Nouveautés en anesthésie de chirurgie cardiaque
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Données actuelles concernant l’anesthésie et la réanimation de chirurgie cardiaque JP DEPOIX Hôpital BICHAT Quel type de chirurgie en 2004 ? aorte 1% divers 10% valve+PAC 8% PAC 36% PAC valve valve+PAC aorte valve 45% divers Evolution du type d’intervention 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1994-1998 1999-2002 valve PAC valve+PAC autres Les patients Ils sont plus âgés Ils sont plus graves Les comorbités sont plus fréquentes: diabète,insuffisance rénale dialysée,cirrhose, radiothérapie thoracique, réintervention de chirurgie cardiaque. Les contre-indications se raréfient Patients de plus de 80 ans m DE 98 800 700 1994-1998 Plus de 80 ans 5,4 % Count 600 500 400 300 200 100 0 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 50 60 70 80 90 100 AGE 600 500 1999-2001 Plus de 80 ans 7,5 % Count 400 300 200 100 0 -10 0 10 20 30 40 AGE L’âge moyen augmente d’environ d’un an chaque année 2001 2000 4,2 4 1997 1996 3,2 1995 3,4 199 9 3,6 1998 3,8 1994 EUROSCORE 4,4 3 2,8 Evolution de l’Euroscore Les nouvelles techniques chirurgicales Avènement d’une chirurgie moins traditionnelle -chirurgie mini invasive (MIDCAB) -pontages sans CEC (OPCAB) La fréquence de ces procédures va de l’exceptionnelle à la routine pour certains Utilisation du « Heartport system » Utilisation de la robotique Qu’apportent ces nouvelles techniques? Chirurgie mini invasive A BICHAT, comparaison de 90 patients consécutifs (43 minithoracotomies vs 47 sternotomies) Pas de différence: -morbidité (cardiovasculaire, pulmonaire, infectieuse) -mortalité -durée d’hospitalisation Plus de demande cardiologues, patients Abandon par les chirurgiens Chirurgie sans CEC Coronarographie à 3 mois: moins de greffons perméables (88% vs 98%) Mais nombre plus important de radiales Moins de pontages prévus et moins sur le territoire circonflexe Durée anastomose: 13.1 vs 9.5 min ***** Survie immédiate identique Moins de saignement, de réinterventions Moins d’héparine.Pas antifibrinolytiques Attendre les résultats de l’ étude « Department of Veterans Affairs », 2200 patients sur 4ans pour conclure NEJM 2004 Chirurgie robotique Plus exactement assistée par ordinateur Pour mémoire: 1° cholécystectomie ceolio en 1985. En 1986 MUHE est exclu de la Société de Chirurgie ! Pour l’instant, les impératifs pour l’anesthésie et la CEC sont très importants Les durées d’anesthésie longues: ~12h (D’Attellis 2002) Chirurgie robotique ECG, radiale D Anesthésie AIVOC: remifentanil,propofol,cisatracurium Carlens ou tube normal+ jet ventilation à haute fréquence EEG 9F pour décharge G du Heartport dans l’AP+ Cathé 3 lumiéres dans jugulaire interneD ETO Patchs de défibrillation externe Canules artérielle et veineuse fémorales pour CEC et endoclampage aortique Procédure très invasive, technique en phase de développement D’Attellis 2002 Surveillance hémodynamique Swan-Ganz: utilisation très inégale, de la routine à jamais la multiplication des variantes a peu apporté (FE VD, débit continu…) sauf sVO2 ? Apport du doppler pour l’abord jugulaire interne? Très recommandé aux USA Échographie per-opératoire: la compétence pour l’anesthésiste sera sûrement une nécessité Indications de l’échographie transoesophagienne (society of CV anesthesiologists,Task force on transoesophageal échocardiographie) Anesthesiology 1996 Anesthesia Analgesia 1999 L’ETO est nécessaire État de choc peri-opératoire, choc cardiogénique? Après plastie mitrale Après réparation de cardiopathie congénitale Après chirurgie de CMO Endocardite: recherche d’extension Diagnostic d’IA de la dissection aortique Diagnostic de rupture isthmique si patient instable Vérification de drainage péricardique Complications de l’ETO 7200 ETO per-opératoires Mortalité=0% Morbidité=0.2% Plaie de l’œsophage=0.01% Hémorragie=0.03% Complications mineures=0.03% douleur, dysphagie, bris de dent, bactériémie (Kallmeyer 2001) Sécurité du patient Recherche de pathologie oesophagienne et gastrique Contre-indications formelles: sténose,diverticule oesophagiens. Radiothérapie médiastin. Tumeur et chirurgie récente oesogastrique. Examen bucco-dentaire Insertion de la sonde après anesthésie et intubation Utilisation du laryngoscope +++ Sonde en position neutre lors des mobilisations Nettoyage et décontamination L’anesthésiste qui fait l’ETO ne doit pas oublier la surveillance du patient L’ETO au bloc: Qui et quand? Les anesthésistes ou les cardiologues ? Faut-il une compétence. Le DU ? Plus souvent utilisé lors de la chirurgie valvulaire La difficulté: -un compte-rendu signé -la décision « on line » au bloc -pas facile lors de plastie mitrale complexe Swan- Ganz ou échographie? 345 anesthésistes interrogés 100% ont la Swan-Ganz 56% ont l’ETO Swan-Ganz et ETO sont plus souvent utilisées en chirurgie valvulaire La Swan-Ganz reste la préférence et est plus utilisée en monitorage L’ETO ne remplace pas ,mais s’ajoute à la SwanGanz (Jacka 2001) Monitorage des pressions La surveillance d’une pression veineuse centrale est elle indispensable en CEC? OUI La PVC périphérique peut remplacer: pli du coude, 16G, posture++ (Desjardins 2004) Une chirurgie cardiaque simple ne dispense pas des contraintes liées à la CEC Mesure du débit cardiaque Thermodilution Doppler oesophagien Échocardiographie Bio-impédance trachéale ou thoracique Dilution du Lithium Pulse contour analysis PiCCO Analyse du CO2 expiré Lesquels vont se maintenir ? se développer ? Médicaments d’anesthésie Le choix du morphinique est-il important? fentanyl, sufentanil, remifentanil Conclusion: les plus coûteux, mais de plus courte durée d’action (sufentanil,remifentanil) ont le même résultat en durée d’extubation et durée de séjour Aucun ne peut être recommandé pour une extubation précoce (Engoren 2001) Le choix de l’agent anesthésique est-il le plus important en chirurgie cardiaque ? Choix du morphinique 30/ groupe fentanyl Ventilation (h) sufentanil remifentanil P value 2.78 4.75 3.90 0.4 18.8 19.8 21.5 0.5 Durée(j) hospitalière 5 5 5 0.6 Coût (€) morphinique 1.29 Durée réa (h) 15 78.35 Engoren 2001 inf 0.01 Un curare est il nécessaire? Une dose unique pour l’intubation semble suffisante (Gueret 2004) La succinylcholine peut être le choix si Fast Track, la chirurgie ne nécessitant pas de curarisation (Metz 2003) Le pavulon reste le curare le plus utilisé (69%).3295 anesthésistes interrogés 29% des répondants monitorent la curarisation 9% antagonisent les curares avant extubation (Murphy 2002) quel curare ? 70 60 50 40 CEC OPCAB Histogrammes 3D 3 30 20 10 0 PAV ROCU VECU ATRA Murphy 2002 Facteur de choix du curare 60 50 40 30 CEC OPCAB hémodynamique 20 10 métabolisme 0 cout durée autres Murphy 2002 Utilisation d’un neurostimulateur 35 30 25 20 15 10 5 0 jamais inf 20% 20-70% sup 70% Murphy 2002 Protocoles d’anesthésie: les halogénés Propofol+ remifentanil AIVOC Midazolam+ remifentanil Sevoflurane+ remifentanil Desflurane+ remifentanil Conclusion: troponine post-op et inotropes moins fréquents dans les groupes halogénés (De Hert 2004) Fast track anesthésie En 1970: anesthésie par halogénés et extubation précoce en chirurgie cardiaque En 1980: les hautes doses de morphiniques deviennent populaires pour la stabilité hémodynamique, mais nécessite 12 à 24h de ventilation La chirurgie cardiaque adulte n’a pas de spécificité pour imposer une intubation prolongée Le fast track impose l’utilisation de morphinique à courte durée d’action ou la réduction des posologies Le « Fast Track » L’origine est économique et débute en 1980 . Impulsion des assureurs aux USA Peu de données sur les réadmissions en réa et après sortie de l’hôpital 20.9% réadmissions dont 49% dans un autre hôpital (London 1999) Fast track La plupart des patients sont extubés dans les 6 à 10 h post-op, sauf pour les adeptes du « very fast track » L’intubation prolongée est admise si le patient est encore intubé le lendemain à 6h Le coût de la chirurgie cardiaque n’est pas à quelques heures de réa Le plus coûteux reste le bloc: IBODE, IADE, CEC, médecins et matériel !!! Ne pas se tromper d’objectif (David 2003) Critéres d’extubation Sédation de 2 h (propofol) Stabilité hémodynamique sans inotropes Normothermie 36° Saignement inf. à 100 ml/h Radio thorax controlée Diurése 0.5 ml/kg/h Protocole antalgique débuté Facteurs retardant l’extubation Trois facteurs pré-opératoires Age Sexe féminin IDM inf à 1 semaine Cinq facteurs post-opératoires CPIA Inotropes Saignement Insuffisance rénale ACFA Souvent séjour en réa sup. à 48h Wong 1999 Rachianesthésie et péridurale 3974 cardio-anesthésistes interrogés 7.6% pratiquent la rachianesthésie 7% pratiquent la péridurale Pratique qui reste très marginale Avantages/risques évoqués Analgésie post-opératoire Extubation précoce Contrôle de l’HTA post-opératoire Le risque majeur: hématome compressif médullaire, peu ou non rapporté: faiblesse des effectifs, discrétion des opérateurs Utilisation de la rachianesthésie Pays Spinal users % total spinal users Contry responders USA 51 75 79.8 Canada 15 22 5.3 Australie 1 1.5 1 South Africa 1 1.5 0.2 0 0 11.3 Others Total 68 100 Économie de produits sanguins Aprotinine ,acide tranexamique: littérature abondante sur avantages, risques, coûts… Autotransfusion préopératoire: en recul Laveurs de globules: nouvelles indications, commerciales? Les alternatives à l’héparine: rester prudent en cas de thrombopénie à l’héparine Saignement,reprise chirurgicale et transfusion Rien Aprotinine Exacyl Saignement 1484 ± 1243 1050 ± 950 901 ± 610 Reprise 8,2 % 4,7 % 3,7 % Saignement > 1000 ml en 1995 : 50% des patients Saignement > 1000 ml en 1998 : 25 % des patients Transfusion 1994-1998 1999-2001 41,4 % 38,7 % Hémodynamique post-opératoire les médicaments Inhibiteurs de la phosphodiesterase indication limitée, vasodilatation post CEC Dopexamine Levosimodan NO inhalé Dobutamine reste l’agent de choix Noradrénaline: plus fréquemment prescrite, mais attention Le post-opératoire Nombreuses publications sur la mémorisation: -Explique l’utilisation de midazolam systématique (5mg à l’induction) (Schneider 2003) -Attention aux halogénés en CEC (Philipp 2002) Étude sur le vécu de l’anesthésie en chirurgie cardiaque (Le May 2001) Prise en charge de la douleur et des NVPO (Sanjay 2004) Le post-opératoire Le site: Réanimation de chirurgie cardiaque Les évolutions chirurgicale et anesthésique orientent vers un post-op plus traditionnel Un responsable médical présent 24h/24h augmente l’efficience (Cannon 2003,Weiss 2004) Les complications rénales, pulmonaires et infectieuses peuvent relevées de la réanimation chirurgicale: intérêt= réalisation du programme opératoire conclusions L’anesthésie en chirurgie cardiaque est elle en voie de se rapprocher de celle des autres chirurgies? La période hautes doses morphiniques nous a appris à évoluer vers le concept zéro décès à l’induction ? Meilleure connaissance de l’hémodynamique grâce à la Swan puis l’ETO La surveillance post-opératoire ressemble de plus en plus à celle effectuée en SSPI pour la plupart des opérés, mais une charge en soins importante
