Le cours de pharmaco sur les anti-asthmatiques de Mme
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Antiasthmatiques Hélène Mullot Pharmacien Hôpital Val de Grâce 2007 1 Plan introduction et rappels bronchodilatateurs théophylline et dérivés 2 mimétiques anticholinergiques corticoïdes antiinflammatoires médicaments divers stratégie thérapeutique synthèse 2 Quelques chiffres en France près de 2000 décès par an* au moins 100 000 hospitalisations par an** environ 200 000 admissions aux urgences** présence de critères de gravité dans 3 cas /4 pronostic vital en jeu à court terme dans 1 cas / 4 *rapport ANAES 2001 **Lettre du pneumologue 2002, 5 : 127-128 3 Observance 1 patient / 2 est non observant non observance aggravation asthme facteurs liés à une mauvaise observance : patient soignant maladie traitement 4 Définition asthme maladie respiratoire au cours de laquelle, on observe : une bronchostriction une hypersécrétion de mucus bronchique une inflammation 5 Muscles lisses des bronches innervation parasympathique terminaison nerveuse acétylcholine récepteur acétylcholine fibre musculaire bronchostriction 8 Muscles lisses des bronches innervation parasympathique terminaison nerveuse acétylcholine anticholinergique récepteur acétylcholine fibre musculaire bronchostriction 9 Muscles lisses des bronches innervation sympathique terminaison nerveuse 2 mimétiques Récepteur 2 fibre musculaire bronchodilatation 10 Pathologie Crises d’asthme caractérisées par : rétrécissement des voies aériennes supérieures bronchodilatateurs oedème inflammation de la muqueuse bronchique corticoïdes sécrétion de mucus visqueux 11 Médicaments utilisés bronchodilatateurs corticoïdes antiinflammatoires médicaments divers 12 bronchodilatateurs 2 mimétiques anticholinergiques théophylline et dérivés 13 2 mimétiques…exemples salbutamol en aérosol, inj., poudre, solution pour nébukiseur VENTOLINE® ASMASAL® SALBUMOL® VENTODISKS® BUVENTOL® VENTEXXAIR ® terbutaline aérosol, inj., poudre, cp, solution pour nébuliseur BRICANYL® formotérol poudre, aérosol FORADIL® FORMOAIR ® salmétérol poudre, aérosol SEREVENT® bambutérol cp OXEOL® 14 * B/R = rapport bénéfices risques 2 mimétiques traitement crise et fond 2 types courte durée d’action 2 à 8 h longue durée d’action > ou = 12 h voie inhalée à privilégier : meilleur B/R* effets indésirables rares tachycardie tremblements des extrémités 15 2 mimétiques contre-indications intolérance au produit infarctus du myocarde, angor instable… précautions d’emploi aérosol : respect nbre max d’inhalations /j en cas de bronchorrhée ou infection : traitement anti-infectieux préalable 16 2 mimétiques utilisation des formes inhalées primordiale éducation des patients + + + problème coordination chambre pour enfant, bébé ou nébuliseur poudre sèche + + + 17 Site d’action Bonne efficacité = taille du médicament + administration du médicament 18 2 mimétiques utilisation d’une forme inhalée (aérosol) 19 2 mimétiques utilisation d’une forme inhalée (aérosol) 1. enlever le capuchon 2. agiter l’appareil 3. souffler à fond pour vider les poumons 4. introduire l’embout dans la bouche et le maintenir entre les lèvres 5. appuyer sur la cartouche tout en inspirant lentement et profondément pendant 5 s 6. retenir sa respiration pendant 5 à 10 s EDUCATION !!! 20 2 mimétiques utilisation d’une forme inhalée bonne coordination nécessaire efficacité directement liée à la bonne utilisation enfant < 5 ans forme poudre sèche problème de coordination chambre d’inhalation nébulisation 21 2 mimétiques utilisation d’une poudre sèche 22 2 mimétiques utilisation d’une poudre sèche préparer la dose expirer à fond introduire l’embout dans la bouche et le maintenir entre les lèvres inspirer rapidement et profondément par la bouche retenir sa respiration quelques secondes respirer normalement 23 2 mimétiques utilisation d ’un nébuliseur (inhalation) 24 2 mimétiques utilisation d ’un nébuliseur (inhalation) nébulisation = transformation médicament en nuage de fines gouttelettes aucune participation active du patient : inhalation du médicament à chaque inspiration durée 10 à 15 minutes 25 2 mimétiques utilisation d ’un nébuliseur (inhalation) source d’énergie pneumatique ou ultrasonique tuyau de connexion nébuliseur masque facial ou embout buccal HYGIENE + + + 26 2 mimétiques utilisation d’une chambre 27 2 mimétiques utilisation d’une chambre positionner le médicament libérer une dose placer sur le visage ou dans la bouche la chambre expirer et inspirer dans la chambre HYGIENE + + + 28 bronchodilatateurs 2 mimétiques anticholinergiques théophylline et dérivés 29 Anticholinergiques ipratropium ATROVENT® aérosol, solution pour nébuliseur associé à 2 mimétique : - BRONCHODUAL® poudre - COMBIVENT® aérosol tiotropium SPIRIVA® poudre 30 Anticholinergiques traitement de fond et crise EN ASSOCIATION effets indésirables irritation pharyngée après bouffée (verre d’eau) bouche sèche précautions d’emploi ne pas utiliser 1er trim grossesse toujours en association en cas d’infection, traitement anti-infectieux préalable 31 bronchodilatateurs 2 mimétiques anticholinergiques méthylxanthines : théophylline et dérivés 32 Théophylline et dérivés gél, cp, sirop Théophylline DILATRANE® EUPHYLLINE® THEOPHYLLINE® TEDRALAN® THEOSTAT® Bamifyline TRENTADIL® 33 Théophylline et dérivés C en mg/l toxicité 20 15 efficacité thérapeutique marge thérapeutique étroite 5 inefficacité 34 Théophylline et dérivés signes de surdosage tachycardie agitation arrêt du vomissements traitement, convulsions lavage hyperthermie gastrique, hypotension réa logorrhée, confusion mentale troubles respiratoires (hyperventilation, dépression respi) risque de fibrillation ventriculaire 35 Théophylline et dérivés traitement de fond ou crise en association marge thérapeutique étroite surveillance du traitement + + + dosage sanguin respect délai entre prises connaître les signes de surdosage contre-indications intolérance connue au produit enfant < 30 mois 36 Médicaments utilisés bronchodilatateurs corticoïdes antiinflammatoires médicaments divers 37 Corticoïdes…exemples béclométasone aérosol simple, autohaler BECOTIDE® QVAR® PROLAIR® ASMABEC® BEMDEDREX® MIFLASONE® budésonide poudre, turbuhaler, sol pour nébulisation PULMICORT® MIFLONIL® fluticasone aérosol simple, poudre, FLIXOTIDE® ASSOCIATION 2 + corticoïde : SERETIDE® SYMBICORT® 38 Corticoïdes quand ? lorsque le processus inflammatoire se développe association d’un corticoïde au 2 mimétique 39 Corticoïdes indications formes inhalées : ttt entretien non indiquées dans le ttt de la crise formes orales : asthme insuffisamment contrôlé par corticoïde inhalé 1 prise unique le matin toujours associé à bronchodilatateur prescrit à dose efficace formes IV : asthme aigu grave 40 Corticoïdes effets indésirables limités avec formes inhalées : effets irritatifs, candidose oropharyngée (rinçage bouche) formes orales et IV : effets métaboliques, cutanés, ostéomusculaires… cf cours corticoïdes 41 Corticoïdes précautions d’emploi en cas d’infection, infectieux préalable traitement anti- utilisation correcte des aérosols 42 Médicaments utilisés bronchodilatateurs corticoïdes antiinflammatoires médicaments divers 43 Médicaments divers Pour info Réservés aux asthmes à composante allergique cromoglycate sodique amp pour nébuliseur LOMUDAL® Kétotifène gél, cp, sol buvable ZADITEN® KETOTIFENE® Omalizumab XOLAIR® inj en SC Montelukast SINGULAIR® cp 44 Stratégie thérapeutique 2 mimétique inhalé courte durée d’action à la demande si insuffisant et selon le stade de l’asthme: + corticoïde inhalé oral / anticholinergique + 2 mimétique inhalé longue durée d’action / anticholinergique (cf tableaux joints) 45 Asthme de l’adulte 1/2 Règles hygiéno-diététiques : exercice physique, sevrage tabac, éviction ou maîtrise facteurs déclenchants + tt symptomatique de la crise : bêta2 mimétiques inhalés d’action brève Évaluation de la gravité Asthme intermittent Stade I Asthme persistant (stades II, III, IV) (symptômes > 1fois/semaine) (symptômes < 1fois/semaine) Pas de ttt de fond médicamenteux Traitement de fond en association avec le ttt de chaque crise Poursuite règles hygiéno-diét et bêta2 mimétiques inhalés d’action brève en cas de crise Stade II (symptômes > 1 fois/semaine et < 1 fois/jour) Stade III (symptômes quotidiens) Stade IV (symptômes permanents) 46 Asthme persistant (stades II, III, IV) 2/2 Traitement de fond en association avec le ttt de chaque crise Stade II (symptômes > 1 fois/semaine et < 1 fois/jour) Stade III (symptômes quotidiens) Stade IV (symptômes permanents) Corticoïdes inhalés + bêta 2 mimét inhalés d’action brève ou cromones + bêta2 mimét action brève ALD +/montélukast. Corticoïdes inhalés + bronchodilatateurs d’action prolongée (bêta2 mimét d’action prolongée ou théophylline LP) + bêta2 mimét action brève ALD. Corticoïdes inhalés + bronchodilatateurs d’action prolongée (bêta2 mimét d’action prolongée et/ou théophylline LP) +/- corticoïdes oraux au long cours+ bêta2 mimét action brève ALD. ALD = à la demande 47 * Révision « 3ème conférence de consensus en réa et médecine d’urgence de 1988 : prise en charge des crises d’AAG de l’adulte et de l’enfant » 2002 Asthme aigu grave AAG* 2 mimétique en nébulisation + + + (salbutamol, terbutaline) oxygénothérapie corticoïdes IV ou voie orale quelles places pour ? anticholinergiques : éventuellement en nébulisation théophylline : chez enfant en 2ème intention 48 Synthèse savoir utiliser avoir son traitement avec soi suivre sa maladie traiter l’asthme, c’est : éducation un traitement de la crise observance un traitement de fond des mesures d’éviction des allergènes (animaux, moquettes, literie, propreté) la recherche et limitation des facteurs déclenchants : médicaments, additifs alimentaires, infection virale… mesures adaptées au degré de sévérité de l’asthme 50 * rapport ANAES 2001 Contrôle satisfaisant de l’asthme* symptômes diurnes symptômes nocturnes activité physique exacerbations absentéisme utilisation des 2 mimétiques courte durée d’action VEMS ou DEP variation du DEP < 4 jours / semaine < 1 nuit / semaine normale légères, peu fréquentes aucun, pas d’hospitalisation < 4 doses : semaine moins de 1 flacon de 200 doses par an > 85% de la meilleure valeur personnelle < 15% de variation diurne 51 [email protected] 52
