v- neuroleptiques - ifsi du chu de nice 2012-2015

PSYCHOTROPES
Pôle
PHARMACIE
V- NEUROLEPTIQUES
V-1 DEFINITION
V-2 MECANISME D’ACTION
V-3 RAPPELS
V-4 INDICATIONS
1 Indications psychiatriques
2 Indications non psychiatriques
V-5 REPRESENTANTS 1 Classification chimique
2 Classification thérapeutique
3 Différentes voies d’administration
V-6 EFFETS INDESIRABLES – INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
V-7CONDUITE DE TRAITEMENT
V-8 ROLE DE L’IDE
K.MULLER
IFSI – PSYCHOTROPES
1
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-1 DEFINITION
Les NRL sont les médicaments des symptômes psychotiques:
• agitation au cours des états maniaques ou schizophréniques
• délires et hallucinations dans les psychoses aiguës et chroniques
• repli autistique et émoussement affectif.
K.MULLER
IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-1 DEFINITION
Les NRL se définissent par 5 critères:
1. Création d’un état d’indifférence psychoaffective (action
psycholeptique sans action hypnotique)
2. Action inhibitrice sur les états d’agitation, d’excitation, l’agressivité et
réduction des états maniaques
3. Réduction des troubles psychotiques aigus et chroniques: action
antidélirante, antihallucinatoire et action stimulante antitiautistique
4. Production d’effets extrapyramidaux et végétatifs
5. Action sous corticale dominante, rendant compte des effets
neurologiques extrapyramidaux
K.MULLER
IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-1 DEFINITION
ATTENTION:
depuis qqs années, nouvelle génération :
NRL ou antipsychotiques ATYPIQUE
•
Effet antipsychotique mais peu ou pas d’effets
extrapyramidaux.
•
Meilleure tolérance
•
Action sur les symptômes positifs + négatifs + cognitifs
K.MULLER
IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-1 DEFINITION
L’action des NRL est de quatre types:
1. Sédative
2. Anxiolytique
3. Antiproductive
4. Antidéficitaire
Action SEDATIVE
Efficacité sur l’excitation des bouffées délirantes aigues,
des poussées évolutives des psychoses chroniques…
Apparition de l’effet sédatif: RAPIDE
d’où NRL = produits de référence dans les urgences
Action
ANXIOLYTIQUE
Efficacité sur l’angoisse psychotique, en particulier
schizophrénique.
K.MULLER
IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-1 DEFINITION
Action
ANTIPRODUCTIVE
Efficacité sur les symptômes psychotiques
productifs: délires et hallucinations
Action apparaissant après qqs jours voire qqs
semaines de trt
Action
ANTIDEFICITAIRE
Efficacité sur les aspects catatoniques, l’inhibition,
le repli autistique, l’appauvrissement idéoaffectif
On parle également d’effet désinhibiteur
psychostimulant (la déshinbition correspond à la
reprise de la communication)
Effets au long cours des NRL (trt de pls mois ou années):
-Rôle préventif sur les récidives délirantes ou déficitaires
-Action thérapeutique initiale, sédative, créatrice d’indifférence risque de
devenir excessive
-Action désinhibitrice au long cours aléatoire (s’épuise rapidement)
K.MULLER
IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-2 MECANISME D’ACTION
Action sur la neurotransmission comme antagonistes des récepteurs des neuromédiateurs
Système dopaminergique
Blocage des R dopaminergiques centraux
(D1,D2,D3,D4) pré et postsynaptiques
• effets antipsychotiques,
• extrapyramidaux
• neuroendocriniens.
Le blocage des R périphériques induit les
effets antiémétiques
Système sérotoninergique
Blocage des R sérotoninergique +++5-HT2
• effets antidéficitaires
• régulation des troubles de l’humeur
• effets anxiolytiques
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-2 MECANISME D’ACTION
Action sur la neurotransmission comme antagonistes des récepteurs des neuromédiateurs
Système
noradrénergique
Blocage des voies cholinergiques
propriétés atropiniques (parasympatholytiques)….effets indésirables:
périphériques ( rétention urinaire ou sécheresse) et centraux (troubles de la
mémoire)
Système
histaminique
Blocage des R H1
effets sédatifs
Système
gabaergique
NRL
« atypiques »
Effet extrapyramidaux
Particularité: très forte affinité pour R 5-HT2
efficacité +++sur les symptômes négatifs et pas d’effets
parkinsoniens
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-3 RAPPELS
Psychose: maladie mentale généralement grave, comportant une atteinte globale de la
vie psychique .
Psychoses
aigues
Perturbation + ou – soudaine de l’activité mentale qui porte de façon
prévalente sur:
•L’exaltation de l’humeur pour les accès maniaques avec surexcitation des
fonctions psychiques et déchaînement des pulsions instinctivo-affectives
•L’éclosion d’un délire pour les bouffées délirantes
Psychoses
chroniques
Schizophrénie pathologie mentale survenant à l’adolescence, évoluant de
manière chronique (autisme, dissociation, délire paranoïde)
Psychose hallucinatoire chronique syndrome hallucinatoire à type
d’automatisme mental.
Paranoïa caractérisée par des troubles caractériels comportant orgueil,
rigidité, méfiance et une agressivité importante liée à des idées de
persécution, tromperie, dépossession
Psychose maniacodépressive
K.MULLER
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-4 INDICATIONS
1.
Indications psychiatriques
-
Schizophrénies
-
Délires non schizophréniques: psychose hallucinatoire chronique
-
Psychoses à mécanisme interprétatif: délires paranoïaques
-
Psychoses aigues: accès maniaques, bouffées délirantes aigues
2. Indications non psychiatriques
-
Neurologie: trt des mouvements anormaux choréiques
-
Action analgésique: chez les cancéreux (à fortes doses), en cas de zona, névralgie
faciale….
-
Prémédication anesthésique: neuroleptanalgésie
-
Affections psychosomatiques: colopathies, maladie ulcéreuse
-
Nausées, vomissements (effets secondaires de chimiothérapie anticancéreuse):
Largactil®, Haldol®, Droleptan®
-
Traitement préventif du syndrome de sevrage à l’alcool, aux opiacés.
-
Hoquet, maladie des tics: Haldol®
K.MULLER
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-5 REPRESENTANTS
Phénothiazines et
produits apparentés
1-Classification chimique
Chlorpromazine Largactil®
Thioridazine Melleril®
Périciazine Neuleptil®
Lévomépromazine Nozinan®
Cyamémazine Tercian®
S
E
D
A
T
I
F
s
Butyrophénones et
dés pipéridinés
Pipampérone Dipipéron®
Halopéridol Haldol®
Pimozide Orap®
Penfluridol Semap®
Benzamides
Sultopride Barnétil®
Sulpiride Dogmatil®, Synédil®
Tiapride Tiapridal®
Antipsychotiques
atypiques
Amisulpride Solian®
Arippiprazole Abilify®
Clozapine Leponex®
Rispéridone Risperdal®
Olanzapine Zyprexa®
Quetiapine Xeroquel®
Zuclopenthixol Clopixol®
Flupentixol Fluanxol®
Loxapine Loxapac®
Thiopropérazine Majeptil®
Fluphénazine Moditen®,Modecate®
Pipothiazine Piportil®
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I
N
C
I
S
I
F
s
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-5 REPRESENTANTS
2-Classification thérapeutique
Antipsychotiques atypiques (NRL 2ème
génération)
Abilify®
Leponex®
Risperdal®
Solian®
Zyprexa®
Xeroquel®
Action sur les symptômes positifs
et négatifs
NRL classiques antidéficitaires ou
désinhibiteurs
Prazinil®
Orap®
Dogmatil®
Piportil®
Apathie – Repli autistique
NRL classiques incisifs ou
antiproductifs
Haldol®
Largactil®
Moditen®
Fluanxol®
Semap®
Délires - Hallucinations
NRL classiques sédatifs
Tercian®
Nozinan®
Melleril®
Neuleptil®
Sédation
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-5 REPRESENTANTS
3- Différentes voies d’administration
a- Per os
différentes formes : cp, cp orodispersibles, gouttes buvables, solution buvables.
b- Injectable
Représentants
Utilisations
NRL inj. à action immédiate
NRL sédatifs
Largactil® 25mg IM
Tercian ® 50mg IM
Tiapridal ® 100mg IM-IV
Droleptan® 5mg IM
Nozinan® 25mg IM
NRL polyvalents
Haldol® 5mg IM-IV-SC
Loxapac® 50mg IM
Piportil® 10mg IM
Zyprexa® 10mg IM
Abilify® 7.5mg IM
Action rapide et brève utile dans
l’urgence de l’agitation
NRL desinhibiteurs
Dogmatil® 100mg IM
Solian® 200mg IM
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-5 REPRESENTANTS
3- Différentes voies d’administration
2-3 semaines
ou +
b- Injectable
Représentants
Utilisations
NRL inj. à action prolongée (NAP)
• Trt au long cours des syndromes
psychotiques et de leurs poussées aiguës.
Haldol decanoas® 50mg IM profonde
Fluanxol LP® IM IM profonde
Clopixol® AP 200mg IM profonde
Clopixol® ASP 100mg, 50mg IM profonde
Rispedalconsta LP® 25mg, 37.5mg, 50mg
IM profonde
Zypadhera® IM
Xeplion® IM
• utiles en cas de non observance du
traitement par voie orale.
•Indications: patients réfractaires aux NRL
oraux ou ayant fait de nombreuses
rechutes sous thérapeutique alors que la
pathologie était stabilisée en milieu
hospitalier
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-5 REPRESENTANTS
3- Différentes voies d’administration
b- Injectable
Focus sur les NAP
• TOUS: Administration par voie IM, à raison d’une injection toutes les 2 à 3
semaines ou plus, selon la spécialité
(avec une exception: Clopixol® ASP  durée de seulement 3 jours)
• Utilisables chez les malades STABILISES
• Relais!!!:
 lors de la première injection (technique générale des « relais ») , on
procède à une administration simultanée d’1 NRL « classique » à demi-vie
courte et du NAP.
 Le NRL à demi-vie courte doit être poursuivi jusqu’à ce que le NAP
commence à agir
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-5 REPRESENTANTS
3- Différentes voies d’administration
b- Injectable
Focus sur les NAP
Délai d’obtention
du taux sérique
maximum
Demivie
DCI
Nom de spécialité
Fluphénazine
Modecate®
Perphénazine
Trilifan retard®
12h-5j
2-4sem
Flupenxitol
Fluanxol®
11-17j
2-3sem
36h
2-3j
Zuclopenthixol Clopixol® ASP
48h
Zuclopenthixol Clopixol® AP
1sem
Pipotiazine
Piportil L4®
5-11j
Halopéridol
Haldol
decanoas®
1-2j
Rispéridone
Risperdalconsta®
4-6sem
7-10j
19j
Délai séparant
deux prises
3-4sem
2-4sem
4sem
3sem
3-4sem
2sem
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V- 6 EFFETS INDESIRABLES
VEGETATIFS
NEUROLOGIQUES
allongement de QT
hypo TA ou ortho
hyper ou hypothermie
accélération du pouls
syndrome extra-pyramidaux
baisse de la vigilance
sommeil
dyskinésies
crises oculogyres
trismus
torticolis spasmodique
Pôle
PHARMACIE
SYNDROME MALIN
CHOLINERGIQUES
sécheresse de la bouche
constipation
dysurie voir rétention urinaire
troubles de l’accommodation
DIVERS
allergique
photosensibilité
ictères cholestatiques
coloration jaune de l’angle interne de l’œil
syndrome confusionnel
Effets secondaires
des neuroleptiques
METABOLIQUES
hausse de l’appétit
prise de poids
ENDOCRINIENS
baisse de la libido
gynécomastie
galactorrhée
hyperprolactinémie
HEMATOLOGIE
agranulocytose (rare)
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-6 EFFETS INDESIRABLES
Effets indésirables
Corrections
EI NEUROLOGIQUES (selon chronologie d’apparition)
• Signes extrapyramidaux précoces: dystonies (36
premières heures): protusion de la langue, trismus,
crise oculogyre, hypersalivation, contorsions diverses
(+++ avec phénothiaziniques – butyrophénones)
• Syndrome extrapyramidal (au cours des 1ères
semaines de traitement): akinésie (rareté du
mouvement et de la mimique), hypertonie plastique,
tremblement de repos
Adm° d’antiparkinsoniens
anticholinergiques: Lepticur®,
Artane®, Parkinane®, Akineton
retard®
• Akathisie (le plus fréquent des effets
extrapyramidaux): difficulté à rester assis –
tasikinésie besoin de mouvement parfois
irrepressible
BZP ou NRL sédatifs
Diminution des posologies de NRL
• Signes extrapyramidaux tardifs (au-delà des 3
mois): dyskinésies tardives
Arrêt antiparkinsoniens
anticholinergiques
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-6 EFFETS INDESIRABLES
Effets indésirables
Corrections
EI NEUROVEGETATIFS
• Hypotension artérielle orthostatique avec
tachycardie réactionnelle
Alitement strict, éviter de se lever trop
rapidement
Effortil®, Heptamyl®
• EI anticholinergiques
-Sécheresse buccale (avec risque de caries
dentaires)
Gomme à mâcher, lavage de bouche à
l’eau citronnée ou bicarbonatée,
Sulfarlem®
- Constipation chronique à surveiller pour éviter de
sérieuses complications (occlusion intestinale)
Régime riche en fruits et en légumes
Laxatifs Forlax® …
-Tachycardie, rétention urinaire
- Elevation Pintraoculaire, troubles de
l’accommodation...
K.MULLER
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-6 EFFETS INDESIRABLES
EI ENDOCRINIENS ET METABOLIQUES
• Troubles du cycle menstruel
(secondaires à une hyperprolactinémie
induite par l’action antidopaminergique)
• Syndrome d’aménorrhée-galactorrhée
• Gynécomastie
• Troubles sexuels
• Prise de poids
Oestroprogestatifs
Diminution posologies NRL ou +
Parlodel®
Diminution des posologies des NRL
Régime, activité physique
EI PSYCHIQUES
Sédation, indifférence affective, états
dépressifs, plus rarement syndrome
confusionnel (favorisé par les
anticholinergiques)
Diminution posologies NRL
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-6 EFFETS INDESIRABLES
SYNDROME MALIN HYPERTHERMIQUE NEUROLEPTIQUE
Hyperthermie majeure, déshydratation,
tachycardie, convulsions, troubles de la
conscience, troubles hydroélectrolytiques
Rare mais gravissime (risque de décès)
Réanimation et Dantrium®
EI HEMATOLOGIQUES
Clozapine LEPONEX®
risque d’agranulocytose
Surveillance stricte de la NFS avec carnet
de surveillance obligatoire pour chaque
patient
(NFS préalable puis hebdomadaire pdt 18
semaines, puis au minimum mensuelle)
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K.MULLER
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-6 EFFETS INDESIRABLES
Focus sur le syndrome malin des neuroleptiques
Syndrome assez rare
Urgence thérapeutique!!!, pouvant mettre en jeu le pronostic vital
(mortalité autour de 10-15%)
Neuroleptiques concernés: TOUS !!!
(butyrophénone et NRL retard+++),
attention également aux NRL utilisés comme antiémétiques ( Primpéran ®)
La dose de NRL n’est pas en cause.
Le traitement doit être le plus précoce possible… (or c’est un
syndrome que l’on tarde souvent à évoquer)
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K.MULLER
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-6 EFFETS INDESIRABLES
Focus sur le syndrome malin des neuroleptiques
Circonstances de diagnostic:
• Fièvre (>38°5) associée à une rigidité musculaire et une
rhabdomyolyse (traduite par l’élévation des CPK)
• survenant chez un sujet traité par NRL.
• il s’y associe:
- des troubles de la conscience (confusion, coma, agitation)
- des troubles neurovégétatifs: troubles du rythme cardiaque,
variations de la PA (HTA)
Attention, les caractères cliniques peuvent ne pas être tous présents
simultanément
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K.MULLER
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-6 EFFETS INDESIRABLES
Focus sur le syndrome malin des neuroleptiques
Traitement:
• arrêt du médicament incriminé.
• refroidissement et remplissage
• DANTRIUM® dantrolène inj.
• Oxygénothérapie
….
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K.MULLER
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-6 INTERACTION MEDICAMENTEUSE
Interactions communes
Associations déconseillées:
alcool
antiémétisants apparentés aux neuroleptiques (métoclopramide,
métopimazine, alizapride )
Associations à prendre en compte:
autres dépresseurs du SNC
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K.MULLER
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-7 CONDUITE DE TRAITEMENT
• But du trt : réduire les symptômes et favoriser l’insertion sociale et
professionnelle du patient.
• Ce trt s’étend sur plusieurs années
• Il comprend :
1. trt médicamenteux
2. + soutien psychothérapeutique
3. + éducation du patient et de la famille sur la maladie
4. + mesures de réinsertion sociale
• Choix du NRL dépend de la prédominance de certains symptômes, des
habitudes du médecin, de la tolérance du patient, de la forme galénique, et de la
réponse ou de l’échec des trt antérieurs.
• La cure NRL peut commencer à fortes doses et sous forme injectable (délires
agités), ou par une augmentation progressive des doses par voie orale .
• Recherche de la posologie minimale efficace+++
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V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-7 CONDUITE DE TRAITEMENT
• Les NRL à action prolongée (NAP) sont réservés aux patients non compliants
ou aux demandeurs de ce type de trt. La durée d’action des NAP varie de 2 à 6
semaines.
•.Les antipsychotiques dits atypiques sont souvent utilisés en 1ère intention
(meilleure tolérance que les NRL classiques). Ils sont utilisés pour des trt de
longue durée.
• Les NRL classiques sont plutôt utilisés en 2° intention dans le trt de la
schizophrénie;
• La clozapine Leponex® n’est utilisée qu’en cas de schizophrénie sévère et
résistante à au moins deux traitements bien conduits.
K.MULLER
27
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-8 ROLE DE L’IDE
1 –Administration - surveillance
Administration
Les 2 voies principales d’administration sont les voies:
• orales
• et parentérales.
La voie parentérale est utilisée:
•dans les situations d’urgence et chez les malades agités et opposants.
•dans les traitements d’entretien avec les formes retard limitant les administrations
(ttes les 2 à 4 semaines)
En trt ambulatoire, la voie orale est la plus usitée;
mais attention à la non observance
28
K.MULLER
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-8 ROLE DE L’IDE
1 –Administration-surveillance
Surveillance
Après administration IV de NRL:
• maintenir le patient alité pendant au moins 1 heure
• surveiller la pression artérielle afin de dépister une réaction hypotensive
Surveiller la survenue:
• d’intolérances cutanées et de symptômes d’hypersensibilité (fièvre, asthme, œdème
laryngé, œdème de Quincke)
• de symptômes extrapyramidaux: akinésie, hypertonie cédant par à-coup (signe de la
roue dentée), réflexe naso-palpébral, tremblement
• de signes précoces d’un ictère cholestatique (fièvre, douleur abdominale, éruption
cutanée). Prudence chez les malades ayant présenté des atcd d’hépatite (bilan
hépatique)
• de fièvre, d’hyperthermie pouvant être annonciateur d’un syndrome malin
hyperthermique
• de troubles digestifs (rétention urinaire, constipation)
29
• d’irrégularités du cycle menstruel
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-8 ROLE DE L’IDE
2 -Conseils au patient
Règles à
respecter
• Prendre régulièrement le médicament et ne pas arrêter le traitement
sans avis médical
• Ne pas consommer de boissons alcoolisées
• Éviter les changements brutaux de position: en particulier, le matin
au réveil (rester assis qqs instants sur le bord du lit)
• Somnolence +++ en début de trt: attention à la conduite de véhicule
30
K.MULLER
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-8 ROLE DE L’IDE
2 -Conseils au patient
Informations
concernant le
traitement
NRL et prise de poids:
•Informer le patient dès l’augmentation du trt d’une augmentation
possible de son appétit
• Conseiller au patient de se peser régulièrement
• Encourager une bonne hygiène alimentaire avec des conseils
diététiques simples
• Activité physique régulière
• adresser le patient à un nutritionniste qui lui proposera un régime
adapté
31
K.MULLER
V- NEUROLEPTIQUES
Pôle
PHARMACIE
V-8 ROLE DE L’IDE
2 -Conseils au patient
Informations
concernant le
traitement
EI possibles: constipation, irrégularité dans le cycle menstruel,
sensibilisation de la peau au soleil
En cas de sécheresse de la bouche, on peut boire de l’eau
bicarbonatée, mâcher du chewing-gum+hygiène dentaire+++
Le patient doit informer son médecin :
-Si il utilise d’autres médicaments (tranquillisants……)
- si il est atteint de maladie cardiovasculaire, d’insuffisance
hépatique, de glaucome à angle fermé, de maladie de
parkinson
- de la survenue d’effets gênants (torticolis, raideur des
membres, mouvements anormaux des muscles de la langue,
fièvre….)
32
K.MULLER
Quelques définitions…
Pôle
PHARMACIE
• La catatonie est un syndrome psychiatrique s'exprimant à la fois dans la sphère
psychique et motrice. Elle constitue une forme d'expression de la schizophrénie
• Mouvements choréiques : gestes incohérents et anormaux
• Apathie: terme médical désignant un état de fatigue physique ou intellectuelle
profond (mais le plus souvent réversible) se caractérisant par une indifférence à
l'émotion et aux désirs
• L'akathisie est un symptôme qui se définit par le besoin impérieux de bouger,
surtout au niveau des membres inférieurs. Il survient surtout en position assise ou
allongée. Il est désagréable et peut s'accompagner de troubles de l'humeur,
d'anxiété.
• Protrusion: État anormal d'un organe (ou d'une partie d'un organe) poussé en
avant à la suite d'un processus pathologique (affection quelconque).
• Le réflexe naso-palpébral : nerf trijumeau et nerf facial
L'examinateur percute la racine du nez et obtient normalement une fermeture
bilatérale des paupières
K.MULLER
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Quelques définitions…
Pôle
PHARMACIE
• Le réflexe naso-palpébral : nerf trijumeau et nerf facial
L'examinateur percute la racine du nez et obtient normalement une fermeture
bilatérale des paupières
• L'akinésie est une lenteur d'initiation des mouvements avec une tendance à
l'immobilité (mouvements volontaires, mouvements associés, mouvements
d'ajustement postural, mouvements d'expression gestuelle et émotionnelle), et
ce, en l'absence de paralysie
• phénomène de « la roue dentée »: mouvements saccadés
K.MULLER
34