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Déficit en androgènes
sous œstro-progestatifs
A Béliard
Département de Gyn/Obst
Université de Liège
JLGO 2009
Voies de synthèse des Androgènes
Cholestérol
Pregnenolone
17OH Pregnenolone
DHEA
Progestérone
17OH Progestérone
AD
T
aromatase
E1
T 10x > AD
T 20x > DHEA
E2
Production des Androgènes
3 compartiments
– 25% ovaires
– 25% glandes surrénales
– 50% tissulaire (tissu adipeux, muscles)
SHBG/Albumine régulent la quantité d’hormone
disponible
DHT > T > AD > E2 > E1
T  SHBG et E2  SHBG
1-2% T libre
Taux des hormones stéroïdes
Cycle
E1 (pg/ml)
E2(pg/ml)
T (ng/dl)
DHT (ng/dl)
AD (ng/dl)
DHEA (ng/dl)
DHEA-S (mg/ml)
50  15
40  3
40  3
30  4
140  10
420  21
1.6  0.2
Ménopause
Ovariectomie
30  5
15  2
20  2*
10  2
88  11
197  43
0.8  0.1
20  3
10  2
10  2
<5
64  9
126  36
0.6  0.1
Lobo, R. A. Obstet Gynecol Survey 2001; 56: 361-76
Déficit androgénique
– Hypopituitarisme (trauma crânien, irradiation)
– Anorexie, hyperprolactinémie
– Ménopause (précoce, chirurgicale, médicamenteuse,
chimio/radiothérapie)
– Oestrogénothérapie orale (THS, CO)
– Corticothérapie (suppression des androgènes
surrénaliens)
– Insuffisance surrénalienne
Androgènes et physiologie
– Effet bénéfique sur l’os (via action directe sur AR
et via aromatisation)
–  masse maigre et  graisse viscérale
– Bien être - Energie, vitalité, estime de soi
–  désir sexuel par action cérébrale directe
Diagnostic différentiel du déficit en
androgènes
– Exclure causes physiques
– Anémie
– Hypothyroïdie
– Hyperprolactinémie
– Diabète
– Exclure causes psychologiques
– Dépression
– Problèmes relationnels
– Stress, anxiété
– Abus sexuels
Diagnostic différentiel du déficit en
androgènes
Exclure les causes médicamenteuses affectant la libido
– Système nerveux :antipsychotiques, barbituriques,
benzodiazépines, SSRIs, Lithium, Tricycliques
– Système CV et anti-hypertenseurs : hypolipémiants, bbloquants, Clonidine, Digoxine, Spironolactone
– Autres
– Anti-H2
– Spasmolytiques
– Indométhacine
– Kétoconazole
– Phenytoïne sodique
Diagnostic différentiel du déficit en
androgènes
Médicaments affectant l’orgasme
– Méthyldopa
– Amphétamines
– Antipsychotiques, benzodiazépines, SSRIs, TCs
– Trazadone
– Narcotiques
Androgènes et contraceptifs
– Sanger et al, Contraception 2008 (30g EE + DEN)
–  SHBG 210 – 230% après 3 mois
–  T libre 55-65%
– Gerco, Contraception 2007 (EE + NGM)
–  T et  Tlibre ,  DHEA-S
– mood
– Sanchez, Fertil Steril 2007: T et SHBG nx 8 semaines
– Oranratanaphan, J Med Ass Thai 2006: RCT double-blind GSD vs DRSP
Libido
– FAI: =
– Pas d’effet négatif sur la libido
Androgènes et contraceptifs
White, Am J Obstet Gynecol 2005: Oral vs transdermique
 SHBG
 T libre, DHEA-S
Androgènes et contraceptifs
Graham, Psychoneuroendocrinology 2007 (EE + NGM)
Libido: Ss variable
Pensées négatives: pas d’effet
Diagnostic du déficit en androgènes
– Anamnèse!!!
Symptômes de déficit en androgènes
– Dosage
– T totale
– SHBG
– Tlibre calculée
Options thérapeutiques
– DHEA: 25 – 100 mg/jour
DAWN trial, von Mühlen et al, Osteoporos Int 2008
– Androstenedione (100 mg)
(Bassindale JCEM 2004)
– Testostérone (  off label)
– Orale
– Transdermique
– Androgel®: 1 sachet de 50 mg/semaine
– Andractim®: 1 à 2 réglettes/semaine
– Intrinsa®: 2 patches/semaine
– Tibolone: métabolite-d4 se lie aux AR dans le foie et
 SHBG
Risques de l’androgénothérapie
Braunstein Fertil Steril 2007
– Hyperandrogénie: acné, hirsutisme, peau grasse
– Masculinisation:
– Clitoromégalie
– Changement de la voix
– Alopécie
– Altération fonction hépatique: liée à la dose et à la
voie d’administration (voie orale et stéroïdes 17aalkylés)
– Apnée du sommeil: pas reporté
Risques de l’androgénothérapie
Pathologie cardiovasculaire
– Etudes épidémiologiques: pas  risque de maladie CV
– Pression artérielle: pas  TA (F to M tsx)
– Lipides: fonction dose et voie administration
– Réactivité vasculaire: T provoque une dilatation
vasculaire légère
– Hb – facteurs de coagulation: pas d’effet délétère
– Résistance à l’insuline: pas d’
Risques de l’androgénothérapie
Cancer du sein
– Manque de RCT avec un durée et une puissance
suffisantes
– Etudes prospectives de cohorte ou cas-contrôles
de PCO: pas d’ du risque
– NHS: E+T (RR 1.77) les 5 premières années
– Evidence pour un effet neutre ou protecteur par
antagonisme des effets des oestrogènes sur tissu
mammaire Hofling et al Menopause 2007
Risques de l’androgénothérapie
Endomètre
– Doses pharmacologiques: stimulation
endométriale
– Doses physiologiques à court terme: pas de
stimulation de la prolifération (échographie et
histologie) Zang et al. JCEM 2007; 92: 2169–
2175
Conclusion
– Place pour TRT chez les femmes ovariectomisées
qui présentent une déficience en T
– Etudes prospectives de niveau 1 pour évaluer
TRT et CO
– RCT et les données de sécurité sont
indispensables pour évaluer le bénéfice clinique