Sémiologie

SI aux patients atteints d’un cancer du larynx
Compétences : Organiser et planifier la pec d’un patient atteint d’un cancer du
Larynx
Les cancers de la tête et du cou sont parmi les plus mutilants
Période pré-opératoire
ICollaborer au diagnostic :
Participer au recueil des signes cliniques
 dysphonie (bon signe : repéré très vite)
 gène douloureuse à la déglutition
 douleur à l’oreille
 dysphagie
 toux d’irritation
 adénopathies
 ulcération de la muqueuse
L’examen qui va permettre de confirmer est l’ENDOSCOPIE :
PANENDOSCOPIE : Pan = élargie, sous AG avec un tube rigide
Elle permet de : - Visualiser la ou les lésions
- Permet de faire une ou des biopsies
- Evaluer l’extension et le pronostic
- Décider du ttt en fonction du type de cancer
Sur malade à jeun (boire-manger-fumer)
* Sédatifs légers : patient inquiets, examen anxiogène, risque d’agitation
augmenté (Sevrage)
* Résultat positif du cancer
* Bilan d’extension : Panendoscopie, TDM-IRM, recherche de la tumeur, +/fibroscopie bronchique, localisation secondaire (+/- métastase foie et poumon),
+ bilan pré-thérapeutique, EFR, bilan dentaire (pas de radiothérapies sur des
dents abîmés)
Nécessaire pour le pronostic et les répercussions sur l’état général
Clinique : - Chiffrer l’amaigrissement et sa rapidité
- Sécheresse de la peau et des muqueuses
- Etat dentaire
- Alimentation ingérée
Biologique : Protidémie, réserve alcaline
Facteurs surajoutés : Diabète, Insuffisance hépatique, Insuffisance cardiaque car
risque au niveau de l’anesthésie
Page 1 sur 6
MMC ORL-Stomatologie
Dugout
SI aux patients atteints d’un cancer du Larynx
L 28/04/2003am
Rappels sur le larynx : Sus-glotte, glotte (CV), sous-glotte
3 rôles : - phonation (CV), - déglutition (épiglotte ferme la trachée), - respiration
(épiglotte ferme l’œsophage) ; 3 cartilages (cricoïde, thyroïde, arythénoïde)
Plusieurs types de ttt peuvent être proposés :
1- Radiothérapie (par séances très courtes pendant 5 semaines)
Effets secondaires : Muscites, Acialites, Stomatites, Endentements,
+ Ostéospongiose de la mandibule
2- Chimiothérapie * pré-interventionnelle (3 séances pour diminuer le volume)
* de consolidation (+/- palliative)
3- Chirurgie : Patient opéré d’un cancer du larynx. Exérèse (1cm autour de la
tumeur le moins mutilant possible)
2 types :
* Laryngectomie partielle : douleur sus-glottique : entre pharynx et CV
* Laryngectomie totale : 8-10 cm. On rehausse la trachée qui sort
au niveau cervical + Trachéostomie + coudre au niveau des VAS
II- Aider le patient à subir son intervention :
* Préparation locale : Evaluer l’état de la peau
* Préparation générale : Vise à éviter les accidents d’anesthésie : ECG, R*Th,
Compenser les manques, équilibre du diabète, d’une insuffisance cardiaque, de
troubles du rythme, Gr, Rh, RAI, Hémostase, EFR.
* Préparation psychologique : L’IDE doit évaluer avec le patient ce qu’il sait et
ce qu’il est prêt à faire. Evaluer le milieu familial et professionnel, Soutient ?
Décrire le retour (miroir, moyens de communication = ardoise, papier, expliquer
que le patient ne revient en salle que le lendemain)
Période post-opératoire (J0-J2)
Particularités de la chambre : pied à perfusion, aspiration, sonde d’aspiration,
canule d’aspiration en bouche, matériel pour aérosol, compresses, mouchoirs en
papier, gants UU
Particularités du patient : Porteur d’une canule de SHILEY à ballonnet
Avec au minimum 4 redons + pansement semi-compressif, +/- élastoplaste
Page 2 sur 6
MMC ORL-Stomatologie
Dugout
SI aux patients atteints d’un cancer du Larynx
L 28/04/2003am
Eviter toutes manœuvres d’hyperextension de la tête
Perfusion, saturomètre, SNG ou gastrostomie, Sonde urinaire, aérosol
permanent, O2 : Patient lourd.
2 Dg Infirmiers :
 Altération de la communication verbale
- Tableaux plastifiés
- Communication avec questions courtes, simples, par geste,
écrite, phonétique
 Altération de l’image corporelle :
Interdiction d’avaler la salive ; Education Trachéostomie
Dégagement inefficace des voies respiratoires :
Ronflements, tousse, mal à respirer.
Apprendre à tousser / cracher, aérosol + Aspiration
Aspiration des sécrétions trachéales :
Définition : libérer par succion les VAS, la trachée, et les bronches engendrés
par les sécrétions
Matériel : Source de vide, Manomètre de dépression, Système d’aspiration
étanche (24H), Tuyau (24H), Système de coupe vide (24H), Sonde d’aspiration
UU stérile, compresses stériles, gants UU, seringue de 5mL, solution
décontaminante (sérum physiologique + bétadine dans lequel on trempe le
tuyau), bicarbonate (sert à fluidifier les sécrétions ; injecté grâce à la seringue)
Technique : Informe, lunettes + masque, gants UU, jamais devant le patient, on
adapte la sonde dans le vide à l’aide de compresses stériles (P/P ; Sté/Sté), on
descend la sonde sans le vide (longueur de la canule = 10cm), +/- seringue
(bicarbonate), faire tousser, ne pas aspirer trop souvent (car cela engendre une
hypersécrétion) : 1 fois par heure.
Soins :
 surveiller l’état général
Pouls, PA, FR, coloration, faciès, conscience, saignement, pansement semicompressif (on n’y touche pas), patient perfusé : 2,5L / 24H = hyperhydratation
+ polyvitaminothérapire B1-B6 (risque lié à un éventuel sevrage alcoolique =
prévenir un éventuel delirium tremins), surveiller la perméabilité de la perfusion.
 douleur :
Antalgiques systématiques. Vérifier la douleur avant et l’efficacité après
Soins de bouche : Sérum physiologique + bétadine verte (diminue les oedèmes,
diminue la douleur, diminue la mauvaise haleine)
 On enlève l’O2 et le saturomètre à J1-J2
 La toilette et le 1er lever J1
 Ablation de la sonde urinaire à J1
 1er essai de la SNG (J1= 500mL d’eau, J2 = 500mL d’eau + 1 nutripack)
Page 3 sur 6
MMC ORL-Stomatologie
Dugout
SI aux patients atteints d’un cancer du Larynx
L 28/04/2003am
 Soins de trachéostomie : canule + chemise
C’est en fait le soin de la chemise (2-3 fois / 24H)
C’est un soins propre mais +/- stérile (ça dépend de l’endroit : ORL = non sté ;
Stomatologie = sté)
Matériel : flacon sérum physiologique + bétadine, gants UU, compresses stériles
Technique : Tousser en position ½ assise, on aspire, gants non sté, on tourne la
chemise et on l’enlève, on la trempe dans le mélange. On nettoie autour de la
plaie (Béta rouge, sérum phy, séchage, béta jaune), on prend la chemise avec des
pinces + compresses stériles humides puis sèches de haut en bas), puis on remet
la chemise.
Période post-opératoire (J3-J8) : a court terme :
Diagnostic infirmier :
 Risque d’infection :
- Surveillance des signes locaux et biologiques
- Antibiothérapie préventive
- Asepsie des soins
 Déficit nutritionnel :
Chaque jours, on augments l’alimentation entérale
- J2 : 500mL
- J3 : 1000mL
- J4 : 1500mL
- J5 : 2000mL
- On essaye jusqu’à 2500mL / 24H = 5 flacons
Technique : On se lave les mains avant
Si SNG : vérifier la mis en place de la SNG avec de l’air (stétho) et pour vérifier
la perméabilité (50mL d’eau)
Flacon : à passer en 1h30 minimum et en 2h30 maximum
Patient : Peau souple, pas déshydraté ; dernier flacon 22-23H. Rendre le patient
autonome pour la pose du flacon ;
- On peut passer les médicaments en les pilant ;
- A J4-J5 : on enlève la perfusion et ttt par SNG ou gastrostomie
 Soins de canule : différent selon le type d’intervention
1- Laryngectomie totale :
J3-J4 : On remplace la canule par une canule sans ballonnet : acte médical
Il a bénéficié d’une Trachéostomie = Abouchement définitif de la trachée à
la peau (avoir un écarteur à proximité)
J7-J8 : On enlève le tout ; si suffisamment cicatrisé = décanulation
Page 4 sur 6
MMC ORL-Stomatologie
Dugout
SI aux patients atteints d’un cancer du Larynx
L 28/04/2003am
2- Laryngectomie partielle :
Trachéotomie = Ouverture temporaire de la trachée à la peau
J3 : On remplace la canule à ballonnet par une canule fenêtrée = canule qui a
une petite ouverture qui permet le passage de l’air sur les CV car l’air peut
repasser sur les CV et les faire vibrer
J7-J10 : Le « trou » cicatrise et résorption en 4-5j
Suites opératoires standard : - J3 : 1er pst
- J3-J4 : ablation du redon
- J5 : à l’air
- J5 : arrêt de la perfusion
- SNG ou gastrostomie (8j)
- J3 : toilette seul
- J5 : se promène
- kiné respiratoire (8j)
- signes de risques de sevrage à l’alcool
(agitation, hallucinations)
Période post-opératoire à moyen terme :
 Risque de trouble de la déglutition
1- Laryngectomie totale :
Rééducation car il n’y a plus d’innervation, perte de la sensibilité, œdème.
J6-J7 : Réalimentation précédée par un épreuve au bleu (1 cuillère à café de bleu
de méthylène pour voir les fuites (+/- fistules)
Aliments froids, mous pâteux (flamby) : ½ cuillère par ½ cuillère +/- à bulles
De sa capacité à déglutir va dépendre sa SNG
2- Laryngectomie partielle :
Réalimentation à J15 pour ne pas abîmer les sutures
* risque de pharyngostome : communication (fistule) entre pharynx et oesophage
* risque d’orostome : communication entre carrefour et peau
* épreuve au bleu de méthylène (J14-J15)
* A surveiller dans les 3-4j suivant si le tens est mauvais
* Apprendre à déglutir avec augmentation des risques de fausses routes
* Risques de pharyngostome augmenté.
Page 5 sur 6
MMC ORL-Stomatologie
Dugout
SI aux patients atteints d’un cancer du Larynx
L 28/04/2003am
Devenir :
1- Laryngectomie partielle :
Sort à J20, retravaille à J60, arrêt des intoxications
2- Laryngectomie totale :
Sort à J10-J12 a condition d’être autonome dans ses soins (eau + séchage), +/bavette (dépoussière + réchauffe), arrêt des intoxications
+ Rééducation par voix oesophagienne (6 mois à 1 an pour les plus doués)
Prothèse phonatoire : prothèse entre la trachée et l’œsophage (à clapet
Prothèse externe : Amplificateur de sons
 Problèmes de la vie courante :
Sensible aux infections aériennes
- air humide
- eau dans le « trou » (piscine)
- bricolage (particules)
- sable…
* 1/3 des patients ont un 2ème cancer dans les 2-3 ans qui suivent
* La plupart des patient ne retravaillent plus
Page 6 sur 6
MMC ORL-Stomatologie
Dugout
SI aux patients atteints d’un cancer du Larynx
L 28/04/2003am