LES NEUROLEPTIQUES Soins infirmiers Ils sont essentiellement utilisés dans le traitement des psychoses. Les neuroleptiques (NL) sont des médicaments symptomatiques, c’est-à-dire qu’ils traitent les manifestations d’une psychose aiguë ou chronique. En améliorant l’état psychique ils: - aident à la prise en charge des patients atteints de psychose - améliorent leur qualité de vie - facilitent leur adaptation sociale Récemment le terme « antipsychotique » a été introduit pour les nouveaux neuroleptiques. Action pharmacologique des neuroleptiques: Les NRL diminuent le fonctionnement des neurones dopaminergiques (ils sont antagonistes dopaminergiques non sélectifs des récepteurs post- synaptiques ) Les NRL bloquent aussi d’autres récepteurs : -adrénergiques (effet hypotenseur orthostatique et sur le rythme cardiaque) -cholinergique, (diminution des sécrétions…) Histaminergique (sédation + baisse de la vigilance) Principaux effets des neuroleptiques sur le SNC, recherchés en thérapeutique - Effet sédatif Intérêt / symptomatologie (agitation délirante ou maniaque...) - Effet antipsychotique Réduction de la symptomatologie délirante et hallucinatoire en quelques jours ou quelques semaines. C’est l’ effet thérapeutique majeur de ces médicaments; - Effet antidéficitaire Il limite l’ apragmatisme souvent rencontré dans les psychoses chroniques. Les neuroleptiques commercialisés On distingue: * Les neuroleptiques de 1ère génération (NLPG) , dit typiques ou classiques Il sont anciens et associés à des effets indésirables neurologiques * Les neuroleptiques de 2de génération (NLSG), mieux tolérés sur ce plan. On les nomme aussi neuroleptiques atypiques ou antipsychotiques * Les formes retards dont les représentants sont issus des 2 générations: Neuroleptiques d’action prolongée (NAP) Les neuroleptiques classiques (NLPG): Représentants (voir tableau) D’un point de vue pharmacologique : ¤ Les NRL « classiques » ont en fonction des molécules des actions : - antiproductives c-a-d antihallucinatoires, antidélirantes vis-à-vis des symptômes positifs (NRL incisifs) - sédatives :Ils agissent sur l’angoisse, l’agitation psychomotrice et sur les troubles du sommeil (NRL sédatifs) - désinhibitrices ou antidéficitaires vis-à-vis des symptômes négatifs NL de première génération (NLPG) Dénominations communes Nom commercial Phénothiazines chlorpromazine LARGACTIL lévomépromazine NOZINAN cyamémazine TERCIAN fluphénazine MODITEN, MODECATE pipotiazine PIPORTIL périciazine NEULEPTIL flupenxitol FLUANXOL loxapine LOXAPAC butyrophenones halopéridol HALDOL pipampérone DIPIPERON pimozide ORAP benzamides substitués sulpiride DOGMATIL sultopride Sultopride PANPHARMA amisulpride SOLIAN tiapride TIAPRIDAL Les neuroleptiques de deuxième génération (NLPG) : Les «nouveaux» neuroleptiques = «antipsychotiques» ou « neuroleptiques atypiques», sont: - aussi efficaces que les + anciens sur les signes «positifs» (délire, hallucinations, excitation) -semblent un peu + efficaces sur les signes « négatifs » (ralentissement, retrait affectif) du fait de leur action pharmacologique « originale ». Ils ont en général « - » d’effets II, et la prise journalière peut être + simple qu’avec les anciens NRL. L’un d’entre eux, la clozapine (LEPONEX®) agit sur certaines formes résistantes aux autres TRT ou pour lesquels la tolérance est mauvaise.. NL « atypiques » de seconde génération (NLSG) Dénominations communes nom commercial Dibenzodiazépines clozapine LEPONEX olanzapine ZYPREXA Quetiapine SEROQUEL (statut spécial ATU nominative) Quinolinone aripriprazole ABILIFY Benzisoxazole risperidone RISPERDAL NL d’action prolongée (NAP) • Les NAP s’administrent tous par voie IM, à raison de 1 inj. / 2 ou 3 semaines ou +, selon la spécialité – (avec une exception : le clopixol ASPTM d’une durée seulement de 3 jours) – Ils permettent un TRT dans des structures légères d’hospit. (HDJ ... ) mais ne sont utilisables que chez des malades stabilisés • Lors de la 1ere inj., (technique générale des « relais) on administre en même temps un NL « classique » à ½ vie courte et le NAP. Le NL (à ½ vie courte) est à poursuivre jusqu’à ce que le NAP agisse. NL d’action prolongée (NAP) Dénomination commune SPECIALITE Délai d’ obtention du taux sérique maximum Fluphénazine décanoate MODECATE 48 h Perphénazine oenanthate TRILIFAN RETARD Flupenxitol décanoate Zuclopenthixol acétate Zuclopenthixol décanoate Pipotiazine palmitate ½ vie Délai séparant deux prises 7- 10 j 3-4 semaines 12h - 5 jours 2-4 semaines FLUANXOL 11 – 17 j 2-3 semaines CLOPIXOL ASP 36 h 2-3 jours CLOPIXOL AP 1 semaine 19 jours 2-4 semaines PIPORTIL L4 5 – 11 jours Halopéridol décanoate HALDOL DECAN OAS 1 – 2 jours Rispéridone (en suspension) RISPERDAL CONSTA 4-6 semaines 4 semaines 3-4 semaines 3 sem. 2 semaines De façon générale, quelle que soit la « génération » de NL considérés: Formes galéniques: Adaptées aux besoins : action rapide (IV) ; orale (gttes buv ; CP ; formes OroTM ; velotabTM) ; prolongée (=> NAP : -> observance +++) Délai d’action : en gén. Réponse en 4 ou 6 semaines ; 3 à 4 mois nécessaires pour apprécier le bénéfice. Indications des neuroleptiques: • Indications principales : LES PSYCHOSES : • aiguës : trouble schizophréniforme, épisode maniaq ue, mélancolie délirante • chroniques : schizophrénie, trouble délirant • Indications annexes : • • • Troubles psycho-comportementaux des démences manifestations comportementales des troubles de personnalité (anti-sociale, borderline...) Trouble obsessionnel compulsifs (TOC) et maladie de Gilles de la Tourette • Troubles du comportement de l’enfant • dépression (en asso. NOZINAN®, TERCIAN® • Anxiété (si échec des TRT classiques): HALDOL® • Agitation et agressivité (éthylisme et sujets âgés): TIAPRIDAL® • Algies intenses ;Vomissements etc… avec un AD) Effets II des neuroleptiques au niveau du SNC ACTIVITE des NL CONSEQUENCES PRATIQUES Sédative Altération de la vigilance. Risque ++ si conduite. Attention aux intéractions médicamenteuses (majoration ++) Neurologiques Extrapyramidaux (cf troubles neurologiques (raideur de la marche, difficulté à effectuer certains maladie de mouvements, mouvements Parkinson) involontaires de la face) qui peuvent être corrigés (cf correcteurs) Manifestation d’akinésie et autres troubles moteurs Sur la T ° corporelle Activité sur les centres hypothalamiques, pouvant s’inverser en « syndrome malin aux neuroleptiques » gravité +++ Action GABAergique Diminution du seuil épileptogène, participation aux mouvements anormaux Effets II des neuroleptiques au niveau: -du SNA endocrinien -hors sytème nerveux et équilibre hormonal ACTIVITE CONSEQUENCES PRATIQUES Système nerveux autonome (SNA) 1) Troubles neurovégétatifs : diminution des sécrétions (risque de glaucome, glaucome prostatique et sécheresse de bouche) 2) action parasympathomimétique : hypotension orthostatique 3) Syndromes extrapyramidaux Rythme cardiaque Ralentissement du rythme cardiaque par allongement de l’espace QT Troubles hormonaux 1) Troubles sexuels Baisse de la libido (H et F), troubles de l’éjaculation, aménorrhée, galactorrhée 1) Troubles métaboliques Prise de poids, perturbation du bilan lipidique Effets diabétogènes (surtout chez les NL récents) Effet lié à la formule chimique des NL Photosensibilisation, avec dépôts cornéens Toxicité hématologique Agranulocytose et leucopénie (Clozapine) NB: Les NL de 1ere et 2e génération ne sont pas superposables / aux effets indésirables: NLSG: Absence d’effets extrapyramidaux ; mais abaissement du seuil épileptogène Effets métaboliques: ++ - Prise de poids : Ex clozapine et stt olanzapine (ZYPREXA) exception : l’aripiprazole (ABILIFY) - Diabète et dyslipidémie (clozapine et olanzapine) - Hyperprolactinémie RISPERDAL Prise en charge et corrections des effets II • Le Syndrome Malin des Neuroleptiques (SMN) Exceptionnel mais grave => rigidité musculaire; fièvre, hypersudation, de la pâleur et/ou troubles de la conscience. Mort possible en 24 à 48h. Si fièvre +++ sans cause avis médical d’urgence, + arrêt du TRT NRL. ; tranfert en réa. + TRT symptomatique • Le Syndrome parkinsonien: Dyskinésies aiguës correcteurs: anticholinergiques (lepticur; parkinane..) akathisies: BZD; AD; beta bloquants.. • Troubles neurovégétatifs: Sécheresse buccale: Sulfarlem S25; Constipation: laxatifs.. • Troubles métaboliques: Prise de poids; diabète;..: éducation; hygiène de vie; mesures diététiques Examens et bilans à l’instauration du traitement pa r neuroleptiques • • • Examen clinique préalable • Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie, ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol, test de grossesse • ECG, EEG • Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI examen neurologique neurologiques mineurs) (signes Surveillance infirmière d’un TRT par neuroleptiques Points à surveiller A l’instauration du traitement Surveillance ultérieure Constantes vitales Pouls, tension, température lors des premiers jours de traitement. (stabilité thermique et risque de syndrome malin) A renouveler en cas de modif de TRT ou de poso Fonctions supérieures Evaluation des capacités mnésiques et attentionnelles. Bilan neuropsychologique élémentaire Idem+ +. Bilan neuropsychologique élémentaire annuel Signes extrapyramidaux précoces (dyskinésies aiguës, akathisie, syndrome parkinsonien) Evaluation clinique avant le début du traitement (TT) Evaluation hebdomadaire en phase aiguë, puis à chaque consultation Signes extrapyramidaux tardifs Evaluation clinique des mouvements anormaux avant le début du traitement (TT) Evaluation clinique annuelle Conduction cardiaque Mesure du QT sur l’ECG Suivi éventuel chez les NL les plus « toxiques » Grossesse Dosage des Bêta HCG chez les femmes en âge de procréer S’assurer de la mise en oeuvre d’une contraception efficace Hyperprolactinémie Recherche des symptômes d’hyperprolactinémie (dosage sanguin si nécessaire) Recherche (dosage nécessaire) 1fois/ sanguin an si Surveillance infirmière d’un TRT par neuroleptiques (suite) Poids Mesure de la taille du poids et de l’IMC Mesure de l’IMC au moins deux fois/an diabète Glycémie et facteurs de risque Glycémie 4 mois après le début du TT, puis une fois par an Hyperlipidémie Cholestérolémie totale, HDL LDL et triglycérides Même série une fois par an Surveillance hépatique et rénale Transaminase et créatininémie Transaminases et créatininémie annuelle NFS Clozapine hebdomadaire en début de TT NFS annuelle, Clozapine NFS mensuelle notée sur carnet spécial Recherche de troubles de la vision par l’interrogatoire Recherche de troubles de la vision par l’interrogatoire. Chez les sujets de plus de 40 ans, examen ophtalmologique annuel Surveillance hématologique Cataracte