T Bege - Creuf
publicité
Plaie par arme blanche : Gestion aux urgences Dr Thierry Bège Service de chirurgie générale et digestive, APHM, CHU Nord, Laboratoire de Biomécanique Appliquée, Université Aix-Marseille [email protected] arme blanche Arme par destination Tout objet pointu ou tranchant Comporte une partie métallique Arme par nature Sixième catégorie (classification des armes) Acquisition et leur détention sont libres (>18 ans), Port et leur transport sont interdits (sauf motif légitime ou professionnel) Criminalité dans le monde Epidémiologie Trauma pénétrants : 10-15 % de l’ensemble des traumas Localisation 10-20 % 20-30 % USA > 70 % trauma pénétrants Armes blanches représentent 65 % des traumatismes pénétrants contexte autolyse fréquente Monneuse OJ, Ann Chir 2004 13-23 % Mortalité 13-23 % 88% dans les 30 min Thorax (38%) > Tête/cou (24%) > Abdo (12%) Mandal AK, WJS 2001 Gravité zones charnières cou-thorax et thorax-abdomen Armes blanches (1-2%) < Armes à feu (10-20%) L’examen initial est capital Priorité ++ - Liberté des voies aériennes - Détresse respiratoire - Instabilité hémodynamique Instabilité hémodynamique => Chirurgie immédiate TDM TDM entraine retard prise en charge majore mortalité : OR=1.7 (1.2–2.5), p=0.004 Neal MD J Trauma 2011 L’examen initial est capital Instabilité hémodynamique Voie d’abord chirurgicale ? Rx Thorax Echo FAST Epanchement? => Chirurgie immédiate Laparotomie écourtée (Damage Control Surgery) • Contrôle de l’hémorragie • Exploration sommaire • Limiter contamination digestive abdominale • Fermeture abdominale transitoire L’examen initial est capital Instabilité hémodynamique Voie d’abord chirurgicale ? Rx Thorax Echo FAST Epanchement? => Chirurgie immédiate Laparotomie écourtée (Damage Control Surgery) • Contrôle de l’hémorragie • Exploration sommaire • Limiter contamination digestive abdominale • Fermeture abdominale transitoire Thoracotomie / sternotomie - Au bloc -Dans les urgences ? thoracotomie de ressuscitation moribond /arrêt cardiaque <15 min 17% survie Rhee PM, J Am Coll Surg 2000 L’examen initial est capital Patient stable Contexte peu gêner l’examen du patient Agressivité liée à l’agression Alcool, toxique Fiabilité examen clinique Surveillance difficile neurotrauma Interrogatoire • Type et taille de l’agent vulnérant • Heure trauma et dernière prise alimentaire Patient stable L’examen initial est capital Localisation Examen de la plaie ++ Nombre orifices (sortie) Taille Contusion, perte de substance, écoulement Aspect plaie longue et superficielle « coup en taille » plaie courte et profonde « coup en estoc » Patient stable L’examen initial est capital Examen de la plaie => Avis chirurgical ? +/- sous anesthésie locale élargir la plaie si besoin (plutôt que sondage) Facile Eviscération / plaie soufflante Sujet mince Trajet direct Caractère pénétrant (potentiellement mortelle) Difficile Obèse Trajet tangentiel peaucier plèvre pariétale péritoine + œil, joue, main Patient stable Prise en charge selon la localisation Plaies du thorax Patient stable Prise en charge selon la localisation Plaies du thorax auscultation + percussion => hémothorax / pneumothorax pneumothorax suffocant = Décompression à l’aiguille Rx thorax Drain thoracique TDM thorax Bilan lésionnel : - parenchyme pulmonaire - voies aériennes - coeur, - gros vaisseaux médiastinaux - artères mammaires internes et intercostales (++) Patient stable Prise en charge selon la localisation Plaies du thorax : indications Chirurgie (<30%) Drain thoracique 1500 mL de sang immédiat (il faut alors le clamper jusqu’au bloc) ou plus de 300 mL/h sur trois heures. Plaie soufflante Pansement à 3 côtés : laisse s’évacuer l’air en expiration Objet dans la plaie Ne pas le retirer avant bloc ++ Plaie du coeur Plaie du diaphragme Cardiac Box 50% des plaies du cœur arrivant vivants aux urgences ont un état hémodynamique stable. Plaies thoraco-abdominales => Exploration chirurgicales (ghe++) : coelio/thoracoscopie Patient stable Prise en charge selon la localisation Plaies de l’abdomen antérieur rate, pancréas, estomac colon, grêle, mésentère, aorte, rein, coeur diaphragme, poumon foie, colon, grêle, mésentère, veine cave, rein diaphragme, poumon Vessie, uretère, colon, grêle, Rectum, vagin, vaisseaux iliaques Patient stable Prise en charge selon la localisation Plaies de l’abdomen : quand opérer ? - Eviscération - Signes d’irritation péritonéale (douleur, défense, contracture) Suivi trajectoire TDM préopératoire ? Atteinte rétropéritonéale Patient stable Prise en charge selon la localisation Plaies de l’abdomen Patient stable Prise en charge selon la localisation Plaies de l’abdomen : ne pas opérer tous les patients ? Laparotomie non thérapeutique : 23-57% (arme blanche) Coelioscopie exploratrice Traitement non-opératoire TDM surveillance+++ Pas forcement Pénétration péritonéale Lésion intrapéritonéale Lésion nécessitant geste thérapeutique Patient stable Prise en charge selon la localisation Autres localisations Cervicale - Chirurgie immédiate si : hémorragie franche, un hématome pulsatile en expansion lésion manifeste des VAS (pharynx, larynx, trachée) - Autres cas => scanner / artériographie / oesophagoscopie / laryngoscopie - Atteinte neuro ++ Cuir chevelu - Souvent très hémorragiques. - Recherche : embarrure, écoulement LCR, issue substance cérébrale. - Rasage des cheveux à proximité des berges n’est pas conseillé Membres - Chaleur distale, présence des pouls périphériques - Examen neurologique - Zones à risques: creux axillaire et scarpa Traitement local de la plaie et mesures associées Lavage Sérum physiologique sous faible pression, Ablation : corps étrangers, dépôts de sang coagulé, parties nécrosées non adhérentes. Brossage (après anesthésie locale) pour plaies souillées Désinfection Polyvidone iodée ou à la chlor- hexidine Parage Exciser les tissus nécrosés et contus présentant un risque important de nécrose secondaire. Exploration Anatomie ++ => avis spécialisé ? Traitement local de la plaie et mesures associées Parfois nécessité d’un geste d’hémostase Suture Plaie récente non contuse, non souillée => fermeture par colle / adhésif / suture simple => crins de Florence si large zone de décollement sous-cutané Plaies souillées ou vues tardivement (plus de six heures) => pas de sutures => cicatrisation dirigée : pansements gras / enzymes protéolytiques. Traitement local de la plaie et mesures associées • Prise en charge de la douleur dès l’accueil • Vaccination antitétanique => immunoglobulines / rappel de vaccination • Antibiothérapie non systématique Mesures associées délai prolongé de prise en charge présence de souillure / corps étrangers / tissus dévita- lisés, fracture ouverte, exposition tendineuse ou articulaire terrain à risque (diabète, immuno-dépression, . . .). • Certificat médical descriptif avec l’incapacité totale de travail (ITT) • Réconfort du patient qui subit un traumatisme physique et psychique A retenir Un patient instable doit être opéré sans délai. La présence de lésions sévères est possible, même si l’examen initial est rassurant Examen de la plaie ++ Appel précoce du chirurgien => bloc? Si la plaie est superficielle, elle sera traitée aux urgences dans le respect des principes de prise en charge. Une plaie pénétrante par arme blanche est potentiellement mortelle, même si l’état clinique du patient n’est pas immédiatement inquiétant. Seules une radio de thorax et une FAST échographie sont utiles pour guider la voie d’abord chirurgicale. . Une plaie du coeur est suspectée devant toute plaie de l’aire cardiaque. Une plaie basithoracique doit faire rechercher des lésions thoraciques, diaphragmatiques et abdominales. Chez les patients stables avec une lésion abdominale, le risque est de méconnaitre une perforation digestive.
