Clinique des addictions

APPROCHES
Module FMH addiction
Dresse Rita Manghi
CLINIQUES
DES ADDICTIONS
Etre les premiers pour
vous
http://addictologie.hug-ge.ch/
Revue française de la psychanalyse, tome LXVIII, 2004
Joyce Mc Dougall, Addiction et dépendance
A méditer…
La dépendance est un élément intrinsèque de la condition
humaine…Elle est notre destinée, de même que la lutte
incessante et inhumaine que nous menons contre elle pour
essayer d’y échapper.
Les victimes de l’addiction sont toutes engagées dans une
lutte contre les dépendances universelles propres à l’être
humain, y compris l’illusion de redécouvrir le paradis perdu de
l’enfance, la liberté, l’absence de toute responsabilité et de la
notion du temps…
 Plusieurs
approches
conceptuelles
pour la même
problématique
Etre les premiers pour
vous
L’addiction
c’est:
 L’addiction est:
une maladie primaire
 L’addiction est:
une maladie secondaire
 L’addiction est:
une maladie du lien
 L’addiction est:
une maladie bio-psycho-sociale
 L’addiction est:
un trouble des émotions
 L’addiction est:
un trouble du comportement
 L’addiction est:
une maladie chronique selon l’OMS
Evolution
conceptuelle
dans le service
d’addictologie
du DSMP
De la substance à l’addiction 19272008
Collaboration avec alcoologie
du Département de Médecine Communautaire
1990
Petit-Beaulieu
psychiatrie
1977
alcoologie
Centre Revillod
(Acacias)
Hôpital de
Jour
1978 - 1993
1986
Drop-in (Nant)
Hôpital
Crêts
1993
1995
1996
PEPS
Hôpital
Seran
toxicodépendance
Rue Verte
psychiatrie
Réunification substitution
Ouverture HDJ Crêts
Réunification hospitalier
Navigation
Mai 2008 - Service d’addictologie
1993
1927
Environ 2000
Service d’abus de substance
Dpt de psychiatrie
1995
Division d’abus de substance
Dpt de psychiatrie
social
Le SA: la structure en 2012
Ambulatoires
CAAP Grand-Pré
CAAP Arve
NANT programme spécialisé)
Addiction générale
PEPS (programme spécialisé)
Consultation Arve
Suivi intensif
CAAP Grand-Pré
CAAP Arve
Unités
hospitalières
Les Chênes à Belle-Idée (Zéphyr et Sirocco)
Lits, liaison a BI, activités de transition, évaluation et orientation
Mobilité
Dispositif mobile: dans tout le service
intra-service, Inter service, liaison communautaire, assertivité
< 2005
le service d’abus de substances
 Le problème est la consommation et ses conséquences
Approche orientée substance
abstinence
réduction des
risques
En parallèle depuis 1994
Émergence de l’esprit
motivationnel:
« le patient a sa sagesse, ses
ressources et sa capacité à
faire des choix ».
Toujours en parallèle…
nouvelles addictions
cyberaddicton
natels
travail, sexe…
nouvelles populations
adolescents
cols blancs
poly consommations
…Bref, en sort de l’alcool et héroïne
De la substance à l’addiction:
> 2005, le service d’addictologie
 Un nouveau paradigme:
L’addiction vue comme un trouble du
comportement avec perte de contrôle
Le problème peut être défini
comme une perte de liberté
De ce paradigme découle la
finalité du traitement
La mise en mouvement pour
faire un CHOIX
↓
et donc la question du
changement et de son
évaluation
La question centrale du
changement
 Qui change
 Qu’est ce qui change?
 Comment on change?
 Pourquoi on change?
La question centrale du
changement
 Qui change
 Qu’est ce qui change?
 Comment on change?
 Pourquoi on change?
La question centrale du
changement
 Qui change
 Qu’est ce qui change?
 Comment on change?
 Pourquoi on change?
Comment on change?
Expériences réussies
Relation thérapeute-patient
• Appropriation
• Motivation, engagement
• « Résistance »
« Ce qui nous incite à revenir en arrière
est aussi humain et nécessaire que ce
qui nous pousse à aller de l’avant »
PP Pasolini
La question centrale du
changement
 Qui change
 Qu’est ce qui change?
 Comment on change?
 Pourquoi on change?
Pourquoi on change?
… « Que je mène ma vie et que ce
ne soit pas elle qui me mène »
Sénèque (-4 à 61)
 les soins proposés
1er message:
sont un moyen et
jamais un but
le projet de soin
s’inscrit dans un
projet de vie
Etre les premiers pour
vous
Evaluation personnalisée
 Comment CE patient autoévalue t’il son comportement,
l’impact qu’il a sur sa vie, ses
relations, ses aspirations?
 Comment se raconte- t’il son
histoire?
Un témoignage…
Problématique complexe
Traiter une addiction c’est tenir compte de
La dépendance
Les comportements
Les comorbidités
Les aspects sociaux
Les proches
Problématique complexe
Traiter une addiction c’est tenir compte de
La dépendance

La substance

Le sevrage
L’alcool
 90% des sevrages d’alcool peuvent se faire en milieu
ambulatoire.
Rappel !
Stopper les benzodiazépines
en 3-7 jours
Persistance de la symptomatologie anxieuse ?

Chercher la comorbidité psychiatrique
Les opiacés
 Lors du sevrage,
attention à la comorbidité
 Puissante action stabilisatrice
 Opiacés :
 Anxiolytiques
 Antidépresseurs
 Antipsychotiques
 Difficulté d’apprécier les problèmes psychiatriques
sous-jacents chez des patients sous opiacés
 Risque d’apparition des troubles psychiques lors du
sevrage
2ème message: un sevrage n’est
jamais banal
 Le sevrage thérapeutique se prépare en élaborant
l’après-sevrage
 Le sevrage
2ème message:
thérapeutique se
prépare en élaborant
Un sevrage n’est
jamais banal
Etre les premiers pour
vous
l’après-sevrage
Problématique complexe
Traiter une addiction c’est tenir compte de:
Les comportements
 Motivation au changement
 Prévention de rechute
 Réduction de risques et des méfaits
 …qui demande
3ème message:
Changer est un
exercice difficile…
Etre les premiers pour
vous
réflexion
Quand est ce qu’on change?
Merci à Ludovic Lacroix, infirmier au CAAP Arve, pour le dessin
Bien, Miller et Toningan (1993)
Miller (2000)
Comment on change?
 Changement naturel
 Changement accéléré par intervention brève
 Le changement n’est pas proportionnel à la quantité
d’intervention
Les ingrédients du changement
 effet confiance/espoir (efficacité personnelle)
 des patients
 du thérapeute
Rogers (1959)
 Les effets liés à l’intervenant
 empathique
 chaleureux
 authentique
 La demande d’aide
L’ambivalence fait partie du
changement et est normale
Rester conscient
de l’aspect double face
du changement
Patient résistant: où est le problème?
résistance du patient
Style
motivationnel
Style
confrontationnel
Confrontation vs écoute réfléchie
P:
C’est vrai que j’abuse de temps en temps mais
pas avoir un problème de consommation…
T:
Bien sûr que vous en avez un! Vous avez été aux urgences 3
WE de suite pour un coma éthylique!
P:
C’est vrai que j’abuse de temps en temps mais je ne pense
pas avoir un problème de consommation…
T:
D’un côté vous semblez avoir quelques préoccupations et de
l’autre vous ne voulez pas être étiqueté comme "ayant un
problème »
je ne pense
Écouter, demander et informer dans
le style directif (QF)
 T: Le résultat de votre test montre que votre taux de glycémie dans
votre sang est trop élevé. Ceci signifie que vous devez vraiment faire
attention à votre régime (information). Avez-vous songé à l’adapter?
(question suivi d’écoute)
 P: Oui, mais ce n’est pas si facile. J’ai essayé mais vous savez
comment c’est. Je veux dire ce n’est pas si facile avec mon job.
Conduire, être toujours pressé. Vous avez juste le temps d’avaler
quelque chose à midi et de continuer sur la lancée
 T: Vous ne pourriez pas prendre votre déjeuner avec vous?
(information sous forme de question)
 P: Oui, je pourrais, mais je suis si occupé le matin…
 T: Mon conseil en ce qui vous concerne est de traiter votre
alimentation comme une priorité! (information)
Écouter, demander et informer dans
le style de type guidance (QO)
 T: Le résultat de votre glycémie montre qu’elle est trop élevée et je
me demande ce que vous en pensez (question suivi d’écoute)
 P: je ne sais pas trop mais ça ne m’étonne pas. Ma vie est déjà
assez compliquée comme cela sans se préoccuper encore de tout
ça.
 T: Il est vrai que vous ne pouvez pas arrêter de vivre à cause de
votre diabète (écoute active)
 P: C’est vrai, mais je sais que je dois être prudent…
 T: De quelle façon? (écoute)
 P: J’ai besoin d’être plus attentif à mon régime et de faire de
l’exercice. Je le sais mais ce n’est pas si facile
Écouter, demander et informer dans
le style de type guidance (QO) suite
 T: Qu’est ce qui serait possible pour vous juste maintenant?
(question suivie d’écoute)?
 P: Ca devrait être de l’exercice mais s’il vous plait, n’attendez pas
des exploits de ma part.
 T: Un changement dans votre régime ou des exercices serait d’une
grande aide (information). Comment allez-vous réussir pour faire plus
d’exercice? (demande)
Entretien Motivationnel (EM)
 W.R. Miller (USA) et S. Rollnick (GB) au début des
années 1980
 STOP au style confrontationnel dans le traitement des
addictions (mauvais patient)
 Le style du thérapeute devient un facteur déterminant du
succès du traitement
…
 Le thérapeute EM crée une atmosphère dans laquelle
 c’est le client plutôt que le thérapeute qui devient l’avocat
principal du changement
 en même temps qu’il devient l’agent de changement
principal
 La motivation au
4ème message:
changement est le
produit de la relation
Le style relationnel
du thérapeute est
fondamental
Etre les premiers pour
vous
thérapeute-patient
Prévention de la rechute
 Un terme générique qui renvoie, dans le champ des
addictions, à un vaste ensemble de stratégies ayant
pour but de prévenir les dérapages et les rechutes
Objectifs généraux de la PR
 Aider les personnes à maintenir leurs décisions
 Les sensibiliser aux situations et aux divers processus
qui pourraient les amener à rechuter
 Développer des comportements alternatifs à l’addiction
 Apprendre à gérer un dérapage
 Tirer un enseignement des dérapages et des rechutes
Pratiquement: apprentissage de
nouvelles compétences
Gérer son stress
Compétences interpersonnelles
Résolution de problème
Faire face au craving
Gestion des émotions
…
Réduction des risques et des
méfaits
Marlatt,1998
« attitude pragmatique empreinte de compassion »
 patient est accepté là où il se trouve avec
la substance
 substances légales et illégales.
 reconnaît les problèmes
 réaliste
 ne rejette pas l’idée de l’abstinence
Réduction des risques et des
méfaits
Affiche proposée à Vancouver
pour une politique de réduction
des méfaits chez les sans-abris
Principes
 Acceptation de la définition du patient
 Continuum de méfaits  toute stabilisation, diminution est un
résultat valable.
 S’adresser aux méfaits: le but est la diminution
 Le patient construit son programme avec notre guidance
Problématique complexe
 Traiter une addiction c’est tenir compte de:
Les
comorbidités
Robert Drake, Mary Brunette, Kim Mueser, Lindy Fox, Doug Noordsy
APA, 2004
Prévalence de dépendance ou d’abus
de substance selon le diagnostic
psychiatrique
60
50
40
30
20
10
0
Pop gén
Schiz
Troubles
bipolaires
dépression
majeure
TOC
trouble
panique
Mc Lellan et al, 1983; Velasquez et al, 1999, M. Driessen, 2001
Gravité de la comorbidité
Gravité du pronostic addiction
(Mendelson et al. 1986).
Les rechutes pourraient découler de
lacunes quant au diagnostic et au
traitement des pathologies associées à
la consommation de substances
Problématique complexe
Traiter une addiction c’est tenir compte de
Les aspects sociaux
Problématique complexe
Traiter une addiction c’est tenir compte de
Les proches
Traitement: différents aspects
 Mais surtout
 rencontrer
 explorer (ressources et valeurs)
 faire préciser
 avoir confiance (dans les ressources du patient)
Merci de votre attention
Service d’addictologie
Centre collaborateur OMS
pour l’enseignement et la recherche sur
les addictions