Clermont Ferrand Université d’Auvergne Introduction • Déficit en antioxydants durant la phase d’aggression Alonso de Vega CCM 00 • Glutamine Acide aminé semi-essentiel Oudemans Van Straaten ICM 01 Glutaminémie basse / plus mauvais pronostic – – – – Effet anti oxydant : préserve la synthèse de glutathion Dechelotte CCM 06 Action synergique avec les autres antiOxydantsHeyland - REDOXS Effet anti-inflammatoire: augmentation inVitro d’IL10 Coeffier Clin Nutr 03 Augmente la perméabilité intestinale De Sousa CCM 05 • Arginine : dérive de la glutamine Acide aminé semi essentiel – NO Synthase: VD, role immunitaire – Arginase synthase: réponse immunitaire, réparation tissulaire Heyland JAMA 01 – Délétère en sepsis sévère Bartolini ICM 2003 • Autres antioxydants: Vit C, E, B carotène Sélenium (diminution mortalité en sepsis et choc septique) • Butyrate : carburant de l’enterocyte Angstwurm CCM 07 Glutamine Arginine Explications: - Objectifs apports entéraux non atteints - En ReaMed-poly: apport non précoce / aggression Reco Canadienne: idem CriticalCareNutrition.com Galban CCM 2000 Bartolini ICM 2003 Apports de cette étude Immunonutrition entérale chez le malade septique en réanimation Quelles nouveautés dans ce protocole: • Nouvelles solutions entérales : Intestamin® et Reconvan ® Apport de glutamine par voie entérale Apport de tributyrine Apport de vitamines et TE anti-oxydants • Population (patients septiques) • Critère primaire (evolution Delta SOFA score) Heyland JPEN 07 Critère primaire • Evolution quotidienne du Delta SOFA Score 1 2 3 4 5 Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Vincent, Jean-Louis; MD, PhD; de Mendonca, Arnaldo; Cantraine, Francis; Moreno, Rui; Takala, Jukka; MD, PhD; Suter, Peter; MD, FCCM; Sprung, Charles; MD, JD; Colardyn, Francis; Blecher, Serge Critical Care Medicine. 26(11):1793-1800, November 1998. Critères secondaires • • • • • • Mortalité en réanimation Mortalité hospitalière Durée d’hospitalisation ICU et hospitalière Mortalité à 28jours Mortalité à 6mois Dosages sériques des pharmaconutriments apportés, du gluthation et des IL6 et 10 à J1 J3 J6 J11 Matériel et méthode Critères d’inclusion • Age > 18ans • Score Apache II > 10 • Episode aigu survenant 24h avant entrée en ICU (Xie, trauma, hypovolémie, sepsis) • Sejour en réanimation attendu > 3jours • Indication de nutrition entérale durant + de 5 jours • 2 critères de SIRS ET au moins • UNE dysfonction d’organe – P/F < 250 ou pneumopathie avec P/F < 200 – Ac Metab pH < 7,30 et hyperlactatémie > 2 – Débit urinaire < 0,5mL/kg/h pendant 2h après RV – Thrombopénie < 100 000 – Nécessité d’amines durant au moins 2heures Critères d’exclusion • • • • • • Choc cardiogénique Cirrhose Child C BPCO documentée Grossesse SIDA Immunosupression – – – – – Corticothérapie au long cours (>0,3mg/kg/j Eq MP) Radiothérapie externe en cours Chimiothérapie durant l’année précendente Lymphome Deficit immun documenté Etude • Prospective • Monocentrique • randomisée contrôlée, en double aveugle • en intention de traiter • Avec un calcul d’effectif nécessaire à 344 patients, contrôle statistique intermédiaire à 50 patients • Analyse statistique par ANOVA Protocole d’étude 5OOmL/j 21mL/h Glycémie: 80 – 110mg/L Objectif: Augmenter les apports jusqu’à apporter 25kcal/kg en 2 – 3 jours Résultats Population étudiée Populations identiques Etude arrêtée après le calcul intermédiaire à 50 inclusions car résultats significatifs pour le critère primaire Equilibre Glycémique Et Insulinothérapie = NS Apports • Groupe expérimental: – Intestamin: J1: 336mL, J2 à J10: 500mL – Reconvan: J2: 840mL, J3 à J10: 1320 – 1480mL • Groupe contrôle: – Supplément contrôle: 336mL, J2 à J10: 500mL – Fresubin: J2: 835mL, J3 à J10: 960 – 1320mL • Pas d’arrêt de nutrition entérale pour intolérance digestive (protocole non précisé) Pas d’effet spécifique de régression pour un organe spécifique Mais régression significative du Delta SOFA sur le groupe experimental NS Pas d’augmentation significative du taux sérique de gluthation, selenium Idem NS Mais… DISCUSSION Augmentation (NS) de – Durée de séjour (ICU et hospitalière) – Morbidités et mortalité • Population: surtout médicale (pas d’apport de l’arginine?) • Association combinée d’Intestamin ET de Réconvan… • Patient en « mild sepsis » … • « Melting pot » d’arginine, de divers antioxydants (vit C, E, B carotène, Se, Zn) de glutamine, de butyrate… Qui est responsable du bénéfice clinique? Aveugle? • Résidus gastriques: aspect similaire? Conflit d’intérêt (déclaré) Critère primaire? • Evolution du Delta SOFA Score – Score pronostic, non élaboré pour le suivi du malade, utilisé dans certaines études Heyland JPEN 07 • Nécessité d’évaluer ce protocole sur des critères durs (mortalité, morbidités, durée d’hospitalisation) Etude pilote… • Calculs de risque de première espèce pour 340 patients • Protocole de gestion des résidus gastriques non précisé Conclusion Résultats encourageants, notamment l’apport dissocié, MAIS • Critère primaire • Cohorte • Nécessité d‘évaluer ce protocole sur des critères durs (mortalité, morbidité, durée d’hospitalisation) • Analyse des coûts? Je ne modifie pas ma pratique quotidienne (cf ESPEN Guidelines) Etude REDOXS© antioxidants Factorial 2x2 design 1200 ICU patients Evidence of organ failure glutamine R R placebo antioxidants placebo R placebo Daren K. Heyland Merci de votre attention Photo empruntée à Daren K. Heyland
