Séminaire de Pneumologie

Séminaire de Pneumologie
Document de référence
Polycopié des enseignants de Pneumologie
www.cep-pneumo.org
Collège des enseignants de Pneumologie
• Enseignement-référentiel
• Pathologie (Examen Classant National)
Séminaire de Pneumologie
Asthme
Bronchite chronique obstructive
Pneumonie
Embolie pulmonaire
Cancer bronchique
Sarcoïdose
Tuberculose
Asthme: sources
Conférence d’expert SPLF 2007
GINA: Global Initiative for Asthma
Asthme: diagnostic
Dyspnée sifflante par crises, symptômes nocturnes
Autres manifestations atopiques
Asthme familial
Syndrome obstructif réversible
• VEMS/CVF < 0,7
• BD: +200ml ou +12%
Radiographie de thorax: diag différentiel
Hyperréactivité bronchique: VEMS – 15%
But : contrôle de l’asthme
Total
(tous les critères)
Partiel
> 1 critère
Non
contrôlé
> 3 critères
du contrôle
partiel
Sympt diurnes
< 2/semaine
> 2/semaine
Limitation activité
Aucune
Présente
Sympt nocturnes
Aucun
Présents
Beta 2
< 2/semaine
> 2/semaine
VEMS/DEP
Normal (> 80%)
< 80%
Exacerbations
Aucune
> 1/an
< 7 jours
Asthme: enquête allergo
Asthme: sévérité
Asthme: programme en 6 points
Asthme: Corticoides inhalés
Asthme: tt de fond (1-2)
Asthme: tt de fond (3)
Asthme: tt de fond (4)
Asthme: tt de fond
Asthme: tt anti IgE
Traitement anti-IgE : Omalizumab (Xolair®)
>12 ans
Asthme allergique (IgE élevées)
Asthme mal contrôlé sous traitement optimal
VEMS < 80% théorique
Meta-analyse, 6 études, baisse CSI ou exacerbations)
Asthme: tt de fond
Education prise des tt inhalés +++
Tt facteurs aggravants (tabac, ORL, reflux)
Thérapeutiques associées: beta bloquants, AINS
Facteurs environnementaux: tabac, poussière, humidité,
animaux
Activité professionnelle
Asthme aigu grave: rien de neuf
Béta2 aérosols
Corticoides IV (MP: 80-160 mg/j) ou PO (PAS DE CSI!!)
Bromure d’itrapropium
Théophylline: bof (EI ++)
Mucolytiques: NON
Antibiotiques: NON (sauf infection)
Kiné: NON
Asthme aigu grave: rien de neuf
Question souvent posée par des réanimateurs:
ventilation mécanique
Fréquence basse, grands volumes
Expiration prolongée
Normalisation PaCO2 pas prioritaire
Attention au baro-traumatisme
Bronchite chronique obstructive
Sources
GOLD:
global initiative for chronic obstructive lung disease
http://www.goldcopd.org
BPCO: sévérité
Stage I: Mild
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% predicted
Stage II: Moderate
FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% predicted
Stage III: Severe
FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% predicted
Stage IV: Very Severe
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% predicted or
FEV1 < 50% predicted plus
chronic respiratory failure
BPCO sévérité et pronostic
Exacerbations Hospitalisations Mortalité
/an
/an
(3 ans)
StII
0,7-0,9
0,11-0,20
11%
St III
1,1-1,3
0,25-0,30
15%
St IV
1,2-2,0
0,40-0,54
24%
BPCO. Facteurs pronostiques
Décès par BPCO
4e cause de décès
aux US
Augmentation des
décès
BPCO: facteurs de risque
Il n’y a pas que le tabac!
Pollution intérieure (chauffage bois..)
Pollution extérieure (probablement faible)
Exposition professionnelle
BPCO: syndrome obstructif
VEMS/CVF < 70%
Incomplètement réversible
BPCO: pathologies associées
Dépression
Infarctus du myocarde
Infections respiratoires
Diabète
Ostéoporose
Cancer bronchique
BPCO: traitement (I)
Mode de vie, tabac
Bronchodilatateurs
bèta-2 mimétiques (LDA > CDA)
Anticolinergiques
Corticostéroides inhalés
stade III et IV et
exacerbations fréquentes
PAS DE CORTICOIDES SYSTEMIQUES AU LONG COURS!
BPCO: traitement (II)
Vaccination antigrippale
Vaccination antipneumococcique (niveau B)
> 65 ans
< 65 ans et VEMS < 40%
BPCO: traitement (III)
Réhabilitation (grade A)
Oxygénothérapie
PaO2 < 55 mmHg
PaO2 55-60 mmHg et
désaturation nocturne
IVD ou HTAP
Polyglobulie
Prise en charge thérapeutique de la BPCO
: GOLD et SPLF 2010
Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)
I : légère
VEMS > 80 %
II : modérée
VEMS : 50/6080 %
III : sévère
VEMS : 3050/60 %
IV : très sévère
VEMS < 30 %
Éviction du (des) facteur(s) de risque ; vaccinations ; éducation
+ bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande
+ bronchodilatateur à longue durée d’action
+ réhabilitation
+ corticoïde inhalé
associé à un bêta-2-agoniste
de longue durée d’action
si exacerbations répétées
- ± OLD
si insuffisance
respiratoire
- Envisager les
traitements
chirurgicaux
Pneumonie: sources
Conférence de consensus SPILF 2006
Recommandations AFSSAPS 2005
Pneumonie ou bronchite ?
Pneumonie: indications de la RxP
Indications de la radio devant une IRB
Infections des voies aériennes
basses : toux ± fièvre
(1) En présence de
Douleur thoracique
Signes en foyer
FR > 24
FC > 100
Température > 38°C
(2) Facteurs de
risque de pneumonie
Age > 65 ans
Vie en institution
Alcoolisme
Comorbidité
Antécédent de
pneumonie
Infection virale récente
Hospitalisation au cours
de l’année écoulée
Troubles de déglutition
(3) Aucun des
éléments (1), ou
(2)
Pneumonie probable
Rx pour confirmer le
diagnostic
Pneumonie probable
Rx pour confirmer le
diagnostic
Bronchite
Radiographie
inutile
Pneumonie : bilan
En ville: rien
Hospitalisé sauf réa:
ECBC, Hémoc
Antigénurie non sauf épidémie
Hospitalisé Réa:
Sécrétions trachéales, hémocs
Antigénuries
PAS DE FIBRO POUR L’ADULTE SAIN
Score de Fine (PSI)
• Age < 50 ans
• Absence de comorbidité
• Absence de signe clinique
PAS DE BIOLOGIE
CLASSE 1
CRB 65
C : mental confusion
R : Respiratory rate > 30/min
B : BP syst < 90 mmHG or BP diast < 65 mmHg
65: age > 65
CRB = 0, prise en charge ambulatoire possible,
CRB > 1 évaluation à l’hôpital nécessaire
ECBC
Examen direct
réponse rapide
Limites :

Critères de validité +++
≥ 25 PNN/champ et < 10 cellules épithéliales
/champ

Souvent impossible chez les patients sévères

Impossible si malade ne tousse pas

Validité < 50%
Antibiothérapie
L’antibiothérapie d’une pneumonie doit être :
• Empirique
• Toujours efficace sur S pneumoniae
• Urgente : délai < 6 heures
• Réévaluée systématiquement à 48h
Antibiothérapie
Ni la symptomatologie ni l’aspect radiologique ne
permettent d’évoquer tel ou tel germe.
Le traitement antibiotique est donc empirique.
Sujet jeune sans signe de gravité
Amoxicilline ou macrolide
Pneumonie grave
Céphalosporine 3e génération: cefotaximeceftriaxone
et macrolide ou quinolone
Antibiothérapie
Pneumonie d ’inhalation: amoxicillineacide clavulanique
BPCO: amoxicilline-acide clavulanique (et
macrolide ou fluoroquinolone si grave)
Sujet âgé ou comorbidité: amoxicillineacide clavulanique (et macrolide ou
fluoroquinolone si grave)
Abcès: amoxicilline-acide clavulanique
Pneumonie tt
Réévaluation à la 48e heure
Radio de contrôle
Prévention: tabac, vaccin
Prise en charge IRCO ss jacente
Pneumonie vaccin
1 vaccination puis 2e à 5 ans
Splénectomie
Drépanocytose Hz
Syndrome néphrotique
IRC
Alcoolique + hépatopathie chronique
Insuffisance cardiaque
Infection invasive à Pneumocoque
Embolie pulmonaire
Sources:
Torbicki et al. Eur Heart Journal 2008; 29: 2276-315
Kearon et al. Chest 2008; 133: suppl 6: 454s-545s
Surdosage en AVK: HAS Avril 2008
Prévention en milieu médical + traitement MTEV:
AFSSAPS Nov 2009
Embolie pulmonaire
Diagnostic:
Probabilité clinique
Si proba forte: pas de D-dimères
Avant le scanner: Créatinine, allergie, proba clinique
Grossesse: Ddi et écho veineuse avant
Signes de TVP: OK écho veineuse 1er intention
Scanner multibarettes négatif: PAS D’EP!
Embolie pulmonaire
Diagnostic
Embolie pulmonaire
Évaluation de la gravité
Embolie pulmonaire
Traitement:
Héparine non fractionnée (TCA, héparinémie, plaq)
HBPM (Tinzaparine, enoxaparine) (CI: Insuf rénale)
Fondaparinux (CI: Insuf rénale)
Relais précoce AVK
Fibrinolyse: ssi choc
Filtre cave: ssi CI anticoagulants ou récidive ou
hémorragie grave ss AC
Embolie pulmonaire
Traitement (II):
Facteur de risque majeur transitoire: 3-6 mois
Idiopathique: 6 mois-un an
Récidive: à vie (à réévaluer)
FDR persistant: tant que le facteur de risque persiste
Embolie pulmonaire: bilan
Recherche de facteur de risque biologique
• PS,PC, AT, V, II, ACL
• < 60 ans et MTEV non provoquée
Recherche de cancer
• Interrogatoire, ex clinique complet
• EP idiopathique ou récidivante, TVP bilatérale
Date du sevrage
tabagique et risque
de cancer bronchique
Cancer bronchique: stade
Cancer bronchique: stade
Cancer bronchique: bilan
Fibroscopie bronchique (T, prélèvements)
TDM thoracique avec injection (T, N)
IRM ou TDM encéphalique
Echographie abdominale
TEP si possible (dans ce cas, pas d’écho abdo)
Scinti os ssi douleurs et TEP non disponible
PAS DE MARQUEURS
Cancer bronchique: bilan
Etat général OMS
Fonction rénale
Bilan cardio-vasculaire
EFR (chirurgie, radiothérapie)
Cancer bronchique: traitement
Cancer bronchique: traitement
Stade I-II
(localisé T1-T2 N0-N1)
Chirurgie
(CT adjuvante
pour stII)
Stade III
(Localement avancé
N2-N3 ou T4)
Chimio +
radiothérapie
Stade IV
Chimiothérapie
SOINS DE SUPPORT
Cancer bronchique localisé: traitement
Cancer bronchique: mutation EGFR
• Adénocarcinome
• Petits ou non fumeurs, femmes, asiatiques
• Facteur prédictif réponse aux inhibiteurs de
thyrosine kinase (gefitinib, erlotinib)
• A rechercher en routine sur biopsies
Infection tuberculeuse latente
IDR négative: < 5 mm
IDR positive: > 5 mm
ITL:
-IDR > 10 mm en l’absence de vaccination
-IDR augmentée de plus de 10 mm
Infection tuberculeuse latente
Test in vitro de production d’interferon gamma (TSpot.TB ou quantiFERON)
Meilleure spécificité
Indications:
• Enquête autour d’un cas
• Avant mise en route d’un tt par anti TNF alpha
• Professionnels de santé: embauche, service à
risque
• Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires
BCG, nouvelles recommandations
enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces
pays ;
enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces
pays ;
enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou
ascendants directs) ;
enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;
enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque
d’exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des
conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou
socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les
bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des
adultes originaires d’un pays de forte endémie.
Sarcoïdose:
Granulomes tuberculoïdes sans
nécrose caséeuse
ELIMINER autres granulomatoses
o Tuberculose
o Mycoses
o Berylliose chronique
o Tt par IFN, BCG intravésical
o Associée au DICV
Sarcoïdose: biopsies
Sensibilité des BB : 60%
Sensibilité de BTB multiples : 90% si 4 biopsies
Biopsies GG médiastinales sous écho endobronchique : 82%
Indication médiastino ou vidéochir : rare
BGSA
Nodules conjonctivaux (60% de sensibilité qd ils existent)
ADN extrathoraciques
Sarcoïdes cutanés
Sarcoïdose: faisceau d’arguments
Clinique et Rx / TDM compatibles
Micronodules de siège périlymphatique
zones pulmonaires postérieures et supérieures
Alvéolite Ly avec CD4/CD6 > 3.5
ECA = 2N ; hypercalciurie > hypercalcémie
Sarcoïdose:
Sarcoïdose: