S. pyogenes
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Angines Emilie MARTIN Assistante Hospitalo-Universitaire Laboratoire de Bactériologie CH Lyon Sud CH Annonay le 15 juin 2010 FGSM 3, 24 Septembre 2012 1 Généralités (1) • Épidémiologie • 9 millions d’angines diagnostiquées / an en France • Majorité = origine virale +++ • Habituellement bénin, gravité potentielle liée à certaines étiologies • Clinique = infection douloureuse et fébrile des amygdales (voire de l’ensemble du pharynx) • • • • • Installation rapide Fièvre (intensité variable) Douleur constrictive spontanée de l’oropharynx Odynophagie Adénopathies satellites douloureuses à la palpation 2 Généralités (2) • 4 types anatomocliniques avec étiologies différentes – Angines érythémateuses et érythématopultacées – Angines pseudo-membraneuses – Angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques – Angines vésiculeuses 3 Généralités (2) • 4 types anatomocliniques avec étiologies différentes – Angines érythémateuses et érythématopultacées 80-90 % – Angines pseudo-membraneuses – Angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques – Angines vésiculeuses 4 Angines érythémateuses et érythématopultacées Formes érythémateuses Formes érythématopultacées Oropharynx inflammatoire Augmentation du volume des amygdales Oropharynx inflammatoire Enduit punctiforme facile à décoller recouvrant les amygdales 5 Étiologies • Enfants > 3 ans : 60 à 75 % virus • Adultes : 75 à 90 % virus • Virus +++ : rhinovirus, coronavirus, VRS, Myxovirus influenzae et parainfluenzae, adénovirus, EBV… Antibiotiques totalement inefficaces !!! → Traitement symptomatique !!! • Bactéries : • Streptococcus pyogenes (Streptocoque b-hémolytique du groupe A) • Très rarement : • autres streptocoques β-hémolytiques (C et G) • Arcanobacterium haemolyticum (angine + rash cutané) • .. 6 Caractères bactériologiques de S. pyogenes • • • • Cocci à Gram positif en diplocoques ou chaînettes Catalase négative, anaérobie préférentiel Culture sur milieux riches (gélose au sang) Colonies β-hémolytiques 7 Angines à S. pyogenes • Évolution généralement favorable en quelques jours mais : • Complications toxiniques : scarlatine et choc toxique • Complications suppurées locales : • • • • Phlegmon péri-amygdalien Abcès rétropharyngé Adénite cervicale suppurative Cellulite cervicale Rares dans les pays industrialisés (1 %) • Syndromes post-streptococciques : • Rhumatisme articulaire aigu • • Fièvre + atteinte articulaire + atteinte cardiaque (endocarde) 1 à 3 % après angine à S. pyogenes non traitée (10 cas/an) • Glomérulonéphrite aiguë, érythème noueux… • Prévention des complications : ATBthérapie systématique des angines à8 S. pyogenes Diagnostic étiologique • Pourquoi différencier virus/strepto ? • Lutter contre la sur-prescription d’antibiotiques • Mise en place d’une antibiothérapie si S. pyogenes • • • prévention des complications (RAA) limitation de la dissémination à l’entourage accélération de la guérison (24 h) • Moyens diagnostiques • Clinique peu discriminante • Tests de diagnostic rapide (TDR) du S. pyogenes • (Diagnostic bactériologique : prélèvement de gorge) 9 Tests de diagnostic rapide du Strepto A = Doctor’s test • Principe : test immuno-chromatographique rapide détectant les antigènes de paroi spécifiques de S. pyogenes • Performances VPN ≥ 96% ; VPP ≥ 90%, Spécificité ≥ 95%, Sensibilité ≥ 90% → Tests d’élimination du diagnostic d’angine à S. pyogenes • Rapidité (environ 5 min) et simplicité = diagnostic immédiat au cabinet du médecin • Indications • • Chez l’enfant à partir de 3 ans Chez l’adulte si clinique évocatrice: score Mac-Isaac >=2 10 Exemple de Doctor’s test 11 Diagnostic bactériologique : prélèvement de gorge • Peu réalisé en pratique (délai de 1-2 j) • Intérêts • • Non indiqué dans la prise en charge des angines à strepto A (Recommandations de bonne pratique Nov. 2011 AFSAPPS) Isolement de S. pyogenes et autres Obtention de l’antibiogramme • Prélèvement • • • • Écouvillonnage des amygdales Éviter tout contact salivaire Avant antibiothérapie 2 écouvillons (Examen direct + Mise en culture) 12 Antibiothérapie des angines à S. pyogenes • Indications : TDR+ • S. pyogenes toujours sensible aux b-lactamines !!! • • Traitement historique : pénicilline V pdt 10 j Traitement de référence : amoxicilline pdt 6 j (1 g x 2/j) • Alternatives : • • si allergie pénicillines : C2G ou C3G orales pdt 4-5 j si CI b-lactamines: Macrolides pdt 3 à 5 j • Actuellement: résistance <10% antibiogramme non nécessaire • Traitement symptomatique : • • Antalgiques Antipyrétiques 13 Récapitulatif : recommandations de bonne pratique (Afssaps, 2011) Score Mac Isaac: 14 Angines pseudo-membraneuses 15 Origine virale = EBV • Clinique = Mononucléose infectieuse • Asthénie profonde + fièvre + adénopathies + angine • Guérison spontanée en 3-4 semaines avec asthénie prolongée • Diagnostic • Notion de contage (maladie du baiser) • Syndrome mononucléosique (non spécifique) • MNI-test • Sérologie EBV • Traitement • Symptomatique (antalgiques + antipyrétiques) + Repos !!! • Pénicilline A contre-indiquée (éruption cutanée) 16 Origine bactérienne = Corynebacterium diphtheriae • Clinique = Diphtérie • Angine + fébricule + adénopathies + dysphonie + toux et voix rauque (croup) • Complications toxiniques : atteintes myocardique, neurologique et rénale • Urgence diagnostique et thérapeutique !!! • Diagnostic • Signes cliniques + mauvaise ou absence de vaccination +++ • Séjour en zones d’endémie (PVD et Europe de l’est) • Plvt de gorge en urgence avec information du laboratoire +++ • Traitement • Sérothérapie + ATBthérapie (pénicilline G ou A pdt 14 j) • Hospitalisation et vaccination systématiques • Maladie à déclaration obligatoire à la ARS 17 Calendrier vaccinal 2012 18 Angines ulcéro-nécrotiques 19 Angine de Vincent • Généralités • Forme la plus fréquente (mauvaise hygiène buccodentaire) • Association fusospirochétienne (Fusobacterium + spirochète appelé Treponema vincenti) • Clinique • Ulcération unilatérale profonde, recouverte de membranes grisâtres • Fièvre + odynophagie latéralisée + adénopathie + Haleine fétide • Diagnostic • Examen clinique + contexte • Prélèvement de gorge pour Examen direct uniquement • Traitement • ATBthérapie : pénicilline V ou métronidazole (Flagyl®) 20 Chancre syphilitique • Clinique • Absence de signes généraux • Ulcération peu profonde, peu douloureuse, indurée • Adénopathie satellite unilatérale, indolore • Diagnostic • Pas de prélèvement de la lésion • Sérologie syphilis • Traitement • ATBthérapie : pénicilline retard en 1 injection IM • Recherche d’autres IST + traitement partenaire(s) !!!! RQ : devant une angine ulcéro-nécrotique traînante, il faut évoquer une hémopathie, une agranulocytose ou un cancer amygdalien 21 Angines vésiculeuses • Étiologie toujours virale (entérovirus, Herpes simplex virus) • Diagnostic clinique uniquement • Herpangine (coxsackie A) • Enfants de 1 à 7 ans (épidémies estivales) • Fièvre + pharyngite + vésicules + muqueuse inflammatoire • Traitement symptomatique, guérison spontanée • Syndrome pied-main-bouche (coxsackie A16, entérovirus 71) • Stomatite + éruption maculovésiculeuse mains et pieds • Traitement symptomatique, guérison spontanée • Angine herpétique • Gingivostomatite • Soins de bouche + aciclovir si primo-infection 22 23
