Le cours sur les insuffisances cardiaques

INSUFFISANCES CARDIAQUES
Maria BALICA PASQUINELLI, IFSI 2006
Insuffisances cardiaques
Définition:
Incapacité du cœur à assurer la fonction de
pompe et de maintenir un débit adapté à la
demande de l’organisme
physiopathologie
Le cycle cardiaque
1.remplissage
2.contraction isovolumique
3.éjection
4.relaxation isovolumique
Courbe pression volume du VG
Physiopathologie
Les facteurs régulateurs:
Le système parasympathique et sympathique
Le système rénine angiotensine aldostérone
les facteurs natriurétiques (BNP)
Les troubles de la fonction systolique
les troubles de la fonction diastolique ou du
remplissage
Les pathologies
-toute perte du myocarde (maladie coronaire ou
myocardiopathie)
-Toute surcharge de travail du VG (HTA, valvulopathie)
Classification NYHA: New York Heart Association
Classe 1:asymptomatique
Classe 2:gêne fonctionnelle pour des efforts non
habituels
Classe 3:gêne fonctionnelle pour tâches de la vie
courante
Classe 4: incapacité à être autonome, gêne de repos
Insuffisances ventriculaires gauches
Deux formes: chronique et aiguë (= oedème aigu du poumon)
Signes cliniques:
Insuffisance ventriculaire gauche chronique
Essoufflement avec notion d’évolution dans le temps et
classification d’effort , de repos, tachycardie, élévation de l a
pression artérielle
Auscultation: râles crépitants des deux champs pulmonaires
Radiographie pulmonaire: cardiomégalie, accentuation de la trame
pulmonaire, redistribution vasculaire vers les sommets, lignes de
kerley
Œdème aigu pulmonaire:
Début brutal, dyspnée, orthopnée, polypnée, toux expectoration rose
saumonée (exsudation du plasma à travers la barrière
alvéolocapillaire), parfois respiration sifflante ou grésillement
laryngé, présentation pseudoasthmatiforme
Hypoxémie aux gaz du sang avec hypocapnie, si hypercapnie traduit
déjà une décompensation ou épuisement
Insuffisances ventriculaires gauches
En fonction de l’étiologie signes surajoutés propres à chaque pathologie
Classification de la dyspnée:
Stade 1: pas de dyspnée mais signes d’IVG à l’échocardiographie
Stade 2: essoufflement pour efforts importants
Stade 3: essoufflement pour des efforts de la vie courante
Stade 4: essoufflement de repos obligeant à rester coché ou être
hospitalisé
Diagnostic
•
•
•
•
•
Échocardiographie
Radiographie pulmonaire
ECG
Examen clinique: poids
Dosage du BNP supérieur à 100 ou 500pg/ml en fonction des
laboratoires
Diagnostic différentiel:
• Déconditionnemnt physique
• Pathologie pulmonaire
• Anémie même modérée
Bilan étiologique
Recherche et traitement de la cause
Cardiopathie ischémique
Cardiopathie valvulaire
Myocardiopathie primitive dilatées ou hypertrophiques
HTA
Myocardiopathies secondaires (alcool, toxiques, virales, bactériennes)
La recherche du facteur déclenchant +++++
traitement
Facteurs déclenchants
Ecart de régime hyposodé
Récidive d’angor
Un trouble du rythme cardiaque
affection pulmonaire: grippe, virose, infection bactérienne, asthme,
Poussée d’hypertension artérielle
Anomalie thyroïdienne: hyper ou hypothyroïdie
La grossesse
Effort physique intense
Iatrogène: nouveau médicament ou médicaments contrindiqué (AINS)
Aggravation de l’insuffisance rénale
L’anémie
traitement
De la cause, Du facteur déclenchant, Prévention des rechutes
1.
Les mesures hygiénodiététiques
Pendant la décompensation: repos
Activité physique modérée en endurance et peu de résistance
Régime sans sel strict ou +2g nacl étendu jusqu’à 4g nacl /j
Surveillance du poids : toute variation de plus de 2kg st motif à consulter
2. Traitement médicamenteux
Immediat de la décompensation
1. Oxygénothérapie surtout si OAP
2. Diurétiques
De l’anse: furosémide =Lasilix per os ou IVD ou perfusion continue à la SE
Doses variables de 20 à 500mg/j
Bumétanide= Burinex 1mg ou 5mg
traitement
Correction de l’hypokaliémie induite par le traitement
3. Spironolactone (aldactone) ou éplérénone(INSPRA): indication dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque stade 3 et 4 , allongement de la durée de
vie et diminution des recurrences
Doses 25 à 5Omg/j, per os en augmentant de manière progressive selon la
tolérance
traitement IV possible: soludactone
4. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion: allongement de la durée de vie
et diminution du nombre de décompensations
Prescrire toujours aux doses maximales possibles en commençant à des dose
très faibles pour la tolérance
Triatec 1,25mg/j 10mg/j
Coversyl 2 8mg/j
prescrire en deux prise/j matin et soir, surveillance PA, fonction rénale,
kaliémie, natrémie
Si intolérance ARA II
tareg: 40 à 320mg/j
Atacand: 4 à 16mg/j
traitement
5. Les bétabloquants:
Ont révolutionné le traitement de l’insuffisance cardiaque
Amélioration de la survie, diminution du nombre de réhospitalisations et
décompensations
4 BB disponibles
cardensiel:métoprolol
Kredex:carvedilol
Bisoprolol
Temerit:
Indication à tous les stades NYHA et surtout de 2 à 4
introduction après traitement de la rétension hydrosodée
à doses progressives per os
Surveillance : PA, FC, ECG
traitement
6. Digitaliques = digoxine
Trouve encore des indications si CI aux précédents ou si FA chronique
Per os 1 cp /j ou ½ ou 1J sur 2
Surveillance: ECG, ionogramme,fonction rénale, digoxinémie plasmatique
Dépister tou surdosage:sujet âgé, insuffisance rénale, bradycardie,
nausées, vomissement, perte de connaissance, ECG
7. Dérivés nitres et vasodilatateurs veineux
Trinitrine: spray, patch (12Hsur 24H) ou IV à la SE lors OAP
A longue durée d’action: mononitrates ou dinitrates d’isosorbide (risordan
LP 40, 60mg) 1cp/j
8. Anticoagulants
Héparinothérapie préventive si patient alité, curative si le facteur
déclenchant est un trouble du rythme supraventriculaire
antivitamine K si FEVG inférieure à 30% et si troubles du rythme
supraventriculaires avec objectif INR entre 2 et 3
traitement
De l’OAP: c’est une urgence médicale
hospitalisation
repos au lit semi-assis
Monitorage continu de l’ECG, de la PA,de la FC, de l’état respiratoire,
fréquence respiratoire, saturation, diurèse horaire
oxygénothérapie par voie nasale ou masque ou IOT si intolérance
dérivés nitrés à la seringue électrique 1mg/heure au minimum
diurétiques intra veineux en IV bolus ou à la seringue electrique
amines vasopressives si intolérance hémodynamique
Traitement de la cause+++
examens complémentaires ne doivent pas retarder le traitement
mais réalisés en même temps
pour orienter le diagnostic
ECG, échocardiographie, radiographie pulmonaire, coronarographie
surveillance
Clinique: poids, diurèse
Echographique
Epreuve d’effort couplée à la mesure de la VO2
biologique: BNP, fonction rénale, NFS , coagulation,
surveillance de l’évolution de la maladie pour proposer le moment venue
une stimulation multisite pour resynchronisation ventriculaire
une transplantation cardiaque
Les IC à fonction systolique conservée
sujets âgés, HTA, myocardiopathies hypertrophiques
traitement de l’épisode puis traitement du facteur déclenchant (fibrillation
auriculaire, poussée d’HTA,…)
limiter les diurétiques, faire baisser la précharge et la postcharge
Insuffisances ventriculaires droites
Clinique:
OMI, hépatalgie douloureuse, douleur creux épigastrique à
l’effort, turgescence jugulaire, reflux hépato jugulaire,prise
de poids ,diminution de la diurèse, dyspnée d’effort
Confirmation diagnostic:
Echocardiographie qui recherche le retentissement et les
causes
causes
HTAP post capillaire: maladie du cœur droit secondaire la maladie du cœur
gauche
-insuffisance ventriculaire gauche
-R Mitral
-HTAP précapillaire: principales causes d’IVD isolée
-HTAP au cours des maladies pulmonaires: la plus classique la BPCO
HTAP par maladie des artères pulmonaires: les séquelles d’embolie
pulmonaire
HTAP par maladie des artérioles pulmonaires
-Les maladies du VD: la fuite tricuspidienne, les CIA, les malasies du
muscle ventriculaire droit (myocardiopathie, amylose, hémochromatose,
post radique)
HTAP suite la péricardite constrictive
traitement
Traitement de la cause et du ou des facteurs déclenchants
Le régime sans sel
Les diurétiques
furosemide
spironolactone, éplérenone
Oxygénothérapie nocturne en fonction des antécédents
pulmonaires
plastie de l’anneau tricuspidien
traitement d’une CIA: fermeture par Patch ou ombrelle
transplantation coeur poumon
surveillance
Poids
Diurèse
Biologie notamment ionogramme et fonction rénale