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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XV - n° 8 - octobre 2000
RÉUNIONS
PLACE DES TESTS RAPIDES DE DIAGNOSTIC
Place des tests rapides de diagnostic en bactériologie
et virologie : le point sur l'actualité
[H. Monteil et al.,
Strasbourg]
Les auteurs ont rappelé l’objectif des tests rapides de
diagnostic bactériologique et virologique, à savoir
réduire le délai de la réponse faite au clinicien pour
l’instauration précoce d’un traitement adapté. Une cin-
quantaine de systèmes rapides utilisant de nouveaux
substrats d’enzymes spécifiques identifient les bactéries
isolées par culture et détectent leur résistance aux anti-
biotiques en quelques heures. Leurs performances sont
dépendantes de la qualité des banques de données infor-
matiques et limitées par la faiblesse de l’activité méta-
bolique de certaines bactéries. Les techniques d’ampli-
fication génique devenues accessibles pour de nom-
breux laboratoires depuis la commercialisation de kits
permettent l’identification en deux à trois jours de bac-
téries ou de virus difficilement ou non cultivables, de bacté-
ries fragiles ou de croissance lente (tels que VIH,VHC, VHB,
CMV, HTLV, Borrelia, Chlamydia, Legionella, mycobacté-
ries). Les évolutions à venir seront l’apparition des “bio-puces
ou puces à ADN”, fragments oligonucléotidiques spécifiques
de genres ou d’espèces fixés sur des supports solides miniatu-
risés, et la diffusion des PCR multiplex pour la détection
simultanée de plusieurs micro-organismes. Des tests rapides
de détection d’antigènes sur les prélèvements cliniques peu-
vent apporter un résultat en quelques minutes. Ils font appel à
des méthodes immuno-enzymatiques (virus de la grippe,
VRS, HSV, Chlamydia, Legionella, Clostridium difficile),
immunochromatographique (VIH, Legionella), d’immuno-
fluorescence ou d’agglutination (streptocoque du groupe A).
Diagnostic rapide de la grippe [J.C. Manuguerra et al.,
Paris]
Les auteurs ont présenté les différentes méthodes de diagnos-
tic rapide de la grippe. Les méthodes immunologiques de type
immunoenzymatique, immuno-optique, immunofluorescence
ou des réactions d’immuno-optique (développé par la société
Biostar) permettent de détecter ou de typer les virus. Le choix
de l’antigène viral détecté (antigène à activité intrinsèque agglu-
tinante ou à activité enzymatique de surface) dépend du niveau
d’information recherché. Un test de détection du virus grippal
de type A (DirectigenR,Becton Dickinson), commercialisé en
France, permet un diagnostic en quinze minutes. Ce test a une
bonne spécificité (80 à 100 %), mais présente un problème de
sensibilité. Les méthodes de biologie moléculaire de type RT-
PCR sont encore réservées à des laboratoires spécialisés. L’évo-
lution future sera l’utilisation de technique de RT-PCR multi-
plex. Un kit est déjà commercialisé aux États-Unis, permettant
de détecter huit virus, dont les deux virus grippaux.
Apport des tests rapides de détection des antigènes urinaires
bactériens dans le diagnostic des infections respiratoires
[S. Jarraud et al., Lyon]
Les auteurs ont présenté l’intérêt de deux tests immunochro-
matographiques de détection d’antigènes urinaires permettant
le diagnostic rapide (en quinze minutes) d’une part des légio-
nelloses et, d’autre part, de pneumopathie à Streptococcus
pneumoniae. Le test NowRLegionella (Oxoïd, Dardilly,
France) est commercialisé en France depuis 1999. Le second
test NowRS. pneumoniae (Binax, Portland, États-Unis), com-
mercialisé aux États-Unis, a été évalué par une étude pros-
pective multicentrique incluant 91 patients hospitalisés pour
pneumopathie communautaire. Les résultats de la recherche
des antigènes urinaires étaient comparés à ceux des examens
cytobactériologiques des sécrétions bronchopulmonaires et
des hémocultures. La sensibilité du test est de 82 %, la spéci-
ficité de 77 % et la valeur prédictive négative (VPN) de 90 %.
La valeur prédictive positive (VPP) est faible (62 %) ; cela est
lié au fait que la technique est comparée aux hémocultures
rarement positives et aux résultats de cultures de prélèvements
bronchopulmonaires dépendant de la qualité du prélèvement.
1res Journées nationales d’infectiologie*
*Lyon, 15-16 juin 2000.
Lyon : Clocher Saint-Georges et quai Tilsitt
© Office du tourisme du Grand Lyon - J. Du Sordet

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RÉUNIONS
Ce test semble intéressant pour le diagnostic des pneumopa-
thies, car il s’agit d’une technique rapide, sensible et réalisée
sur des prélèvements non invasifs, ce qui permet, dans les
situations où les données bactériologiques sont absentes
(notamment chez l’enfant), de conforter un diagnostic clinique
présomptif.
Test de diagnostic rapide du streptocoque A et angines :
première évaluation de la campagne TEST'ANGINE
en Bourgogne
[H. Portier et al., Dijon]
Les auteurs nous ont rapporté les résultats d’une campagne de
mise à disposition gratuite du test de dépistage rapide (TDR)
du streptocoque A auprès des cliniciens de Bourgogne lancé
par la Direction générale de la santé en janvier 2000.
L’objectif à terme est de réduire la masse d’antibiotiques pres-
crits et ainsi de diminuer la pression de sélection des bactéries
résistantes. Globalement, parmi les 9 à 11 millions d’angines
diagnostiquées chaque année en France, le streptocoque A est
responsable de 25 % des cas chez l’enfant et de 10 % chez
l’adulte. Dans 90 % des cas d’angine, un traitement antibio-
tique est néanmoins instauré. Lors de la campagne d’évalua-
tion, 1 071 cas d’angine ont été signalés, pour lesquels
1051 TDR-strepto ont été effectués (98,1 % des cas). Le taux
de positivité a été de 27,2 %. La campagne a confirmé l’im-
pact du test sur les consommations antibiotiques, puisqu’un
traitement antibiotique a été instauré dans 16,2 % des cas où
le TDR-strepto était négatif et dans 98,6 % des cas où il était
positif. Après 6 mois d’évaluation, une satisfaction globale
des médecins participants et une très bonne adhésion des
patients étaient notées.
Évaluation d’un test de diagnostic rapide (Parasight-F Test)
comme examen de première ligne dans le paludisme
d’importation [O. Bouchaud et al., Paris]
Les auteurs ont présenté les résultats d’une étude d’évaluation
prospective d’un an d’un test de diagnostic rapide, le
Parasight-F Test (PFT), basé sur la détection d’un antigène
soluble spécifique de Plasmodium falciparum. L’objectif était
d’évaluer les performances et la faisabilité du test PFT réalisé
par le clinicien au cours de la consultation pour une décision
thérapeutique immédiate. Les performances de cette méthode
ont été comparées au frottis-goutte épaisse (FGE), utilisé
comme technique de référence. Cent quarante patients pré-
sentant un tableau compatible avec un accès palustre ont été
inclus. Quarante-trois cas de paludisme, dont 38 cas à P. fal-
ciparum, ont été diagnostiqués par le FGE et 41 cas dont
35 dus à P. falciparum par le PFT. Une discordance des résul-
tats entre PFT et FGE a été notée dans 9 cas. Si le PFT avait
été utilisé pour une décision thérapeutique immédiate, près
d’un patient sur cinq (19 %) n’aurait pas été traité (dont
3 pour P. falciparum) et 6 auraient été traités par antipalustre
pour une fièvre d’origine non paludéenne.
Ce test permet un diagnostic provisoire immédiat. Il ne peut
être utilisé en examen de première ligne, mais doit être réservé
à des situations particulières en association avec les techniques
de référence.
Détection rapide par PCR des légionelles dans les circuits de
distribution d’eau
[F. Grattard, Saint-Étienne]
L’auteur a présenté une expérience de mise au point d’une
méthode rapide de détection de légionelles par amplification
génique (PCR) qualitative dans les circuits de distribution
d’eau. L’ADN a été extrait par lyse chimique et détecté après
amplification d’une séquence des gènes codant pour
l’ARN 16S commune à la plupart des espèces de légionelles
suivi d’une hybridation (kit Hybridowell®,Argène Biosoft).
La sensibilité de détection de cette technique évaluée sur des
échantillons (1 l) d’eau potable artificiellement contaminés
par des légionelles et concentrés par filtration est équivalente
à la culture (50 à 100 UFC/l). Cent cinq prélèvements d’eau
provenant d’établissements de la Loire ont été testés et les
résultats figurent dans le tableau I.
La VPN est excellente (100 %). Un résultat positif ne préjuge
pas de la viabilité des légionelles. Ces résultats ont permis de
proposer un algorithme décisionnel. Le résultat de la détection
par PCR est obtenu en moins de 48 heures. Seuls les prélève-
ments dont la PCR est positive seront mis en culture.
Diagnostic rapide en bactériologie clinique : des “doctor-
tests” aux “puces à ADN” [J. Freney, Lyon]
L’auteur a présenté les développements récents dans le domai-
ne du diagnostic rapide des maladies infectieuses. Des tests
d’agglutination de particules de latex peuvent être utilisés
pour l’identification de l’agent infectieux isolé sur milieux de
culture ou directement sur prélèvement clinique, ainsi que des
tests immunochromatographiques plus sensibles. Les tests
rapides immunologiques ne permettent de détecter qu’une
partie des espèces bactériennes (ex. Staphylococcus aureus,
streptocoques des groupes A, B, C, D, F et G, pneumocoques,
salmonelles, Escherichia coli O157 : H7…). Les systèmes de
détection des acides nucléiques qui permettent en un délai
court d’identifier tout agent infectieux vont occuper une place
croissante sur le marché, notamment avec l’apparition des
“puces à ADN”. Les évolutions futures seront le développe-
ment de méthodes automatisées dans des systèmes clos évi-
tant toutes les possibilités de contamination. Les applications
prochaines pourraient être l’utilisation de systèmes panels
permettant de rechercher, suivant les maladies, une batterie de
bactéries et de virus en association avec la détection de la
résistance aux antibiotiques.
S. Jarraud, Lyon
Tableau I. Résultats obtenus sur 105 prélèvements.
Culture PCR/hybridation
+-
+53 0
-12 40

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RÉUNIONS
ASPECTS ACTUELS DES INFECTIONS À STREPTOCOQUE
HÉMOLYTIQUE DU GROUPE A CHEZ L’ENFANT
(EN DEHORS DE L’ANGINE)
Syndrome de choc toxique streptococcique
[D. Floret et al.,
Lyon]
Les éléments majeurs du tableau clinique (Cone NL et al.
NEngl J Med 1987 ; Stevens DL et al. N Engl J Med 1989) sont
un choc (95 %), une insuffisance rénale aiguë (80 %), dont 10 %
irréversible, un syndrome de détresse respiratoire de l’adulte
(55 %) et une mortalité à 30 %. Le début est brutal avec fièvre,
rash cutané, parfois érythrodermie. Les toxines de Streptococ-
cus pyogenes et la toxine TSST-1, exotoxine produite par
Staphylococcus aureus, sont des superantigènes capables de
provoquer une activation polyclonale des lymphocytes T avec
sécrétion massive de cytokines. Pour les trois cas rapportés,
concernant des enfants âgés de 2 à 10 ans, le tableau était
typique avec deux cellulites et une pleuropneumopathie post-
varicelle. Les toxines érythrogènes sécrétées étaient la B asso-
ciée à la C (2 cas) et la A (1 cas). Deux décès ont été précoces.
Chez l’enfant, ce syndrome grave reste rare, avec plus de décès
que chez l’adulte. L’étiologie majeure est la surinfection de
varicelle. L’exotoxine A, possédant 50 % d’homologie struc-
turale avec TSST-1, a un lien certain avec les infections inva-
sives sévères (peut-être du fait leur sécrétion à un pH très acide
par S. pyogenes). Le traitement du choc s’associe à une action
chirurgicale sur les lésions cutanées et une antibiothérapie
(pénicilline M dix fois moins active que pénicilline A ou G).
La clindamycine pourrait être intéressante (valeur antitoxinique
propre). Les immunoglobulines intraveineuses sont discutées.
En conclusion, les souches de streptocoque recherchées dans
les infections des tissus mous doivent être adressées à des
centres spécialisés pour recherche de toxines.
Formes inhabituelles de l’infection streptococcique
[R. Cohen, Créteil]
L’auteur a parlé des formes inhabituelles chez l’enfant avec
deux aspects ORL et cutanéo-muqueux. Le test de diagnostic
rapide (TDR) n’est pas réservé à l’angine ; il rend service dans
ce type d’infection. S. pyogenes est le germe le plus fréquent
dans les adénites après l’âge de trois ans avec peu de fièvre,
peu de suppuration et pas d’angine. Un TDR fait sur prélève-
ment de gorge est souvent positif et permet une antibiothéra-
pie ciblée. La rhinopharyngite à streptocoque est plutôt obser-
vée chez l’enfant de moins de trois ans ayant une fièvre modérée
évoluant au-delà de quatre jours associée à une polyadénopa-
thie. Les croûtes nasales avec muqueuse nasale sanguinolente
sont évocatrices. Un prélèvement local permet le diagnostic.
L’otite moyenne aiguë à S. pyogenes touche le grand enfant et
se traduit souvent par une otorrhée suivant de près l’otalgie.
Une mastoïdite est possible. Le TDR est positif une fois sur
deux. La mise en évidence de la bactérie permet une antibio-
thérapie à spectre étroit. Les fièvres isolées (avant l’apparition
de tout signe local ORL) méritent des examens successifs pour
affirmer l’angine qui apparaît de façon retardée. Un aspect très
particulier lié à S. pyogenes est l’existence de pétéchies avec
des anneaux à centre plus clair du voile du palais “en beignet”.
Parmi les aspects cutanéo-muqueux, l’anite touche les enfants
de deux à huit ans, surtout en période hivernale. Le diagnostic,
évoqué sur un érythème un peu induré débordant la région
anale, est fait par un TDR sur prélèvement de gorge. La vulvo-
vaginite à S. pyogenes (9 à 20 % des étiologies), qui touche les
fillettes de deux à sept ans, associe des leucorrhées importantes
résistantes au traitement local, parfois une anite. Le TDR sur
prélèvement local fait le diagnostic. Le panaris péri-unguéal
(“tourniole”) est de diagnostic facile. Le lien entre le psoriasis
et S. pyogenes (Rasmussen JE. PIDJ 2000 ; 19 : 153) repose
sur l’association d’une angine lors d’un premier épisode de
plaques ou gouttes cutanées. Aucune souche particulière n’a
été identifiée. Il s’agirait d’une activation des CD4 par des
superantigènes avec homologie entre la kératine 14 et la pro-
téine M6 de la bactérie.
Infections cutanées sévères à streptocoque β-hémolytique
du groupe A [E.Mallet et al., Rouen]
S. pyogenes possède des capacités d’adhésion aux cellules épi-
théliales et kératinocites, des exotoxines “super antigènes”, un
potentiel thrombogène, facilitant des événements successifs
(invasion cutanée, adhésion, multiplication bactérienne, pro-
duction et diffusion d’enzymes multiples, cascade inflamma-
toire, hypercoagulation et nécrose). L’hôte est vulnérable lors
d’une varicelle (30 % auront des complications infectieuses),
d’immunodépression, de jeune âge, d’administration conco-
mitante d’anti-inflammatoire non stéroïdien. Dans la cellulite
(dermohypodermite), la fièvre est élevée, le placard érythéma-
teux induré inflammatoire. L’association à une varicelle existe
dans 50 % des cas. Le traitement antibiotique permet le retour
à la normale. Le diagnostic de fasciite nécrosante (qui touche
les fascias et le muscle) est évoqué dans un contexte fébrile et
douloureux, devant un placard escarrotique avec des bulles
hémorragiques nécrotiques, éventuellement des signes de choc.
Les hémocultures sont positives dans 5 à 20 % des cas. Le pré-
lèvement de la porte d’entrée assure un diagnostic bactériolo-
gique. L’IRM, examen majeur, montrant des hypersignaux dans
les fascias, est utile à la décision opératoire (indispensable :
débridement et abord des foyers de nécrose). Le traitement
symptomatique des complications hémodynamiques et l’anti-
biothérapie sont nécessaires. Certains ont proposé l’oxygéno-
thérapie hyperbare.
Bactériémies à streptocoque hémolytique [E.Varon, Paris]
L’auteur a rapporté une étude prospective faite en 1995
(98 hôpitaux, 61 départements) portant sur 122 bactériémies,
chez des patients âgés de 1 jour à 99 ans. Elles représentaient
8% des 303 souches invasives (I) et des 1 112 non invasives
(NI). Les souches I prédominaient au-delà de 55 ans et les
souches NI entre 0 et 19 ans. Un facteur favorisant (80 % des
cas) a été identifié (insuffisance veineuse, éthylisme, chirurgie
récente, diabète, corticothérapie, anti-inflammatoire non sté-
roïdien [AINS]). La porte d’entrée (plus de 80 % des cas) était
cutanée (érysipèle 24 %, cellulite 20 %, plaie cutanée autre
31 %), pleuropulmonaire, osseuse. La bactériémie était isolée
dans 15/122 cas. Des troubles hémodynamiques accompa-
gnaient la bactériémie une fois sur quatre, qu’il y ait ou non
.../...