MARTIN COUDROT Maud

PLAIES PENETRANTES
DE L’ABDOMEN
Maud COUDROT
Saint-Etienne
DES Cardiologie
DESC Réa. Med. 2ème année
INTRODUCTION
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Avec l’augmentation de la violence urbaine, et notamment
dans les grandes villes nord-américaines, on observe une
augmentation des plaies pénétrantes.
L’abdomen et le thorax font partie des régions les plus
souvent touchées.
Jusqu’à présent, les plaies de l’abdomen justifiaient
classiquement d’une laparotomie systématique.
Toutefois, cette attitude semble pouvoir être modulée en
fonction de l’agent vulnérant, de la précision des examens
d’imagerie s’ils écartent l’urgence de la chirurgie, avec une
surveillance en milieu chirurgical.
CONDUITE
DIAGNOSTIQUE
INTERET DE L’ EXAMEN
CLINIQUE
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INTERET:
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Pour objectiver une plaie intra-abdominale
Pour sélectionner les patients qui nécessitent une
laparotomie d’emblée
Et donc limiter les laparotomies « non-thérapeutiques »
« The efficacy of serial physical examination in
penetrating abdominal trauma »
Ernst and al. Injury, Int. Care Injured 30 (1999) 599-604

370 patients
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48 blessés par arme à feu
322 blessés par arme blanche
Sélection des patients non chirurgicaux d’emblée, et
réalisation d’un examen physique répété.
Conditions:
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Stabilité hémodynamique
TDM abdo et Thorax
RESULTATS:
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Nbre de laparo non-thérapeutique en cas de plaie par arme à
feu de 55% à 30%
Nbre de laparo non thérapeutique en cas de plaie par arme
blanche de 24% à 0%
Pas d’augmentation de la mortalité lorsque la laparotomie
devait être réalisée secondairement
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L’ EXAMEN CLINIQUE DOIT COMPORTER:
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Evaluation de l’hémodynamique
conditionnement
Evaluation de la quantité de sang perdue
Mécanisme: arme à feu /arme blanche
Situation de la plaie: en-dessous de la 7ème côte, elle
intéresse l’abdomen
Chercher l’orifice d’entrée et de sortie
Diagnostic clinique de plaie pénétrante ( = franchissement du
péritoine)
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
signes directes: éviscération, extériorisation d ’épiploon, écoulement
digestif ou urinaire...
Signes indirects: hémorragie par l ’orifice, contracture abdominale...
Il est illusoire d’établir un diagnostique lésionnel précis
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
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
BILAN PARACLINIQUE:
 Chez des patients stables hémodynamiquement
 Bilan biologique
 Bilan radiologique: ASP, RP, échographie abdominale, scanner
+/- injection de PC, artériographie…
EXPLORATION DE LA PLAIE, sous anesthésie locale, au bloc
opératoire, dans des conditions d ’une éventuelle laparotomie
complémentaire.
INTERET DE L’ECHOGRAPHIE
AU LIT DU PATIENT
Pour identifier le patient qui nécessite une chirurgie en
urgence et celui dont l’intervention peut être différée

« The hand-held ultrasound examination for
penetrating abdominal trauma »
The American Journal of Surgery 2004, 187: p 660-665
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Méthodes:


Réalisation d’une échographie au lit de la victime avec
un appareil d’échographie portable
Résultats comparés à d’autres méthodes
d’investigation: échographe standard, TDM, lavage
péritonéal, autopsies

RESULTATS
DONC ce type d’échographe a une excellente sensibilité et
spécificité pour détecter les épanchement intrapéritonéaux
MAIS une sensibilité moindre pour détecter les lésions intra
abdominales
CONDUITE
THERAPEUTIQUE
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DISTINGUER Plaies par arme à feu / Plaie par arme
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LAPAROTOMIE D’ EMBLEE?
blanche


De moins en moins…
Sauf indication évidente:
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


Choc hémorragique
Péritonite
Éviscération
Écoulement digestif ou urinaire

POURQUOI?

Morbidité et Mortalité importantes

« Morbidity of negative coeliotomy in trauma »
Injury, Vol 26, N°6, pp 393-394- 1995


Etude rétrospective entre Janvier 1986 et
Décembre 1990
Laparotomies « blanches » associées


Taux de mortalité=6%
Taux de morbidité=22%
PLACE DE LA LAPAROSCOPIE
« Diagnostic and Therapeutique Laparoscopy for
Penetrating Abdominal Trauma: A Multicenter
Experience »


Etude rétrospective, 3 centres différents
510 patients hémodynamiquement stables, sans nécessité
urgente de laparotomie


316 blessés par arme blanche
194 blessés par arme à feu
Luis F. Zantut and al. The Journal of Trauma, 1997, Vol 42, N°5, p 825-831

RESULTATS:
510 patients
Laparotomies évitées
Laparotomies
303 (59,4%)
207 (40,6%)
Plaies non pénétrantes
Blessure traitée
Absence de blessure
par laparoscopie
277

Thérapeutique
155
Non thérapeutique
52
26
DONC, rôle important dans le diagnostic lésionnel chez des patients
stables. Chez certains patients bien sélectionnés, elle peut même
permettre de traiter la lésion (en étant moins invasif qu ’une
chirurgie classique).
PLACE DE
L’ARTERIOGRAPHIE

Rôle établi dans les traumatismes fermés du foie ou du pelvis.
Qu’en est-il dans les plaies ouvertes de l’abdomen?

« Angiographic Embolization for Arrest of Bleeding after
Penetrating trauma of the Abdomen »
Georges C. and al. Am. J Surg. 1999; 178:367-373

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
Etude rétrospective
40 patients entre Janvier 1992 et Mai 1998
Réalisée:



Si possibilité d’un TTT non chirurgical
Si échec d’un contrôle chirurgical de l’hémorragie
Si complication hémorragique secondairement alors que le contrôle
chirurgical était satisfaisant

RESULTATS:
40 patients
Hémorragie active
32 patients
Pas d’hémorragie
active
8 patients
Succès de l’embolisation
Nvelle chirurgie
29 patients
2 patients
Décès
1 patient

CONCLUSION:
Il semble exister une place pour l’artériographie chez certains
patients bien sélectionnés
Essentiellement 3 indications:




Hémorragie n’entraînant pas d’instabilité hémodynamique, en
l’absence d’indication d’une exploration chirurgicale pour un autre
motif
Hémorragie non contrôlée malgré un TTT chirurgical
Hémorragie survenant à distance de la chirurgie (par ex., pseudo
anévrismes post traumatiques)
LIMITES:



Radiologue entraîné
Patient suffisamment stable pour être transporté
Complications notamment ischémiques si l’embolisation n’est pas
suffisamment sélective

Exemple d’une embolisation compliquée d’une
ischémie mésentérique
ANTIBIOPROPHYLAXIE

EPIDEMIOLOGIE:

Rôle de l’antibioprophylaxie chez les patients présentant 1 plaie
pénétrante de l’abdomen décrit pour la première fois en 1972
FULLEN and al. J Trauma 12:282-289


Etude rétrospective sur 295 patients bénéficiant d’1 laparotomie
Evolution selon le moment d’administration de la première dose d’ATB
(pré-op., per-op. ou post-op.)
 Tx de complications infectieuses de 7%, 33%, 33% repectivement
 En cas de plaie digestive, taux de complications infectieuses de
11%, 57%, 70% respectivement
D’où l’importance de débuter tôt les ATB

Importance d’une ATB de large spectre
démontrée en 1993 par l’équipe de Thadepalli.



Etude prospective, randomisée
Comparaison de 2 ATB administrés en pré-op.
Résultats:



Taux d’infection 27% dans le groupe Céphalotine* (C1G)
Taux d’infection de 10% dans le groupe
Clindamycine*(lincosamide)
Lié à une incidence plus élevée d’infections à germes
anaérobies dans le groupe C1G (21% versus 2% dans le
groupe clindamycine).

« Practice Management Guidelines for Prophylactic
Antibiotic Use in Penetrating Abdominal Trauma: The
EAST Practice Management Guidelines Work Group »
FRED A. and al., The Journal of Trauma, 2000, Vol.48, N°3, p508-518

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


Influence du mécanisme de la plaie sur l’incidence de
l’infection
Choix de l’antibiotique
Monothérapie versus bithérapie
Durée de l’antibiothérapie
Dosage optimal
La plupart des études concluent sur l’intérêt:



D’une antibiothérapie pré-op.
Durée brève ( ≤24h ).
Pas de bénéfice d’une antibiothérapie prolongée.
FACTEURS INFLUENCANT LA
MORBIDITE ET LA MORTALITE
« Factors Affecting Mortality and Morbidity in Patients
with Abdominal Gunshot Wouns »
A.A. Adesanya and al., Injury, Int. J. Care Injured 31 (2000), p397-404

Etude prospective

BUT: Etudier l’influence de 12 potentiels facteurs de risque
chez 82 patients présentant une plaie abdominale par arme à feu
qui nécessitaient une laparotomie
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RESULTATS:

ANALYSE UNIVARIEE:




Etat de choc à l’admission
Plaie du colon
Nombre d’organes intraabdominaux atteints >2
PATI score >15 (penetrating
abdominal trauma iindex)
Sont associés de manière
significative à une de la
mortalité.

ANALYSE MULTIVARIEE:



PATI score
Nombre de complication post-opératoires
Etat de choc à l’admission
Sont des facteurs indépendants associés de manière
significative à une
de la mortalité
EXPERIENCE FRANÇAISE
« LES PLAIES PENETRANTES DE L ’ABDOMEN, CONDUITE
DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT. A PROPOS DE 79 CAS »
O.J.-Y. Monneuse, Annales de Chirurgie, 129 (2004) 156-163

DESCRIPTION:
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
Etude monocentrique, rétrospective sur 79 patients
De mai 1995 à mai 2002
Plaie pénétrante de l ’abdomen (=franchissant le péritoine)
47 par arme blanche / 32 par arme à feu
ETUDE:
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
Corrélation radio-chirurgicale
Traitement
Suites opératoires

METHODES:

Diagnostic de plaie pénétrante


Clinique,
Radiologique
ou


Par une exploration sous anesthésie locale
Prise en charge
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Soit chirurgie d ’emblée
Soit surveillance « armée »
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Bilan TDM initial
Evaluation clinique répétée toutes les 8h
Bilan bio. quotidien
Echographie à la recherche d ’un épanchement péritonéal à 48h
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Paramètres étudiés

Mécanisme lésionnel

Circonstances du trauma
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Type d ’examen complémentaire réalisé
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Traitement envisagé

Suites opératoires

Durée d ’hospitalisation

CORRELATION DONNEES RADIO PREOP./LESIONS
DECRITES PEROP.

Classement en 3 catégories
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Bonne corrélation
Corrélation partielle (lésion per-op. non diagnostiquée par les
examens radiologiques mais dont le dg n’aurait pas changé l’attitude
thérapeutique)
Mauvaise corrélation
RESULTATS:
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Importance de la nature de l’agent vulnérant
Plaie par arme blanche de moindre gravité qu’une plaie par arme à feu
(mortalité 2% versus 16%)
Association lésionnelle plus fréquente en cas de plaie par arme à feu
(en moyenne 3 lésions par patient)
Les plaies par arme blanche peuvent dans un certain nombre de cas
bénéficier d’un TTT non chirurgical
EN CONCLUSION