Aéroportie et pneumatose en TDM certitudes ou pièges

Pneumatose digestive et aéroportie :
piège et certitude
P Taourel, A Suau, C Granier, M
Devaux, J Balique
SIM lapeyronie (Montpellier)
Définition
• présence de gaz dans la paroi digestive
• gaz siègeant dans la séreuse, dans la
musculeuse, dans la sous-muqueuse
• signe plutôt que maladie
Une définition plus
radiologique
qu’anatomopathologique
Pneumatose
Pseudopneumatose
Bulleuse
Curviligne
Deux théories
• Mécanique : dissection sous-muqueuse à partir
de la lumière digestive ou des poumons
• Bactérienne : pullulation microbienne  gaz qui
pénètre dans la paroi digestive (érosion,
perméabilité)
• Intrication : facteur mécanique et hyperpression
 gaz  pullutation microbienne entretenant la
production gazeuse.
Quatre mécanismes
• nécrose de la paroi digestive
• érosion de la muqueuse
• augmentation de la perméabilité de la
muqueuse
• maladie pulmonaire
Nécrose de la paroi digestive
• ischémie et infarctus primitif ou secondaire
à une occlusion
• entérocolite nécrosante
• colite neutropénique
• sepsis
Nécrose transmurale
de la paroi digestive
• Pneumatose plus souvent linéaire que
bulleuse
• association à aéroportie
• absence de rehaussement de la paroi
digestive
Pneumatose dans l’ischémie digestive :
un signe de nécrose transmurale ?
nombre de patients
nécrose transmurale
décès
FDR NTM
23
73,9 %
39,1 %
aéroportie
linéaire
15
60 %
46,6 %
aéroportie
linéaire
Wiesner
AJR 2001
Kernagis
AJR 2003
Interruption de la muqueuse
•
•
•
•
•
•
Ischémie muqueuse
ulcère
maladie inflammatoire du tube digestif
occlusion mécanique
pseudo-occlusion
manœuvre endoluminale (endoscopie,
coloCT)
Interruption de la muqueuse
•
•
•
•
Ischémie muqueuse
ulcère
maladie inflammatoire du tube digestif
occlusion mécanique : gastrique
grêle
colique
• pseudo-occlusion
• manœuvre endoluminale (endoscopie, coloCT)
Interruption de la muqueuse
•
•
•
•
ulcère
maladie inflammatoire du tube digestif
occlusion mécanique :
pseudo-occlusion : gastroparésie,
distension caecale idiopathique, maladie de
Hirshprung, colectasie
• manœuvre endoluminale (endoscopie,
coloCT)
J2
Interruption de la muqueuse
•
•
•
•
•
•
Ischémie muqueuse
ulcère
maladie inflammatoire du tube digestif
occlusion mécanique :
pseudo-occlusion
manœuvre endoluminale (endoscopie,
coloCT : 6 cas de pneumatose bénigne sur
5381 colo-CT, Pickhardt AJR feb 2008)
Augmentation de la perméabilité
de la muqueuse
• immunothérapie (transplantation MO),
corticothérapie, chimiothérapie
• SIDA
• entéropathie
• pneumatose colique bulleuse
Pneumatose kystique colique : une
éthiopathogénie complexe
• Infection - production de gaz - formation d’H2 non
converti en méthane - pas de diffusion de l’azote
• Parfois rôle de l’hyperpression abdominale
(pneumatose en aval d’une occlusion)
• Pneumopéritoine rare (kyste sous muqueux) mais
possible, non chirugical
• Trt : rien, antibiotique, oxygénothérapie hyperbare
Pneumatose kystique colique : une
imagerie univoque
Eviter de prendre les kystes pour
des polypes en endoscopie
Brasseur, J Radiol 2008
Maladie pulmonaire
•
•
•
•
asthme
BPCO
mucoviscidose
traumatisme thoracique
Mécanismes intriqués
• patient immunodéprimé
– colite infectieuse
– augmentation perméabilité/med
– colite neutropénique
• occlusion mécanique colique
– ischémie d’amont
– distension caecale d’amont
Valeur de la pneumatose
caecale dans les OMC
sur cancer
• 23 OMC tumorales
– 6 nécroses caecales : 4 pneumatoses (66 %)
– 17 caecum sains
: 3 pneumatoses (18 %)
• VPP de la pneumatose  50 %
• valeur du caractère linéaire de la pneumatose et
du pneumopéritoine
Taourel AJR dec 2004
Aéromésentérie et aéroportie
Cause
aéromésentérie/aréoportie
• même cause que pneumatose pariétale digestive
• abcès profond (pyléphlébite)
– Perforation à partir de microabcés
– Production de gaz à partir du sepsis
• Pneumatose portale bénigne post procédure (TH,
RF : pneumatose transitoire dans 74% des
procédures – Radiology 2005)
• Causes et mécanismes des pneumatoses
• Stratégie d’imagerie devant une
pneumatose
Pneumatose intestinale
Quel facteur de risque ?
• étude rétrospective – 40 PI (côlon 78 %,
grêle 20 %) – 6 pneumatose portale associée
• taux de chirurgie : 35 %
• taux de décès : 20 %
• Facteurs de chirurgie : âge > 60 ans
vomissement
hyper L
• Facteurs de mortalité : sepsis
J Gastrointest Surg 2007
Pneumatose intestinale
Quel facteur de risque ?
• étude rétrospective : 86 PI (côlon : 51 %, grêle 36
%, estomac 9 %)
• taux de chirurgie
: 40 %
• taux de décès
: 47 %
• FD mortalité
: âge
créat
acide lactique +++
Am Surg 2004
Stratégie diagnostique en imagerie
• 1 : repérer les vraies pneumatoses
• 2 : analyser les caractéristiques de la pneumatose
– linéaire, bulleuse, kystique
– grêle, colique
– extension de la pneumatose digestive, pneumatose
vasculaire, diffusion méso
• 3 : rechercher signes associés
– pneumopéritoine
– infiltration de la graisse
– absence rehaussement paroi digestive
• 4 : être modeste (clinique, lactate)
• Pas de signes d’ischémie
à la chirurgie
• J4 : TDM de contrôle
• Pas de signes d’ischémie
à la chirurgie
• J4 : TDM de contrôle
• J8 : chirurgie de sa
pancréatite aigùe,
résection digestive pour
lésion de nécrose