Dr BERNACHON et Mme BACQUET

La recherche de sécurité :
nécessité et limites
Dr Florence Bernachon
Mme Magalie Bacquet
Définition
• Sécurité : absence de danger. Sureté, garantie,
assurance.
• Sensation de sécurité : Etat d’esprit confiant et
tranquille en l’absence de danger (absence
réelle ou imaginaire). Il peut y avoir une fausse
impression de sécurité ou au contraire une
névrose d’angoisse avec fausse impression
d’insécurité. Recherche de sécurité à tout prix
pour soi ou ses proches.
• Danger : risque, péril : situation dans laquelle la
vie ou les biens peuvent être perdus
Quels risques pour le sujet âgé ?
• Le nombre de maladies chroniques augmentent
avec l’âge et se compliquent avec le temps
• Le risque de souffrir de certaines pathologies
augmentent avec l’âge : DMLA, RGO, arthrose,
maladie Alzheimer, dépression, cancers (prostate,
peau) …
• Certains risques augmentent avec l’âge : chutes,
confusion, iatrogénie, dénutrition, incontinence,
infection, dépendance, suicide
• D’autres risques sont liés à la fragilité du SA :
canicule, agression physique, vol (téléachat,
démarchage à domicile…), addictions (alcool,
benzodiazépines, jeux pathologiques), risques liés à
la conduite automobile
Liste non exhaustive des risques
auquel le sujet âgé est confronté
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Risques de chutes
Risques de confusion
Risques médicamenteux
Risques lié à la chaleur
Risques d’infection
Risques cardiovasculaire :
tabac, cholestérol, …
Risques de fugues
Risques de dépendance
Risques suicidaires
Risques de la
consommation excessive
d’alcool = chute, troubles du
comportement, dépression =
perte d’autonomie
• Risques d’isolement social
• Risques de vols et
d’escroqueries,
• Risques secondaires aux jeux
pathologiques
• Risques de maltraitance
• Risques liés à la conduite
automobile
• Conduites à risques (sport
extrême, jeu de mort en
voiture…) =addiction au
danger =recherche active de
danger impliquant pour le
sujet la mise en jeu de sa
propre vie
Prise de risque en pratique
gériatrique
• Faire les carreaux sur une chaise avec des
ATCD de chutes
• Aller à la cave sans lumière
• Ne pas utiliser sa canne :« ça fait vieux ! »
• Refuser l’institutionnalisation : « c’est l’hospice,
le mouroir… »
• Refuser les aides et se retrouver dans un état
d’incurie
avec des rats à domicile …
Pourquoi le sujet âgé prend des
risques ?
• Choix du risque : confiance en soi, vision optimiste des
événements, culture du dépassement de soi
• Difficultés à accepter le vieillissement : mise à distance
du danger, passivité, désarroi
voire refus affiché du vieillissement et défi posé à
l’entourage
• Troubles psychiatriques : syndrome de persécution et
délire, dépression hostile (irritabilité, obstination)
• Risque méconnu : stade de pré-contemplation,
déni, anosognosie
DÉNI / ACCEPTATION
La méconnaissance des troubles
Elle est liée à 2 types de mécanismes :
- Un mécanisme d’ordre biologique en rapport avec des
lésions cérébrales entraînant la non reconnaissance du
trouble par le patient
= l’anosognosie
-Un mécanisme de défense psychologique destiné à tenir à
distance un vécu douloureux et à maintenir l’estime de soi
= le déni
(répandu chez tous les sujets pour surmonter un échec, une difficulté)
DÉNI / ACCEPTATION
Le travail de deuil
→ Le déni est aussi la 1ère étape du deuil
→ deuil = ensemble des réactions physiques, psychologiques, affectives
et comportementales liées à la perte d’une pers aimée, mais aussi d’un
animal, d’un objet ou d’une valeur auxquels on est fortement attaché.
→ L’avancée en âge est marquée par une succession de pertes et donc
de mécanismes de deuils à réaliser.
→ Les étapes du deuil (Elisabeth Kübler-Ross)
- le choc, le déni
- la colère
- le marchandage
- la dépression
- l’acceptation
→ Le déroulement complet du travail de deuil n’est en rien obligatoire et il
est aussi fréquent d’osciller d’un stade à l’autre passant du
consentement au déni, de la colère à la tristesse, parfois les 2 en
même temps
DÉNI / ACCEPTATION
La prise en charge
→fonction du trouble (déni alcool ≠ déni troubles mnésiques)
→fonction du degré de méconnaissance : tous les
intermédiaires existent entre la simple minimisation des
troubles et le déni farouche de tout déficit
→pas de persuasion directe : vouloir convaincre engendre
encore plus de résistances
→situations où il faut respecter le déni puisqu’il évite souvent
au sujet d’être submergé par l’angoisse ou la dépression
→être à l’écoute : permettre au sujet de dire ce qu’il pense ou
ce qu’il ressent, favoriser une alliance thérapeutique pour
sortir progressivement du déni lorsque c’est possible
MOTIVATION AU CHANGEMENT
PHASE DE
PRECONTEMPLATION :
Pas de problème
RECHUTE
PHASE DE
MAINTENANCE :
Comportement adopté
PHASE DE
CONTEMPLATION :
Le problème est reconnu
PHASE DE
DETERMINATION :
Intention de changer
PHASE
D’ACTION :
Modification du
comportement
MOTIVATION AU CHANGEMENT
chez le patient ayant des troubles
cognitifs
• anosognosie
• troubles du
jugement
• troubles de
la mémoire
PHASE DE
PRECONTEMPLATION :
Pas de problème
PHASE DE
CONTEMPLATION :
Le problème est reconnu
PHASE DE
DETERMINATION :
Intention de changer
RECHUTE
PHASE DE
MAINTENANCE :
Comportement adopté
PHASE
D’ACTION :
Modification du
comportement
Alors comment prévenir
les risques ?
• A chaque risque, des causes identifiées : causes
environnementales, génétiques,
comportementales ...
• A chaque risque, des recommandations avec
éléments de preuve ou non : HAS, INPES,
culture populaire.
• Médecine préventive :
– Prévention primaire : avant que le problème n’arrive
– Prévention secondaire : pour que l’accident ne se
reproduise pas
– Prévention tertiaire : éviter les complications du
problème
Comment limiter les prises de
risques 1
• Evaluation des risques
• Information et éducation : du patient, de son
entourage, des soignants
• Utiliser des support papier : inpes, réseau
reper’âge…
• Avoir le même discours entre soignants
• Faire un projet de vie et de soin en prenant en
compte ce que le patient veut, ce que le
soignant veut, ce que la science veut …
• Freins : manque de confiance ou confiance dans
la mauvaise information, information qui change
trop vite ou non diffusée
Comment limiter les prises de
risques 2
• Motivation au changement :
– Connaitre les stades de motivation au changement
– Appliquer les techniques de motivation au
changement
• Incitation économique
• Prévention/Répression
• Balance entre bénéfice/risque : exemple de la
conduite de jeux
• Conduites sécuritaires
Comment limiter les prises de
risques 1
• Evaluation des risques
• Information et éducation : du patient, de son
entourage, des soignants
• Utiliser des support papier : inpes, réseau
reper’âge…
• Avoir le même discours entre soignants
• Faire un projet de vie et de soin en prenant en
compte ce que le patient veut, ce que le
soignant veut, ce que la science veut …
• Freins : manque de confiance ou confiance dans
la mauvaise information, information qui change
trop vite ou non diffusée
Evaluation des risques
• Dépistage des facteurs de risque
gériatrique et des pathologies gériatriques:
troubles de mémoire, troubles de
l’humeur, dénutrition, chutes
• EGS : MMS–GDS -MNA-GET UP AND
GO TEST – Autonomie (ADL et IADL,
GIR) -bilan social
• Doit déboucher sur la mise en œuvre de
prévention de ces risques
EVALUATION DU RISQUE
SUICIDAIRE
Epidémiologie difficile :
Suicide des aînés tabou
et sous-évalué
Les tentatives de
suicide sont moins
fréquentes que chez
le sujet jeune mais
plus souvent létales
LE RISQUE SUICIDAIRE
Les facteurs de risque
Multiples facteurs socioculturels, environnementaux et psychopathologiques
(âge, sexe, catégorie socio-professionnel, problématique psychiatrique,…)
Facteurs + spécifiques du sujet âgé :
Le traitement de la douleur : sous-estimé, sous demandé
(repli sur soi, diminution des habitudes sociales)
L’isolement : social, sensoriel, dans l’espace
Les conditions de vie : le veuvage, les réductions financières,
les changements brutaux de mode de vie
La dépression : souvent méconnue et incorrectement traitée
LE RISQUE SUICIDAIRE
Etiologie psychopathologique (1)
• La dépression et ses symptômes fondamentaux
 Humeur dépressive : tristesse, sentiment de vide, douleur morale
 Perte de goût et d’intérêt
 Ralentissement idéo-moteur
 Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive
 Anxiété et plaintes somatiques
 Perturbation du sommeil – Trouble de l’appétit
• La dépression et ses différentes formes cliniques
Dépression mélancolique
Dépression réactionnelle
Dépression névrotique
Dépression masquée : dépression souriante, dépression
hypochondriaque, dépression hostile, dépression pseudo-démentielle,
dépression délirante
LE RISQUE SUICIDAIRE
Etiologie psychopathologique (2)
• Les états anxieux aigus : angoisse insoutenable où le
geste auto-agressif exprime la détresse du sujet
• Les troubles délirants : suicide en réaction à l’impression
d’être traqué, volé et acculé au désespoir
• La confusion onirique : conséquence d’une intoxication
ou d’une infection ou d’épisodes aigus dans l’évolution
démentielle → suicide au caractère involontaire,
pulsionnel, irraisonné
LE RISQUE SUICIDAIRE
Les équivalents suicidaires
• Le désinvestissement : plutôt que de pendre une part active à sa
propre mort, la personne âgée va adopter des attitudes
dangereuses avec refus alimentaire, alitement, refus des contacts,
refus des traitements et des soins
• Le syndrome de glissement : décompensation rapide de l'état
général faisant suite à une affection aiguë qui est en voie de
guérison ou qui parait guérie. La personne semble refuser
inconsciemment de vivre. Cette décompensation évolue en
quelques jours ou semaines et conduit à la mort à travers des
troubles neuropsychiques et biologiques sévères.
• La régression psycho-motrice : troubles de la posture et de la
marche,
signes
neurologiques,
anomalies
psychocomportementales. Elle peut survenir après une chute, lorsque la
personne est restée longtemps au sol, après la perte d’un proche,
après une maladie invalidante.
• Les conduites addictives
anxiolytiques, somnifères…
tardives
et
massives
:
alcool,
LE RISQUE SUICIDAIRE
Evaluation
• Repérer les différents signes de la dépression et les traiter
Echelle de dépression gériatrique GDS
Echelle de Cornell (MMS < 15)
• Rechercher l’existence d’idées de suicide dans les situations de
crise et dans les pathologies psychiatriques en phase aigüe
• Toujours prendre au sérieux l’évocation d’une idée suicidaire
• Etre alerté par certains indices prédictifs (les idées suicidaires
sont rarement énoncées spontanément chez la personne âgée)
→ Indices verbaux : plainte sur lassitude de la vie « je suis
fatigué de la vie » « vous n’aurez plus longtemps à me
supporter », propos avec des adieux aux proches, expression
des dernières volontés. Les pers âgées parlent aussi plus
facilement du sentiment d’inutilité et de la charge qu’elles
représentent pour l’entourage
→ Indices comportementaux : abandon des derniers intérêts,
repli sur soi, indifférence affective, refus alimentaire,
remaniement du testament, arrangement funéraire
Comment limiter les prises de
risques 1
• Evaluation des risques
• Information et éducation : du patient, de son
entourage, des soignants
• Utiliser des support papier : inpes, réseau
reper’âge…
• Avoir le même discours entre soignants
• Faire un projet de vie et de soin en prenant en
compte ce que le patient veut, ce que le
soignant veut, ce que la science veut …
• Freins : manque de confiance ou confiance dans
la mauvaise information, information qui change
trop vite ou non diffusée
Conseil pour limiter les risques
pour le sujet âgé
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Bien vieillir
Prévention des risques liés à la chaleur
Diminuer le risque de confusion
Diminuer le risque de chute
Diminuer le risque de vol
Diminuer le risque de fugue
Diminuer le risque d’accident de voiture
Bien vieillir :
• Pratique régulière d’une activité
physique en extérieur
• Régime normal et équilibré
• Arrêt du tabac
• Limitation de l’alcool
• Appareillage (auditif , dentaire) et
lunettes
• Traitement HTA , diabète et
comorbidités associées
• Maintenir une vie sociale
Diminuer le risque de
confusion
• ADAPTER L’ENVIRONNEMENT : éviter le bruit et l’agitation
• APPAREILLAGE DES DEFICITS NEUROSENSORIELS :
lunettes, appareil auditif
• FAVORISER les mesures qui permettent au sujet âgé de
retrouver ses REPÈRES (présence famille, objets familiers,
calendrier…)
• FORMATION DE L’ENTOURAGE : avoir un ton calme et
rassurant, prendre le temps, ne pas mettre en situation
d’échec (utilisation des phrases simples, ne pas interrompre
le patient, aider si le patient cherche ses mots)
• EVALUATION MEMOIRE (à distance de la confusion)
Diminuer Risque de
chute
• ADAPTER L’ENVIRONNEMENT : enlever tout
équipement inutile, augmenter l’éclairage,
limiter les sols glissants
• SE FAIRE ACCOMPAGNER lors des déplacements,
• AIDES TECHNIQUES : chaussures adaptées, lunettes,
barres d’appui, déambulateur…
• KINESITHERAPIE
• SAVOIR SE RELEVER
• NUTRITION
• PREVENTION OSTEOPOROSE (alimentation riche en
calcium, sortir au soleil 10 mn tous les jours)
Diminuer le risque
d’infection
• VACCINATION : GRIPPE,
PNEUMOCOQUE
• NUTRITION (surveillance poids)
• Se laver les mains le plus souvent
possible
• Jetez les mouchoirs dans la poubelle
• Porter un masque
Diminuer le risque de vol
Diminuer le risque de fugue
• Adapter l’environnement : calme avec une
architecture adaptée et sécurisée = possibilité de
déambuler. Porte sécurisée par
un code ou un
portique avec bracelet de détection de passage
• Programmer des sorties et de l’exercice physique
• Proposer des occupations et éviter l’ennui
• Accompagner les déplacements
• Chercher à comprendre le sens des déclarations et
des comportements de la personne âgée
• Avoir des coordonnées en bracelet ou en médaille
• En cas de Fugue : prévenir la police, s’informer au
près des urgences du CH le plus proche
Prévenir le risque d’accident de
voiture
• Tout conducteur est supposé s’assurer de lui-même de
son aptitude à la conduite automobile en cas de
survenue d’un handicap, d’une pathologie ou d’un
traitement médical susceptible d’entrainer un risque au
volant. Il doit contacter un médecin agréé ou la
commission médicale du permis de conduire. Le non
respect de cette obligation peut mettre en cause sa
responsabilité en cas d’accident
• Le médecin est tenu d’information sur la pathologie et le
traitement vis-à-vis de son patient et il lui incombe de
prouver qu’il a exécuté cette information. Il doit
convaincre le patient de signaler sa pathologie.
Pathologies et contre indications
médicales à la conduite
• Insuffisance cardiaque très sévère permanente (grade IV) /
Cardiomyopathie hypertrophique symptomatique
• Acuité visuelle inférieure à 5/10ème de loin en utilisant les 2 yeux
après correction optique ou chirurgicale / Rétrécissement majeur du
champ visuel des 2 yeux /Fermeture permanente et incontrôlable
des paupières/Diplopie
• Instabilité chronique à l’origine de troubles graves de l’équilibre et
de la coordination,
• Dépendance avéré à l’alcool ou aux drogues avec retentissement
psycho comportemental
• Somnolence
• Démence très évoluée
• Trouble neurologique majeur (paralysie) sans possibilité de
prothèse ou d’adaptation du véhicule
• Psychose aigue et chronique
• Médicaments de classe 3
Prévenir le risque d’accident de
voiture et démence
• Dès que le diagnostic est posé, il faut
convaincre le patient d’arrêter de conduire et
mettre en place des aides pour les courses et
les déplacements
• Si le patient refuse, il faut convaincre les
proches de signaler le cas à l’administration :
courrier adressé au préfet du lieu de résidence
en précisant que en raison de son état de santé,
Mr ou Mme X semble présenter des risques au
volant. Le conducteur sera convoqué devant
une commission médicale de permis de
conduire
Comment limiter les prises de
risques 2
• Motivation au changement :
– Connaitre les stades de motivation au
changement
– Appliquer les techniques de motivation au
changement
• Incitation économique
• Prévention/Répression
• Balance entre bénéfice/risque : exemple de la
conduite de jeux
• Conduites sécuritaires
Motivation au changement :
l’alcool et l’Intervention Brève
Opportuniste
• Lors d’un entretien clinique pour un autre
sujet, quelque soit le stade motivationnel
• Efficacité prouvée d’intervention de 5 mn
• But : diminuer la consommation à risque et à
problème = prévention secondaire
• Trop d’alcool, c’est combien ?
– Femme : 2 verres/j, 14 verres/semaine, 3 verres
occasionnels
– Homme : 3 verres/j, 21 verres/semaine, 5 verres
occasionnels
Intervention Brève Opportuniste
• Distribuer un questionnaire
• Quantifier la quantité d’alcool consommé
• Informer sur les limites de consommation définies par
l’OMS
• Expliquer les conséquences de l’alcoolisation
• Susciter une réaction chez le patient
• Expliquer les avantages et les inconvénients de
l’alcoolisation
• Demander au patient de se fixer un objectif
• Conseils - Renforcer le sentiment d’efficacité
personnelle du patient
• Reprendre sur les avantages à diminuer l’alcool
• Remettre une brochure
Comment limiter les prises de
risques 2
• Motivation au changement :
– Connaitre les stades de motivation au changement
– Appliquer les techniques de motivation au
changement
• Incitation économique
• Prévention/Répression
• Balance entre bénéfice/risque : exemple de la
conduite de jeux
• Conduites sécuritaires
Conduites de jeux du SA
• Sous estimation du problème ? Échelles non adaptées
• Pourquoi ? :
– Le SA joue dans l’espoir de gagner de l’argent (ne pense pas
avoir un don)
– Pour échapper à la solitude, passer le temps
• Quel jeux ? : Machines à sous au casino, jeux par
correspondance, loto et PMU, rapido. Peu de
cyberaddiction.
• Effets + : Processus de sociabilisation, stimulation des
fonctions cognitives et diminution dépression,
augmentation de l’activité (pour aller au bureau de jeu)
• Effets - : consommations d’alcool et de tabac associé,
obésité et maladie chroniques, conflits familiaux,
conséquences financières
• Donc risque financier mais bénéfice possible
Comment limiter les prises de
risques 2
• Motivation au changement :
– Connaitre les stades de motivation au changement
– Appliquer les techniques de motivation au
changement
• Incitation économique
• Prévention/Répression
• Balance entre bénéfice/risque : exemple de la
conduite de jeux
• Conduites sécuritaires
Quelles conduites sécuritaires ?
• Le placement « catastrophe »
• L’enfermement
• La contention
• La gestion des relations
LES PRATIQUES SECURITAIRES
Solutions (1)
Les pratiques sécuritaires prennent source dans les
craintes liées aux responsabilités
→ La société a de + en + de mal à accepter qu’un
préjudice demeure sans réparation et les soignants
craignent de devoir répondre de leurs actes devant la
justice en raison de l’attitude procédurière de certaines
familles
→ Intérêt des formations sur l’éthique des pratiques, la
connaissance des droits des personnes âgées, sur la
responsabilité des soignants
LES PRATIQUES SECURITAIRES
Solutions (2)
Du personnel en nombre suffisant et de la formation
→ La charge de soins et de nursing est en constante évolution et le
manque de temps, le manque de personnel conduisent les
professionnels à parer au plus pressé et à parfois négliger les aspects
psychologiques, relationnels
→ Manque de formations gérontologiques : la formation initiale des
soignants met l’accent sur une conception curative des soins alors
qu’auprès des personnes âgées, il faut privilégier le confort,
l’accompagnement, le relationnel
→ Surabondance d’interprétations, de projections, de fantasmes d’où
nécessité de formation sur les questions liées au vieillissement et à sa
compréhension
LES PRATIQUES SECURITAIRES
Solutions (3)
L’information et le soutien des familles
→ Souffrances familiales avec des comportements qui vont
du maternage à l’abandon
→ Soutenir les familles pour apaiser leurs craintes, leur
culpabilité et travailler leur souci de surprotection
« attachez-la pour éviter qu’elle tombe »
→ Développer une meilleure collaboration au moment de
l’entrée en institution en essayant de préciser leurs
attentes, les possibilités et les positions de
l’établissement
→ Impliquer la famille dans les choix de prise en charge de
manière à leur faire partager le risque pris
LES PRATIQUES SECURITAIRES
Solutions (4)
Favoriser l’expression des souhaits de la personne
et permettre le risque
Prendre en compte le choix d’une personne âgée c’est la
considérer comme un adulte à part entière dont la parole et les
désirs gardent tout leur poids. Ce droit au choix implique un
droit au risque. On ne peut de toute façon pas exclure le risque
des pratiques soignantes ou des pratiques relationnelles.
Favoriser l’expression directe de la personne âgée et son écoute,
il faut qu’il y ait des temps de parole, la possibilité de parler de
soi, de ses souhaits, de ses peurs.
Pour les personnes qui ne peuvent plus exprimer clairement leurs
souhaits, il faut porter attention au patient, à ce qu’il manifeste
et se questionner : « suis-je bien sûr d’avoir respecté la
personne ? » « au service de qui est prise la décision ? ».
C’est l’intérêt de la personne âgée qui doit être au centre de la
réflexion. Ce travail exige la participation de tous les membres
de l’équipe.
LES PRATIQUES SECURITAIRES
Solutions (5)
Le travail en équipe pluridisciplinaire
→ Analyse au cas par cas
→ Croisement des infos de chaque intervenant (pour
décrypter le comportement de certaines personnes)
→ Prises de décision encadrées, collectives dans le
respect de la personne âgée
→ Permet à l’équipe de poser le bon geste, de mettre en
place la procédure adaptée à la situation
→ Permet le partage des responsabilités
→ Élaboration du projet de vie individuel où l’on formalise
le niveau de risque « accepté » et « partagé » dans le
respect de la liberté du sujet âgé
Accepter le risque
• Le risque zéro n’existe pas
• Si l’espérance de vie s’allonge, l’être
humain est par essence même mortel
• La décision de prendre un risque est un
compromis insatisfaisant entre
– Le libre arbitre d’un sujet,
– L’avis familial,
– L’avis médical …