42 Soins Libéraux Cancer du larynx Brèves ... Un suivi difficile Santé au travail Le cancer du larynx demeure une affection trop fréquente, essentiellement liée au tabagisme et à l’alcoolisme. Son traitement passe souvent par une intervention chirurgicale : la laryngectomie. L e carcinome du larynx est, en France, la tumeur la plus fréquente de la région cervicofaciale. Son pronostic est réservé puisque, encore trop souvent, son évolution est mortelle. Le profil type est un patient autour de 60 ans, le plus souvent un homme alcoolo- ou tabacco-dépendant, ou les deux à la fois. L’alcool majorant les effets déjà néfastes du tabac. La chirurgie Focus ... La laryngectomie ne représente souvent que le début d’une évolution nécessitant une surveillance particulière, à la recherche d’une renaissance tumorale ou de complications locales faisant suite à la chirurgie. Évidente mais, hélas, pas toujours appliquée, la consigne d’arrêt absolu de l’imprégnation alcoolique et tabagique est formelle. Selon l’importance de l’atteinte, deux types de chirurgie peuvent être proposés : soit une laryngectomie totale avec, en ce cas, une séparation totale entre les voies aériennes et digestives, et la réalisation d’un trachéostome, soit une laryngectomie partielle, où le patient peut continuer de s’alimenter par les voies naturelles ; dans ce cas, une canule de trachéotomie permet de favoriser la respiration et d’éviter les fausses routes. La surveillance postopératoire immédiate et à plus long terme doit porter d’abord sur la canule, puis sur les signes de récidive tumorale. Les premiers mois, tant que le diamètre de l’orifice trachéal n’est pas stabilisé, une canule doit être portée en permanence. Elle doit être nettoyée chaque jour à l’aide d’un écouvillon trempé dans de l’eau oxygénée. L’utilisation d’un aspirateur (loué) permet d’aspirer les sécrétions trachéales. Devant le trachéostome, un filtre tissu de type Multivoix doit être appliqué. Devant l’absence d’humidification de l’air aspiré (si les fosses nasales ne jouent pas leur rôle), une irritation trachéale peut se produire, réalisant une trachéite croûteuse. C’est le début de ce qui risque de déclencher une surinfection trachéo- Professions Santé Infirmier Infirmière N° 62 • mars-avril 2005 bronchique. En ce cas, l’aérosol lié à l’aspiration trachéale permettra de prévenir une infection trop grave. L’antibiothérapie orale est parfois malgré tout nécessaire. Ces soins sont identiques en cas de prothèse phonatoire, les risques étant ici aussi de surinfection, notamment mycotique. À ces soins locaux essentiels et préventifs, on doit associer une surveillance rapprochée de la région, mensuelle au début, et assurée par l’ORL ou le radiothérapeute, qui vérifie l’état du larynx. Ils s’aident si besoin du scanner. Toute apparition d’une dysphagie, d’une hémorragie par la trachéostomie ou d’un œdème facial doit alerter l’équipe soignante. Parallèlement, la recherche d’atteintes ganglionnaires, d’une métastase à distance (pulmonaire), doit être soigneuse. Une radiographie pulmonaire annuelle est ainsi recommandée. Une surveillance doit accompagner des soins de nursing importants : ils comprennent une rééducation du langage par une orthophoniste qui permet au patient de s’exprimer par une voix d’origine œsophagienne. Les soins dentaires doivent être soigneux, l’hygiène buccale stricte, comprenant l’utilisation de brossettes et de fils dentaires, de dentifrices fluorés, suite à l’hyposialie, sous peine de complications graves. Le brossage des dents doit ainsi être au moins biquotidien. Tout acte ou intervention dentaire doit alors s’appuyer sur une antibiothérapie préventive. L’alimentation est le plus souvent normale, bien que handicapée par un manque total post-radique de salive. Il faut conseiller au patient de toujours avoir une bouteille d’eau à portée de main pour se désaltérer. JB Le plan gouvernemental Santé au travail, qui prévoit la création d'une agence nationale indépendante et le renforcement des contrôles sur le terrain, a été présenté en Conseil des ministres. Malgré une amélioration constante de la santé au travail depuis trente ans, 760 000 accidents avec arrêts de travail sont encore recensés chaque année, et 35 000 maladies professionnelles sont reconnues. Quelque 250 000 personnes sont exposées à la radioactivité dans leur activité professionnelle en France. La mise en place d’un nouveau système d'information de la surveillance de l'exposition aux rayonnements ionisants (Siseri) devrait offrir une plus grande réactivité en matière de suivi. Tarifs libres Après la Mutualité française, la Fédération des assureurs (FFSA), tout en se déclarant favorable à une meilleure coordination des soins, estime aussi que la nonprise en charge d'une partie des dépassements d'honoraires est suffisante pour amener l'assuré à respecter le parcours des soins. La différence est floue par rapport aux communications des mutuelles, qui ne rembourseront pas ces dépassements. Les assureurs ontils eu le feu vert ? À ce jour, quelque 1 200 000 Français ont déjà choisi leur médecin traitant. Trafic de médicaments Selon des plaintes déposées, des pharmaciens ont détourné des médicaments non utilisés pour les revendre discrètement. Les inspecteurs de l'Igas ont focalisé leurs recherches sur des officines déjà suspectes : 95 pharmacies ont été inspectées, et le rapport note 40 cas de dérapages confirmés. Le ministre dénonce « une poignée de pharmaciens qui ont dévoyé un système solidaire et généreux à des fins purement mercantiles ». Jean Parrot, président de l'Ordre national des pharmaciens, déclare : « Nous ferons le ménage jusqu'à ce que la sécurité sanitaire soit à nouveau totale ».