Symptômes respiratoire en soins palliatifs
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Symptômes respiratoire en soins palliatifs Situation particulière, populations particulières • Etiologies variables selon la maladie d’origine – – – – Patients avec cancer pulmonaire Patients avec cancer autre origine et atteinte pulmonaire Patient avec une atteinte respiratoire non cancéreuse, Patient en fin de vie • Rapidité de déclenchement: – Aigue – Chronique Quels symptômes? Quelles conséquences? • Dyspnée • Hémoptysie Angoisse majeure pour le patient et son entourage • Toux, encombrement • Hoquet • Douleurs. Altération de la qualité de la vie Dyspnée • Définition: – sensation d’une respiration inconfortable, pénible et laborieuse. Perception consciente de sa propre respiration. – Symptôme subjectif. – Elle est dépendante de facteurs physiques, culturels, émotionnels et environnementaux. • Prévalence: – 35 à 85%des patients avec un cancer pulmonaire – Au moins 20 à 30% des patients en soins palliatifs tous cancers confondus – 70% des patients sont dyspnéiques durant les 6 dernières semaines de vie. – 90% des patients en soins palliatifs avec une insuffisance respiratoire chronique. Physiopathologie: Comment ça marche? Cerveau Mécanique ventilatoire altérée: Bronches et trachée anormales obstruées Capacité a transporter 02 du Poumon aux organes diminuée: Perturbation de la fonction cardiaque anémie Capacité d’échanges gazeux diminuée Parenchyme pulmonaire altéré, diminué poumon coeur Dissociation neuromécanique Augmentation de la consommation en 02 muscle Rendement musculaire diminué Fonte musculaire Étiologies • Multiples ++++ • Selon le terrain: – Cancer intrathoracique ou ORL? – Autres types de cancer avec atteinte pulmonaire? – Comorbidité du patient? • Selon les traitements reçus • Selon la présentation clinique Revue de pneumologie clinique 2008 (64) p 62-68 Prise en charge • Pour tous: savoir gérer l’urgence la dyspnée aigue – Y a-t-il urgence? • Fréquence respiratoire • Saturation en 02 • Agitation du patient. – Que puis-je faire de simple pour le patient? • Calme • Prévenir • Bien installer le patient • Oxygène oui si saturation < 92% ou si imprenable • Aérosols? Si déjà prescrit. • Parler, rassurer. Quand on a plus de temps Caractériser la dyspnée (un peu comme la douleur) : Quand: aigue / chronique ? Facteurs déclenchants / améliorants ? Comment: Analyse qualitative: description par le patient temps de survenue (inspiratoire expiratoire) Bruits surajoutés Symptôme associés: hémoptysies, douleurs, somnolence, anxiété…. Analyse quantitative: échelles Conséquence: anxiété, handicaps…. Guide des soins palliatifs du médecin vaudois Démarche diagnostique • Un objectif: trouver une anomalie qui est traitable ou au moins soignable sans effet secondaire important pour le patient. • Démarche: – Analyse sémiologique de la dyspnée et du terrain. – Examen clinique – Examens complémentaires? • Radiographie, prise de sang, gaz du sang, scanner, échographie cardiaque ou pleurale… • Toujours se poser les questions: • Dans quelle situation se trouve le patient? • Que va m’apporter l’examen? Va-t-il modifier ma prise en charge? • Quels bénéfices pour le patient? • Quels risques et inconvénients pour le patient? Le rapport bénéfice risque de l’examen et du ttt qui en découlera guide l’équipe et le médecin dans ses choix d’examens complémentaires Traitements? Courrier du médecin vaudois Le traitement de la cause de la dyspnée: Si c’est possible et approprié • Obstruction bronchique? – Non tumorale: bouchon muqueux. • Diagnostic clinique et radio standard. • Souvent chez des patients avec amyotrophie et effort de toux peu important. • Le ttt passe par la kinésithérapie, la fibroscopie souple (invasifs et désagréable) le problème est la fréquence des récidives – Tumorale: • Spécificité des cancers avec atteinte du mediastin. • Tableau bruyant de dyspnée progressivement croissante avec notion de seuil (apparition d’une détresse respiratoire) • Le diagnostic passe par la fibroscopie bronchique+/- le scanner. • Un geste endoscopique avec pose de prothèse peut-être discuté. Bronchoscopie rigide • Sous anesthésie générale • Palliative: donne du temps mais la tumeur re-progresse souvent. • Désobstruction de la trachée et des grosses bronches. • Pose d’endoprothèse en silicone. • Effets indésirables et risques: – Liés à l’anesthésie – Liés a la prothèse: • Toux, • Risque de surinfection, migration, bouchon (aérosols nécessaires). sténose extrinsèque sténose mixte Sténoses extrinsèques ou mixtes = prothèses effet de voute effet de barrière Choix de la prothèse = pas de prothèse idéale!! Atteinte pleurale? • Epanchement pleural? Présence de liquide dans l’espace pleural Dyspnée progressivement croissante avec possible douleur thoraciques souvent latéralisée. Diagnostic clinique +/- radiographique • Traitement: – Ponction pleurale – Drain pleural – Dans les épanchements récidivants • Drain à demeure (Pleur’X) • Talcage – sous thoracoscopie (intervention quasichirurgicale) – Par un drain thoracique pièce Polyester Bouteille sous vide Suivi • Domicile : évacuation par bouteilles sous vide • 3 fois par semaine au départ ( 1 or 2 bouteilles); arrêt si douleurs, toux ou dyspnée • 2 fois par semaine après réduction du volume aspiré ( moins de 250 ml) • 1 fois par semaine quand le volume < 50 ml • Ablation du catheter si volume < 50 ml, 3 semaines de suite • En France passer par HAD • Infirmières à domicile • Achat des bouteilles ( 100 euros pièce) • Pneumothorax? – Dyspnée de début brutal, associée souvent à des douleurs latéralisées. – Diagnostic clinique et radiographie standard – Traitement: • exsuflation à l’aiguille. • Souvent un drain thoracique et nécessaire. Images: site DoctorsGates Autres atteintes traitables • Cause cardiaque: – Décompensation cardiaque: • diagnostic clinique, ECG +/- prise de sang (BNP) +/échographie cardiaque. • Traitement: médicamenteux: diurétique, anti arythmique ( ttt d’un trouble du rythme…) – Péricardite: • Diagnostique clinique difficile au depart. • Une echographie cardiaque est absolument necessaire. • Le traitement passe par la ponction pericardique avec un drain. • Pulmonaire – Embolie pulmonaire: • Dyspnée brutale +/- douleur • Le médecin y pense toujours qd il n’y a pas de cause évidente. • Le diagnostic passe par la prise de sang, les gazs du sang, l’echo-doppler des membres inferieurs mais surtt le scanner thoracique. • Ttt: anticoagulants. – Le syndrome cave supérieur: • Dyspnée progressivement croissante avec œdème en pèlerine (face et membres sup). Céphalées associées. • Diagnostic: clinique et TDM • Ttt: stent cave (pose sous anesthésie locale par voie endovasculaire) – L’infection pulmonaire: • Tableau de dyspnée avec hyperthermie (pas tjrs presente) +/- encombrement. • Le diagnostic passe par la clinique et la radiographie de thorax. • Ttt: Antibiotiques • Générale: – Anémie – Anxiété (diagnostic d’élimination) – Fonte musculaire majeure – Constipation et distension abdominale…. Traitement symptomatique • Les questions: – Qu’est-ce qui marche? – Pour quelles situations? Quels patients? – A quel moment? – Qu’est ce qu’en pense le patient? – Qu’est ce qu’en pense les proches? – Qu’est ce qu’en pense l’équipe? • Ce qu’il faut toujours faire: évaluer le bénéfice ressenti par le patient après l’intervention thérapeutique Traitement symptomatique • Non pharmacologique: – – – – – – – – Mesures simples de confort et d’environnement Ventilateur Acupuncture Musique Relaxation, Electrostimulation Conseil coaching Réhabilitation Mesures générales Autres mesures importantes: parler pour rassurer et expliquer calmer l’angoisse c’est déjà traiter la dyspnée accompagner le patient pour augmenter l’amplitude et ralentir le rythme respiratoire. • Ventilateur – Principe: le froid sur le visage diminue la dyspnée (par stimulation du tri jumeau) – Efficacité non démontrée et transitoire mais pas compliqué à mettre en œuvre. • Acupuncture / Acupression: – Résultats discordant – Pas d’efficacité dans les études sur les patients cancéreux • Musique – Pas d’exploration chez les patients atteints de cancer – Chez les BPCO, amélioration modérée de la sensation de dyspnée a la marche. • Relaxation – Pas d’étude chez les patients atteints de cancer – Chez BPCO petite amélioration. • Soutien à la marche: Rolator déambulateur – Diminution de la dyspnée et augmentation des activités quotidiennes chez les BPCO – Pas d’étude chez les patients avec un cancer. • Conseil: – Seul: pas efficace – Associé a des technique de relaxation basée sur la respiration: amélioration de la tolérance et diminution des accès dyspnéique. • Réhabilitation: pas étudiée en cancérologie mais une chose sure: l’activité physique (marche) permet de diminuer la dyspnée en luttant contre le déconditionnement musculaire. Traitement symptomatique • Pharmacologique: – – – – Oxygénothérapie Aérosols Morphine Anxiolytique • L’ Oxygène: – C’est pas automatique – Seul intérêt chez le patient avec une hypoxémie. • Les aérosols de bronchodilatateurs n’ont pas d’intérêt en dehors du bronchospasme ou de maladie associées (BPCO :>50% de patients avec un cancer pulmonaire, asthme). • Les aérosols de SSI ont pour intérêts d’humidifier la bouche et la gorge, de fluidifier les secrétions (uniquement intéressant chez un patient avec un effort de toux). • La morphine – Comment ça marche: • action sur les centres respiratoires diminue la réponses a différents stimuli ( O2, CO2) • Diminution de la consommation en O2 – Quelle administration ? • IV ou PO pas en aérosols • Patient naïfs d’opioïdes: dose 2.5 à 20mg/j (titration: 2.5mg per os par 4h) • Patients sous opioïdes: augmenter la dose de 25% • Les benzodiazépines – Comment ça marche? • Diminution de l’anxiété • Réduit la réponse à l’hypercapnie – Est ce que ça marche vraiment? • Résultats mitigés, efficacité seul insuffisante (hors sédation). • Médicament d’appoint – Administration? • Per os ou sous cutanée • Nombreuses molécules disponibles • Hors contexte d’anxiété ou sédation: pas de prescription en première intention. Un cas particulier la dyspnée réfractaire et sévère • Lorsque le patient est en détresse respiratoire malgré toute les manouvres que vous avez pu proposer, ou que cette détresse respiratoire entraine un inconfort majeur pour le patient • Recommandation de la Société Française de Soins Palliatifs sur la sédation • Plusieurs difficultés pour le médecin et l’équipe: – Y a-t-il urgence à soulager? – Est-ce que l’on a bien pensé à tout? – Est-ce la bonne indication? – Comment l’expliquer au patient, à la famille? • Toujours avoir en tête qu’une sédation: – se réévalue. – peut s’interrompre. Les points importants • Préparer: – Discuter : toujours et le plus souvent en amont, en équipe (quand c’est possible). – Expliquer au patient à la famille • Pourquoi: tout a été essayé pour améliorer le patient. • La réalisation • Les conséquences • Le fait que le patient ne se réveillera peut-être pas, que cette sédation ne joue pas sur la survie du patient • La poursuite des soins • Pouvoir la réaliser dans de bonnes conditions: – Se préparer : savoir rester dans l’empathie et le soin pour soutenir et soulager au mieux. – Au calme avec l’IDE, l’aide soignante qui s’occupe du patient. – Etre calme, doux, parler et savoir prendre le temps. – Selon les recommandations: • midazolam • titration puis relais par voie IV continue ou sous cut • réévaluation régulière de l’indication et de la profondeur de sédation. • Suivi adapté: – Objectif : • confort du patient • Profondeur de la sédation: score de Rudkin – Pas d’intérêt de suivre la sa02, rythme cardiaque – Passer régulièrement, rassurer la famille, l’informer sur les signes d’inconfort. Hémoptysies diagnostic • Rejet de sang rouge par la bouche, provenant des voies respiratoires • Le plus souvent: grésillement goût métallique dans la bouche et rejet du sang au cours d’un effort de toux. • Attention aux fausses hémoptysies – Saignement ORL – Saignement digestif • • • • • • Diagnostic clinique Quantification Tolérance Facteurs favorisants Examens complémentaires? Mise en place de ttt • Les problèmes: – Angoisse: pour le patient et l’équipe – Évolution: imprévisible – Conséquences: détresse respiratoire, risque de décès: l’hémoptysie cataclysmique • Prise en charge selon importance et tolérance: – Peu important bien toléré: surveillance – Symptomatique: • Position semi assise • O2 si besoin, aspiration en chambre • Glypressine: vasoconstricteur. Attention effets secondaires: cardiaque et natrémie – Hémoptysie massive, mal tolérée: sédation en urgence Toux encombrement Toux • Fréquent plus de 65% des patients atteint d’un cancer. Plus de 70% des patients avec cancers bronchiques. • Deux types: – Liée a l’encombrement – Sans encombrement • Symptôme souvent invalidant – Altération du sommeil – Gêne l’alimentation – Émétisante – Douleur thoracique hémorragie conjonctivale nasale… Toux liée à l’encombrement • Vérifier s’il n’y a pas de facteur favorisant: – Infection broncho pulmonaire, trouble de la déglutition, fistule oeso trachéale (cancer de l’œsophage) – Iatrogénie: aérosols • Proposer un traitement – Patient non coopérant, effort de toux nul. • calmer le symptôme: assécher les secrétions: – Arrêt des fluidifiants: aérosols hydratation adaptée – Vérifier les capacité de déglutition du patient et adapter les apports oraux – scopolamine (scoburen, scopoderm) attention a la confusion • Rappel Scopoderm: • Passage différent selon le lieu d’application. • Patch avec délai d’action 6h • Changement par 72h • Élimination lente après le retrait • Aspirations: – souvent traumatisantes, désagréables. – Permettent une amélioration transitoire. – Attention cercle vicieux – Peuvent être intéressantes avant mise en place de médicament asséchants. – Patient avec un effort de toux et coopérant • Qualité des secrétions: si trop épaisses et collantes: hydratation (générale per os ou IV et locale aérosols SSI, humidificateur si O2) • Kinésithérapie +++ attention aux douleurs thoraciques, améliore souvent le patient. • Aspirations ? Toux sèche • Toujours rechercher un facteur déclenchant – Épanchement pleural, infection, envahissement trachéo bronchique, hyperréactivité bronchique, BPCO asthme… • S’il n’y a pas d’amélioration ou pas de cause traitable: proposer un traitement symptomatique – Antitussif en sirop non opiacés (antihistaminique toplexil) – Antitussif codéinés (codotussyl texium dextromethorphane) – Corticoïdes inhalés pas étudiés. – Aérosols de Xylocaïne: non évalués. Hoquet • Toujours rechercher une cause traitable : stimulation nerf vagal ? – Pulmonaire : épanchement, lésion du nerf phrénique – Digestif : RGO distension gastrique, irritation péritonéale (ascite) – Neurologique : atteinte du tronc cérébral, HTIC • Les traitements disponibles: – Distension: pansement digestif à base de charbon, anti acides, stimulateur de la vidange intestinale: metoclopramide – Autres traitements: neuroleptiques, baclofene gabapentine..
