La pneumatose intestinale de l`adulte : du bénin au vital
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La pneumatose intestinale de l’adulte : du bénin au vital H Pico, C Prost, J Soussan, T Bège*, S Coze, M Panuel, K Chaumoitre Service d’Imagerie Médicale *Service de Chirurgie Digestive Hôpital Nord – CHU Marseille Définition • Présence de gaz dans la paroi du tractus gastrointestinal • Signe radiologique non spécifique, retrouvé dans de nombreuses situations cliniques de gravité variable • Le scanner est l’examen de référence pour détecter la pneumatose intestinale et avancer dans le diagnostic étiologique Diagnostic différentiel • Pseudopneumatose : présence d’air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1] Diagnostic différentiel • Pseudopneumatose : présence d’air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1] Pneumatose Pseudo-pneumatose Diagnostic différentiel • Pseudopneumatose : présence d’air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1] • Diverticulose colique Diverticulose sigmoïdienne Pneumatose pariétale colique et grêlique Physiopathologie [2] • Gaz de la lumière du tractus intestinal • Production de gaz par des bactéries • Gaz d’origine pulmonaire Physiopathologie • Augmentation de la pression intraluminale (traumatisme contondant, occlusion intestinale) • Interruption de la muqueuse intestinale • Augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale (immunodépression…) Physiopathologie Interruption de la muqueuse gastrique avec aéroportie (ulcère) Physiopathologie • Envahissement bactérien de la paroi du tractus intestinal • Pullulation bactérienne dans la lumière du tube digestif Physiopathologie • Rupture alvéolaire diffusion de l’air le long des axes vasculaires vers le médiastin et le rétropéritoine jusqu’au mésentère gaz présent dans la sous séreuse intestinale • Augmentation de la pression intra abdominale secondaire à l’obstruction pulmonaire Caractéristiques de la pneumatose Caractéristiques de la pneumatose • Linéaire Caractéristiques de la pneumatose • Linéaire Caractéristiques de la pneumatose • Linéaire, Bulleuse Caractéristiques de la pneumatose • Linéaire, Bulleuse Caractéristiques de la pneumatose • Linéaire, Bulleuse, Kystique Caractéristiques de la pneumatose • Linéaire, Bulleuse, Kystique Caractéristiques de la pneumatose • Linéaire, Bulleuse, Kystique [3] • Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon Localisation de la pneumatose Atteinte gastrique Atteinte grêle Atteinte colique Caractéristiques de la pneumatose • Linéaire, Bulleuse, Kystique [3] • Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon • Atteinte étendue ou localisée Caractéristiques de la pneumatose • Linéaire, Bulleuse, Kystique [3] • Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon • Atteinte étendue ou localisée • Association avec aéroportie, aéromésentérie, épanchement pleural (liquidien ou gazeux) [4] Facteurs de gravité Facteurs de gravité • Clinique: âge ≥ 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense / contracture abdominale Facteurs de gravité • Clinique: âge ≥ 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense / contracture abdominale • Biologie: Hyperleucocytose, augmentation des lactates, acidose Facteurs de gravité • Clinique: âge ≥ 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense/contracture abdominale • Biologie: Hyperleucocytose, augmentation des lactates, acidose • Radiologique: pneumatose linéaire, étendue de l’atteinte digestive, aéroportie/aéromésentérie, pneumopéritoine, absence de rehaussement pariétal digestif, thrombus/sténose serrée de l’artère mésentérique [5] Facteurs de gravité Défect pariétal de la paroi postérieure de l’estomac Pneumatose pariétale linéaire Aéroportie Epaississement et défaut de rehaussement de la paroi postérieure de l’estomac Causes bénignes • Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…) • Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) • Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique Causes bénignes • Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…) Découverte fortuite d’une pneumatose grêle chez un patient avec BPCO. Pas de signes cliniques digestifs. Causes bénignes • Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…) • Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) • Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique Causes bénignes • Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) Association pneumatose kystique colique et fibrose pulmonaire dans un contexte de syndrome de Gougerot - Sjögren Causes bénignes • Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…) • Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) • • • • Iatrogène (post opératoire, endoscopie) Médicaments Idiopathique Pneumatose kystique colique chronique Causes bénignes • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) RCH en poussée Epaississement des parois coliques Causes bénignes • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) Pneumatose pariétale du caecum Causes bénignes • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) Pneumatose pariétale du colon droit sans signe de gravité Causes bénignes • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) Pneumatose pariétale du rectum sur atteinte infectieuse Causes bénignes • Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…) • Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) • Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique Causes bénignes • Iatrogène (post opératoire, endoscopie, coloscopie virtuelle) Pneumatose pariétale iléale dans les suites d’une endoscopie digestive Patiente asymptomatique Causes bénignes Perforation rectale post endoscopie avec pneumatose pariétale et collection péri rectale (traitement médical) Causes bénignes • Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…) • Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) • Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique Causes bénignes • Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…) • Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) • Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique Causes bénignes • Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…) • Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…) • Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique Pneumatose kystique colique chronique [2] • Mutiples kystes à contenu gazeux situés dans la sousmuqueuse ou la sous-séreuse du tube digestif • Peu symptomatique ou asymptomatique • Association possible avec un pneumopéritoine par rupture d’un kyste sous séreux (ne justifie pas à lui seul un traitement chirurgical) • Traitement médical symptomatique, antibiothérapie, oxygénothérapie hyperbare; traitement chirurgical exceptionnel Pneumatose kystique colique chronique Causes vitales • Infarctus mésentérique [6] [7] • Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus • Colites et entérites graves • Ingestion de caustique • Mégacolon toxique • Traumatisme Causes vitales • Infarctus mésentérique Pneumatose linéaire Thrombus AMS Aéromésentérie Aéroportie Causes vitales • Infarctus mésentérique Aéroportie majeure Epanchement intra péritonéal liquidien Pneumatose bulleuse caecale Causes vitales • Infarctus mésentérique Aéroportie majeure Epanchement intra péritonéal liquidien Pneumatose bulleuse caecale Thrombus de l’artère mésentérique supérieure avec sténose serrée • Infarctus mésentérique Reconstructions MinIP pneumatose, aéroportie, aéromésentérie Causes vitales • Infarctus mésentérique • Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus • • • • Colites et entérites graves Ingestion de caustique Mégacolon toxique Traumatisme Causes vitales • Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus Pneumatose linéaire Syndrome occlusif Hernie étranglée sur éventration Causes vitales • Infarctus mésentérique • Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus • Colites et entérites graves • Ingestion de caustique • Mégacolon toxique • Traumatisme Causes vitales • Colites et entérites graves Epaississement des parois du colon sigmoïde avec infiltration de la graisse péricolique Pneumatose pariétale colique gauche Syndrome occlusif Epanchement intrapéritonéal liquidien Causes vitales • Infarctus mésentérique • Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus • Colites et entérites graves • Ingestion de caustique • Mégacolon toxique • Traumatisme Causes vitales • Ingestion de caustique Epaississement de la paroi gastrique qui apparait non rehaussée Pneumatose pariétale œsophagienne et gastrique Causes vitales • Infarctus mésentérique • Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus • Colites et entérites graves • Ingestion de caustique • Mégacolon toxique • Traumatisme Mégacolon toxique [8] • Forme grave de colite ulcéreuse • Définition: Dilatation non obstructive segmentaire ou totale du côlon (> 5.5cm) associée à des signes de toxicité systémique (péritonite, anémie, syndrome inflammatoire biologique) • Etiologies: inflammatoire (Crohn, RCH), infectieux (Clostridium difficile, CMV…), médicamenteuse Mégacolon toxique In Schieber JR et al. The journal of Emergency Medicine 2013 Pneumatose intestinale colique associée à un épaississement des parois digestives et à une dilatation colique Patient présentant une douleur abdominale diffuse avec défense, diarrhées, fièvre Causes vitales • Infarctus mésentérique • Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus • Colites et entérites graves • Ingestion de caustique • Mégacolon toxique • Traumatisme Causes vitales • Traumatisme Traumatisme pénétrant (autolyse) avec pneumatose fundique sur perforation gastrique Traitement de la pneumatose • Médical – Surveillance – Traitement symptomatique • Chirurgical – Si présence de facteur de gravité Conclusion • Reconnaître et décrire la pneumatose intestinale • Mécanismes physiopathologiques variés et souvent intriqués • Nombreuses étiologies de gravité variable • Préciser les facteurs de gravité radiologiques pour guider la prise en charge thérapeutique (médicale ou chirurgicale) Bibliographie 1. Wang JH et al. Pneumatosis intestinalis versus pseudo-pneumatosis: review of CT findings and differentiation. Insights Imaging 2011;2:85–92 2. Khalil PN et al. Natural history, clinical pattern, and surgical considerations of pneumatosis intestinalis. Eur J Med Res 2009;14: 231-9 3. Soyer P et al. Linear or bubbly: a pictorial review of CT features of intestinal pneumatosis in adults. J Radiol 2008;89:1907-20 4. Wiesner W et al. Pneumatosis Intestinalis and Portomesenteric Venous Gas in Intestinal Ischemia: Correlation of CT Findings with Severity of Ischemia and Clinical Outcome. AJR 2001;177:1319-23 5. Greenstein AJ et al. Pneumatosis Intestinalis in Adults: Management, Surgical Indications, and Risk Factors for Mortality; J Gastrointest Surg 2007;11:1268-74 6. Kernagis LY et al. Pneumatosis Intestinalis in Patients with Ischemia: Correlation of CT Findings with Viability of the Bowe l. AJR 2003;180: 733-6 7. Al-Talib A et al. Pneumatosis Intestinalis: Can We Avoid Surgical Intervention in Nonsurgical Patients? Case Rep Gastroenterol 2009;3:286–292 8. Sunil G Sheth et al. Toxic megacolon The lancet 14 February 1998, Pages 509–513 QCM d’évaluation QCM • La pneumatose pariétale peut provenir : 1. De la production de gaz par des bactéries présentes dans la paroi du tube digestif 2. Du passage de gaz de la lumière vers la paroi du tube digestif 3. De l’air dans les alvéoles pulmonaires QCM • La pneumatose pariétale peut provenir : 1. De la production de gaz par des bactéries présentes dans la paroi du tube digestif 2. Du passage de gaz de la lumière vers la paroi du tube digestif 3. De l’air dans les alvéoles pulmonaires Réponses vraies: 1, 2, 3 QCM • Les facteurs de gravité associés à la pneumatose pariétale et pouvant conduire à un traitement chirurgical sont 1. 2. 3. 4. La douleur abdominale Le caractère kystique de la pneumatose Le pneumopéritoine L’absence de rehaussement des parois digestives QCM • Les facteurs de gravité associés à la pneumatose pariétale et pouvant conduire à un traitement chirurgical sont 1. 2. 3. 4. La douleur abdominale Le caractère kystique de la pneumatose Le pneumopéritoine L’absence de rehaussement des parois digestives Réponses vraies: 3, 4
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