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É U N I O N S
1res Journées nationales d’infectiologie*
PLACE DES TESTS RAPIDES DE DIAGNOSTIC
© Office du tourisme du Grand Lyon - J. Du Sordet
Place des tests rapides de diagnostic en bactériologie
et virologie : le point sur l'actualité [H. Monteil et al.,
Strasbourg]
Les auteurs ont rappelé l’objectif des tests rapides de
diagnostic bactériologique et virologique, à savoir
réduire le délai de la réponse faite au clinicien pour
l’instauration précoce d’un traitement adapté. Une cinquantaine de systèmes rapides utilisant de nouveaux
substrats d’enzymes spécifiques identifient les bactéries
isolées par culture et détectent leur résistance aux antibiotiques en quelques heures. Leurs performances sont
dépendantes de la qualité des banques de données informatiques et limitées par la faiblesse de l’activité métabolique de certaines bactéries. Les techniques d’amplification génique devenues accessibles pour de nombreux laboratoires depuis la commercialisation de kits Lyon : Clocher Saint-Georges et quai Tilsitt
permettent l’identification en deux à trois jours de bacFrance, permet un diagnostic en quinze minutes. Ce test a une
téries ou de virus difficilement ou non cultivables, de bactébonne spécificité (80 à 100 %), mais présente un problème de
ries fragiles ou de croissance lente (tels que VIH, VHC, VHB,
sensibilité. Les méthodes de biologie moléculaire de type RTCMV, HTLV, Borrelia, Chlamydia, Legionella, mycobactéPCR sont encore réservées à des laboratoires spécialisés. L’évories). Les évolutions à venir seront l’apparition des “bio-puces
lution future sera l’utilisation de technique de RT-PCR multiou puces à ADN”, fragments oligonucléotidiques spécifiques
plex. Un kit est déjà commercialisé aux États-Unis, permettant
de genres ou d’espèces fixés sur des supports solides miniatude détecter huit virus, dont les deux virus grippaux.
risés, et la diffusion des PCR multiplex pour la détection
simultanée de plusieurs micro-organismes. Des tests rapides
Apport des tests rapides de détection des antigènes urinaires
de détection d’antigènes sur les prélèvements cliniques peubactériens dans le diagnostic des infections respiratoires
vent apporter un résultat en quelques minutes. Ils font appel à
[S. Jarraud et al., Lyon]
des méthodes immuno-enzymatiques (virus de la grippe,
Les auteurs ont présenté l’intérêt de deux tests immunochroVRS, HSV, Chlamydia, Legionella, Clostridium difficile),
matographiques de détection d’antigènes urinaires permettant
immunochromatographique (VIH, Legionella), d’immunole diagnostic rapide (en quinze minutes) d’une part des légiofluorescence ou d’agglutination (streptocoque du groupe A).
nelloses et, d’autre part, de pneumopathie à Streptococcus
pneumoniae. Le test NowR Legionella (Oxoïd, Dardilly,
Diagnostic rapide de la grippe [J.C. Manuguerra et al.,
France)
est commercialisé en France depuis 1999. Le second
Paris]
test NowR S. pneumoniae (Binax, Portland, États-Unis), comLes auteurs ont présenté les différentes méthodes de diagnosmercialisé aux États-Unis, a été évalué par une étude prostic rapide de la grippe. Les méthodes immunologiques de type
pective multicentrique incluant 91 patients hospitalisés pour
immunoenzymatique, immuno-optique, immunofluorescence
pneumopathie communautaire. Les résultats de la recherche
ou des réactions d’immuno-optique (développé par la société
des antigènes urinaires étaient comparés à ceux des examens
Biostar) permettent de détecter ou de typer les virus. Le choix
cytobactériologiques des sécrétions bronchopulmonaires et
de l’antigène viral détecté (antigène à activité intrinsèque aggludes hémocultures. La sensibilité du test est de 82 %, la spécitinante ou à activité enzymatique de surface) dépend du niveau
ficité de 77 % et la valeur prédictive négative (VPN) de 90 %.
d’information recherché. Un test de détection du virus grippal
La valeur prédictive positive (VPP) est faible (62 %) ; cela est
de type A (DirectigenR, Becton Dickinson), commercialisé en
lié au fait que la technique est comparée aux hémocultures
rarement positives et aux résultats de cultures de prélèvements
bronchopulmonaires dépendant de la qualité du prélèvement.
* Lyon, 15-16 juin 2000.
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Ce test semble intéressant pour le diagnostic des pneumopathies, car il s’agit d’une technique rapide, sensible et réalisée
sur des prélèvements non invasifs, ce qui permet, dans les
situations où les données bactériologiques sont absentes
(notamment chez l’enfant), de conforter un diagnostic clinique
présomptif.
Test de diagnostic rapide du streptocoque A et angines :
première évaluation de la campagne TEST'ANGINE
en Bourgogne [H. Portier et al., Dijon]
Les auteurs nous ont rapporté les résultats d’une campagne de
mise à disposition gratuite du test de dépistage rapide (TDR)
du streptocoque A auprès des cliniciens de Bourgogne lancé
par la Direction générale de la santé en janvier 2000.
L’objectif à terme est de réduire la masse d’antibiotiques prescrits et ainsi de diminuer la pression de sélection des bactéries
résistantes. Globalement, parmi les 9 à 11 millions d’angines
diagnostiquées chaque année en France, le streptocoque A est
responsable de 25 % des cas chez l’enfant et de 10 % chez
l’adulte. Dans 90 % des cas d’angine, un traitement antibiotique est néanmoins instauré. Lors de la campagne d’évaluation, 1 071 cas d’angine ont été signalés, pour lesquels
1 051 TDR-strepto ont été effectués (98,1 % des cas). Le taux
de positivité a été de 27,2 %. La campagne a confirmé l’impact du test sur les consommations antibiotiques, puisqu’un
traitement antibiotique a été instauré dans 16,2 % des cas où
le TDR-strepto était négatif et dans 98,6 % des cas où il était
positif. Après 6 mois d’évaluation, une satisfaction globale
des médecins participants et une très bonne adhésion des
patients étaient notées.
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Détection rapide par PCR des légionelles dans les circuits de
distribution d’eau [F. Grattard, Saint-Étienne]
L’auteur a présenté une expérience de mise au point d’une
méthode rapide de détection de légionelles par amplification
génique (PCR) qualitative dans les circuits de distribution
d’eau. L’ADN a été extrait par lyse chimique et détecté après
amplification d’une séquence des gènes codant pour
l’ARN 16S commune à la plupart des espèces de légionelles
suivi d’une hybridation (kit Hybridowell®, Argène Biosoft).
La sensibilité de détection de cette technique évaluée sur des
échantillons (1 l) d’eau potable artificiellement contaminés
par des légionelles et concentrés par filtration est équivalente
à la culture (50 à 100 UFC/l). Cent cinq prélèvements d’eau
provenant d’établissements de la Loire ont été testés et les
résultats figurent dans le tableau I.
Tableau I. Résultats obtenus sur 105 prélèvements.
Culture
PCR/hybridation
+
-
+
53
0
-
12
40
La VPN est excellente (100 %). Un résultat positif ne préjuge
pas de la viabilité des légionelles. Ces résultats ont permis de
proposer un algorithme décisionnel. Le résultat de la détection
par PCR est obtenu en moins de 48 heures. Seuls les prélèvements dont la PCR est positive seront mis en culture.
Évaluation d’un test de diagnostic rapide (Parasight-F Test)
comme examen de première ligne dans le paludisme
d’importation [O. Bouchaud et al., Paris]
Les auteurs ont présenté les résultats d’une étude d’évaluation
prospective d’un an d’un test de diagnostic rapide, le
Parasight-F Test (PFT), basé sur la détection d’un antigène
soluble spécifique de Plasmodium falciparum. L’objectif était
d’évaluer les performances et la faisabilité du test PFT réalisé
par le clinicien au cours de la consultation pour une décision
thérapeutique immédiate. Les performances de cette méthode
ont été comparées au frottis-goutte épaisse (FGE), utilisé
comme technique de référence. Cent quarante patients présentant un tableau compatible avec un accès palustre ont été
inclus. Quarante-trois cas de paludisme, dont 38 cas à P. falciparum, ont été diagnostiqués par le FGE et 41 cas dont
35 dus à P. falciparum par le PFT. Une discordance des résultats entre PFT et FGE a été notée dans 9 cas. Si le PFT avait
été utilisé pour une décision thérapeutique immédiate, près
d’un patient sur cinq (19 %) n’aurait pas été traité (dont
3 pour P. falciparum) et 6 auraient été traités par antipalustre
pour une fièvre d’origine non paludéenne.
Diagnostic rapide en bactériologie clinique : des “doctortests” aux “puces à ADN” [J. Freney, Lyon]
L’auteur a présenté les développements récents dans le domaine du diagnostic rapide des maladies infectieuses. Des tests
d’agglutination de particules de latex peuvent être utilisés
pour l’identification de l’agent infectieux isolé sur milieux de
culture ou directement sur prélèvement clinique, ainsi que des
tests immunochromatographiques plus sensibles. Les tests
rapides immunologiques ne permettent de détecter qu’une
partie des espèces bactériennes (ex. Staphylococcus aureus,
streptocoques des groupes A, B, C, D, F et G, pneumocoques,
salmonelles, Escherichia coli O157 : H7…). Les systèmes de
détection des acides nucléiques qui permettent en un délai
court d’identifier tout agent infectieux vont occuper une place
croissante sur le marché, notamment avec l’apparition des
“puces à ADN”. Les évolutions futures seront le développement de méthodes automatisées dans des systèmes clos évitant toutes les possibilités de contamination. Les applications
prochaines pourraient être l’utilisation de systèmes panels
permettant de rechercher, suivant les maladies, une batterie de
bactéries et de virus en association avec la détection de la
résistance aux antibiotiques.
Ce test permet un diagnostic provisoire immédiat. Il ne peut
être utilisé en examen de première ligne, mais doit être réservé
à des situations particulières en association avec les techniques
de référence.
S. Jarraud, Lyon
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ASPECTS ACTUELS DES INFECTIONS À STREPTOCOQUE
HÉMOLYTIQUE DU GROUPE A CHEZ L’ENFANT
(EN DEHORS DE L’ANGINE)
Syndrome de choc toxique streptococcique [D. Floret et al.,
Lyon]
Les éléments majeurs du tableau clinique (Cone NL et al.
N Engl J Med 1987 ; Stevens DL et al. N Engl J Med 1989) sont
un choc (95 %), une insuffisance rénale aiguë (80 %), dont 10 %
irréversible, un syndrome de détresse respiratoire de l’adulte
(55 %) et une mortalité à 30 %. Le début est brutal avec fièvre,
rash cutané, parfois érythrodermie. Les toxines de Streptococcus pyogenes et la toxine TSST-1, exotoxine produite par
Staphylococcus aureus, sont des superantigènes capables de
provoquer une activation polyclonale des lymphocytes T avec
sécrétion massive de cytokines. Pour les trois cas rapportés,
concernant des enfants âgés de 2 à 10 ans, le tableau était
typique avec deux cellulites et une pleuropneumopathie postvaricelle. Les toxines érythrogènes sécrétées étaient la B associée à la C (2 cas) et la A (1 cas). Deux décès ont été précoces.
Chez l’enfant, ce syndrome grave reste rare, avec plus de décès
que chez l’adulte. L’étiologie majeure est la surinfection de
varicelle. L’exotoxine A, possédant 50 % d’homologie structurale avec TSST-1, a un lien certain avec les infections invasives sévères (peut-être du fait leur sécrétion à un pH très acide
par S. pyogenes). Le traitement du choc s’associe à une action
chirurgicale sur les lésions cutanées et une antibiothérapie
(pénicilline M dix fois moins active que pénicilline A ou G).
La clindamycine pourrait être intéressante (valeur antitoxinique
propre). Les immunoglobulines intraveineuses sont discutées.
En conclusion, les souches de streptocoque recherchées dans
les infections des tissus mous doivent être adressées à des
centres spécialisés pour recherche de toxines.
Formes inhabituelles de l’infection streptococcique
[R. Cohen, Créteil]
L’auteur a parlé des formes inhabituelles chez l’enfant avec
deux aspects ORL et cutanéo-muqueux. Le test de diagnostic
rapide (TDR) n’est pas réservé à l’angine ; il rend service dans
ce type d’infection. S. pyogenes est le germe le plus fréquent
dans les adénites après l’âge de trois ans avec peu de fièvre,
peu de suppuration et pas d’angine. Un TDR fait sur prélèvement de gorge est souvent positif et permet une antibiothérapie ciblée. La rhinopharyngite à streptocoque est plutôt observée chez l’enfant de moins de trois ans ayant une fièvre modérée
évoluant au-delà de quatre jours associée à une polyadénopathie. Les croûtes nasales avec muqueuse nasale sanguinolente
sont évocatrices. Un prélèvement local permet le diagnostic.
L’otite moyenne aiguë à S. pyogenes touche le grand enfant et
se traduit souvent par une otorrhée suivant de près l’otalgie.
Une mastoïdite est possible. Le TDR est positif une fois sur
deux. La mise en évidence de la bactérie permet une antibiothérapie à spectre étroit. Les fièvres isolées (avant l’apparition
de tout signe local ORL) méritent des examens successifs pour
affirmer l’angine qui apparaît de façon retardée. Un aspect très
particulier lié à S. pyogenes est l’existence de pétéchies avec
des anneaux à centre plus clair du voile du palais “en beignet”.
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Parmi les aspects cutanéo-muqueux, l’anite touche les enfants
de deux à huit ans, surtout en période hivernale. Le diagnostic,
évoqué sur un érythème un peu induré débordant la région
anale, est fait par un TDR sur prélèvement de gorge. La vulvovaginite à S. pyogenes (9 à 20 % des étiologies), qui touche les
fillettes de deux à sept ans, associe des leucorrhées importantes
résistantes au traitement local, parfois une anite. Le TDR sur
prélèvement local fait le diagnostic. Le panaris péri-unguéal
(“tourniole”) est de diagnostic facile. Le lien entre le psoriasis
et S. pyogenes (Rasmussen JE. PIDJ 2000 ; 19 : 153) repose
sur l’association d’une angine lors d’un premier épisode de
plaques ou gouttes cutanées. Aucune souche particulière n’a
été identifiée. Il s’agirait d’une activation des CD4 par des
superantigènes avec homologie entre la kératine 14 et la protéine M6 de la bactérie.
Infections cutanées sévères à streptocoque β-hémolytique
du groupe A [E.Mallet et al., Rouen]
S. pyogenes possède des capacités d’adhésion aux cellules épithéliales et kératinocites, des exotoxines “super antigènes”, un
potentiel thrombogène, facilitant des événements successifs
(invasion cutanée, adhésion, multiplication bactérienne, production et diffusion d’enzymes multiples, cascade inflammatoire, hypercoagulation et nécrose). L’hôte est vulnérable lors
d’une varicelle (30 % auront des complications infectieuses),
d’immunodépression, de jeune âge, d’administration concomitante d’anti-inflammatoire non stéroïdien. Dans la cellulite
(dermohypodermite), la fièvre est élevée, le placard érythémateux induré inflammatoire. L’association à une varicelle existe
dans 50 % des cas. Le traitement antibiotique permet le retour
à la normale. Le diagnostic de fasciite nécrosante (qui touche
les fascias et le muscle) est évoqué dans un contexte fébrile et
douloureux, devant un placard escarrotique avec des bulles
hémorragiques nécrotiques, éventuellement des signes de choc.
Les hémocultures sont positives dans 5 à 20 % des cas. Le prélèvement de la porte d’entrée assure un diagnostic bactériologique. L’IRM, examen majeur, montrant des hypersignaux dans
les fascias, est utile à la décision opératoire (indispensable :
débridement et abord des foyers de nécrose). Le traitement
symptomatique des complications hémodynamiques et l’antibiothérapie sont nécessaires. Certains ont proposé l’oxygénothérapie hyperbare.
Bactériémies à streptocoque hémolytique [E.Varon, Paris]
L’auteur a rapporté une étude prospective faite en 1995
(98 hôpitaux, 61 départements) portant sur 122 bactériémies,
chez des patients âgés de 1 jour à 99 ans. Elles représentaient
8 % des 303 souches invasives (I) et des 1 112 non invasives
(NI). Les souches I prédominaient au-delà de 55 ans et les
souches NI entre 0 et 19 ans. Un facteur favorisant (80 % des
cas) a été identifié (insuffisance veineuse, éthylisme, chirurgie
récente, diabète, corticothérapie, anti-inflammatoire non stéroïdien [AINS]). La porte d’entrée (plus de 80 % des cas) était
cutanée (érysipèle 24 %, cellulite 20 %, plaie cutanée autre
31 %), pleuropulmonaire, osseuse. La bactériémie était isolée
dans 15/122 cas. Des troubles hémodynamiques accompagnaient la bactériémie une fois sur quatre, qu’il y ait ou non
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une porte d’entrée identifiée.Chez 9 enfants, tous de moins de
10 ans et 4/9 de moins de 2 ans, il y avait peu de facteurs de
risque (absent : 6/9) ; les foyers infectieux étaient variés :
peau : 3, ORL : 2, ostéomyélite : 3, pleurésie : 1. Il n’y a pas
eu de décès chez l’enfant pour une mortalité globale de 2 %.
Les sérotypes (laboratoire de Prague) les plus fréquents étaient
les sérotypes 1, 3, 4, 6, 12 et 28. Les sérotypes 3 et 18 étaient
significativement en faveur des souches I. Un tiers des souches
n’étaient pas typables. Aucun sérotype n’était impliqué dans
l’évolution fatale. Il n’a pas été observé de prédominance d’un
sérotype chez l’enfant. L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a confirmé la sensibilité à la pénicilline G, une résistance
aux tétracyclines dans 23,5 % des cas et à l’érythromycine dans
5,2 % des cas (mais 9 % des cas si ne sont considérés que les
S. pyogenes associés aux bactériémies). La résistance est essentiellement liée au phénotype MLSB et touche aussi la clindamycine. La relation entre certains sérotypes et les exotoxines
pourrait être liée à certains allèles plus toxiques et/ou produits
en plus grande quantité (pH très acide, présence de gaz carbonique) et à l’absence d’anticorps vis-à-vis d’une toxine donnée
(facilitant la survenue d’un choc et l’invasivité de la souche).
Aspects actuels de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique chez l’enfant [P. Cochat, Lyon]
L’auteur a exposé la rareté de la glomérulonéphrite aiguë (GNA).
L’incidence est passée en dix ans de 0,55 à 0,05 pour 100 000/an
chez l’adulte dans nos pays. Cela n’est pas le cas dans les pays
en voie de développement. Le tableau clinique est classique,
avec des formes frustes fréquentes et un début possible par des
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complications cardiaques ou neurologiques. S. pyogenes est
isolé de la gorge (sérotypes 1, 2, 4, 12) ou sur la peau
(sérotypes 47, 49, 57). Il n’y a pas de marqueur biologique spécifique (abaissement du complément sérique C3, test sensible
mais peu spécifique et parfois C4). Les antizymogènes seraient
les meilleurs marqueurs biologiques du streptocoque. L’évolution est bonne (0,1 % d’insuffisance rénale après 10 ou 15 ans
d’évolution), même si la régression de l’hématurie et de la protéinurie est lente. La majorité des enfants ne requièrent pas de
biopsie rénale. L’antibiothérapie devrait être réservée aux foyers
infectieux spécifiques au moment de l’infection. La GNA, maladie bénigne pas toujours associée à S. pyogenes, doit faire
rechercher parfois une maladie rénale chronique sous-jacente
dont elle n’est qu’une expression temporaire.
Rhumatisme articulaire aigu (RAA) en France : résultat
d’une enquête nationale [C. Weil-Olivier et al., Colombes]
Les auteurs ont redonné les éléments essentiels de l’enquête
sur le RAA, conduite de 1995 à 1997. Cette complication immunologique majeure de S. pyogenes a engendré, dans les années
40 et 50, le traitement par antibiotiques de toutes les angines
(dépassant largement les 20 à 40 % d’angines à S. pyogenes
admise par tous). Dans les pays industrialisés, une modification de la stratégie de prise en charge des angines devrait être
mise en place rapidement devant la très grande rareté du RAA,
comme cela vient d’être montré en France. Le test de diagnostic rapide est un élément pivot du changement d’attitude.
C. Weil-Olivier, Colombes
ANNONCEURS
BRISTOL-MYERS SQUIBB (DU-Sida, Videx), pp. 349, 353 ; p. 372 ;
GLAXOWELLCOME (Combivir, Zinnat), p. 328, p. 362 ;
GRÜNENTHAL (Texodil), p. 380 ; LABORATOIRES AVENTIS (Pyostacine), p. 322 ;
PASTEUR MÉRIEUX MSD (Pneumo 23), p. 361 ; PRODUITS ROCHE SA (Institutionnelle), p. 335 ;
ROUSSEL DIAMANT (Tavanic), p. 327 ; SCHERING-PLOUGH (ViraferonPeg), pp. 339-340.
Ce numéro est routé
avec Le Courrier de l’Observance thérapeutique - Vol. I - n°1 - octobre 2000
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XV - n° 8 - octobre 2000
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