IMAGERIE DU Mediastin

Clinique Pathologie
médiastinale
3 petites diapos de Cours sur la clinique
donné par la prof de pneumo en complement
du cours sur l’imagerie qui va suivre …
Circonstances de découvertes




Fortuite lors d’un cliché systématique
Lors d’un syndrome médiastinale de
compression
Lors d’une AEG
Lors d’une myasthénie
Syndrome médiastinal
•
•
Lié à une compression des structures
médiastinales
Syndrome cave sup
– Apparition progressive
– Oedeme cervico-facial en pélerine avec
turgescence des jugulaires
– aspect « bouffi » récent du visage
– Cyanose du visage
– Circulation veineuse collatérale sur la partie
sup du thorax
– Comblement des creux sus claviculaire
Syndrome médiastinal (2)
•
Compression des voies respiratoires
– Dyspnée laryngée inspiratoire (cornage) + toux seche et
rauque
– Variabilité positionnelle
•
Paralysie recurrentielle gauche
– Voie rauque bitonale, d’apparition récente
•
Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf
phrenique
– unilaterale : Ascenscion de la coupole (sniff test : on
demande au patient de renifler sous scopie)
– Bilatérale : dyspnée d’effort et de Décubitus
•
•
•
Dysphagie par compression
Tamponnade
Chylothorax : compression du canal thoracique
IMAGERIE DU
Mediastin
Pr C.Caron Poitreau
Département de Radiologie
Démarche diagnostique




Identifier sur le cliché standard une
anomalie
Localiser l’anomalie dans un des
compartiments du médiastin
Déterminer sa nature :vasculaire
tissulaire,kystique,graisseuse,calcifiée ou
mixte
En fonction de ces données et avec
clinique et biologie proposer gamme
diagnostique
1ere étape repose sur expérience
de l’observateur
Identifier
sur un cliché
thoracique
une
anomalie
médiastinale
:avantage
de la
technique
numérique
Bord Droit
Veine cave sup
OD
Bouton aortique
Golfe de
l’artère pulmonaire
VG
Veine cave inf
Bord Gauche
Lignes paravertébrales
Kn
Ligne paraazygos
Ligne paraaortique
Détecter une anomalie radiologique



Sur un cliché standard
trachée,bronches
souches
Surface du médiastin
recouverte des plèvres
Contraste entre air et
densité hydrique du
médiastin crée des
lignes de réflexion :
lignes du médiastin
Lignes du médiastin
sup.:médiastinale ant.et post.
Lignes de réunion des 2
plèvres : lignes
antérieure et postérieure
Lignes du médiastin :paraaortique
et paraazygos.
Lignes du médiastin:ligne
paravertébrale

Déformation
déplacement ou
disparition permettent
d’affirmer une
anomalie du médiastin
Intérêt des lignes médiastinales


Aire cardiovasculaire :signe de la
silhouette permet de localiser une
opacité . On peut localiser la masse
dans l’espace en fonction de la ligne
qui est déformée
Signe du recouvrement du hile dans
les masses du médiastin moyen et
antérieur
Localiser la lésion dans le
médiastin

o
o
o
o
Certaines lésions ont un siège préférentiel
dans le médiastin (ex)
La division classique du médiastin est de
trois compartiments (profil)
Antérieur:plan passant par la face
antérieure de la trachée et face post.du
coeur
Moyen :comprend trachée et œsophage
Postérieur :constitué par les gouttières
costovertébrales
Compartiments du médiastin

Antérieur
cet étage
est séparé par deux plans
:bord sup.aorte
horizontale et plan de
la carène

Moyen

Postérieur
Compartiments du médiastin
Le médiastin antérieur
Supérieur
ligne passant par la crosse
aortique
Moyen
ligne passant par la carene
- inférieur
-
Sup
Moyen
Inf
Répartition des tumeurs du
médiastin selon topographie





Médiastin antérieur
Tumeur
thyroidienne(sup)
Kyste bronchogènique
(moyen)
Kyste
pleuropéricardique
(inf)
Tumeurs thymiques
(tous les niveaux)
Répartition des tumeurs selon
topographie



Médiastin moyen
Adénopathies +++
primitives ou
secondaires
Kyste
bronchogènique
Répartition des tumeurs selon
topographie



Médiastin
postérieur
Tumeurs nerveuses
+++
méningocèles
Déterminer la nature de la tumeur


Tomodensitométrie +++ permet
analyse de la situation anatomique
(avec reconstructions axiales,
coronales et sagittales favorisées par
les techniques actuelles d’acquisition
volumique) => plusieurs plans
Permet l’analyse des densités avant
et après injection de produit de
contraste => différence de densité = permet de trouver la nature
du tissu ou des tissus dans la masse
Analyse des densités
échelle de Hounsfield
-200

Négative

Hydrique(sans
rehaussement après injection

Tissu graisseux ou
lipomes

Kyste
PC)

Vasculaire

Tissulaire

Calcifiée
+500
rehaussement)
(important


Non spécifique
:situation et étude
vascularisation
forme
Déterminer la nature de la tumeur




I R M complémentaire dans certaines
indications:
Analyser les rapports d’une tumeur
avec le canal rachidien et son
contenu (tumeurs du médiastin
postérieur +++)
Rechercher une extension à la paroi
Certaines CI à la TDM( IR,grossesse)
Médiastin ( dossier 1)

Jeune femme de
33 ans présentant
des douleurs
articulaires et un
syndrome
inflammatoire sans
altération de l’état
général
Médiastin ( dossier 1)

Comblement de la
fenêtre aortopulmonaire
Médiastin dossier 1


Atteinte des sites
ganglionnaires taille <
15 mm
Adénopathies non
compressives
Médiastin dossier 1


Atteinte des sites
ganglionnaires taille <
15 mm
Adénopathies non
compressives
Médiastin dossier 1
Analyse du parenchyme type de lésion ??
Alvéolaire ??
Interstitielle??
Médiastin dossier 1
-Passage de la veine azygos en intra parenchymateux (rare
mais non patho) donc scissure de la veine azygos
-Opacité en verre dépoli (opacité alvéolaire)
Médiastin dossier 1







Diagnostic
d’adénopathies
médiastinales:
K bronchopulmonaire?
Metastase de K extra
thoracique?
Lymphomes ou
leucémies?
Tuberculose?
Pneumoconiose?
Sarcoidose?



Diagnostic
Sarcoidose ( 20%
des lésions
parenchymateuses
sont de type alvéolaire
Traitement par
corticoides instauré et
contrôle TDM 3 mois
plus tard satisfaisant
Médiastin dossier 2

Patient de 45 ans
ayant présenté une
phlébite
récidivante sous
AVK et des
douleurs
thoraciques ayant
fait suspecter une
EP éliminée par
TDM en urgence
Ligne paravertébrale droite
bombée
Médiastin post
Médiastin dossier 2
Taille des adénopathies
supérieure à 15 mm
Médiastin dossier 2


Etude sous
diaphragmatique ??
Dossier du patient
Nombreux petits ganglions
Même gamme diagnostique
que le dossier précédant

Diagnostic :
métastases
ganglionnaires et
surrénalienne d’un
adénocarcinome
bronchique
Médiastin dossier 3


Patiente de 80 ans
présentant un
goitre cervical
.Dyspnéique sans
syndrome cave sup
Démence sénile
Comblement de la fenêtre
Aorto-pulmonaire
Médiastin dossier 3
Médiastin dossier 3


Diagnostic :goitre
plongeant
Diagnostic fiable à
100% en TDM

Arguments
:continuité de la
masse médiastinale
avec la glande
thyroide,fixation
intense et hétérogène
du produit de
contraste,déviation de
la trachée
Médiastin dossier 4


Patient de 70 ans
chez qui un cliché
standard
pulmonaire a
révélé une opacité
médiastinale
Envoyé pour TDM
Masse polylobée bien
délimitée
Effet de masse sur la
bronche souche gauche
Épaississement
nodulaire de la plèvre
Médiastin dossier 4
Épaississement nodulaire de la plèvre
Médiastin dossier 4



Situation de la
lésion ??
Que voit on à
l’intérieur de la
masse??
Voyez vous une
autre lésion?
Médiastin dossier 4

Diagnostic obtenu par
ponction sous scanner
:thymome malin
avec métastases
pleurales



Tumeurs thymiques
représentent 20% des
tumeurs du médiastin
Thymomes sont
fréquemment associés
à des maladies
dysimmunitaires,
autoimmunes et à la
myasthénie
Thymolipomes sont
rares
Médiastin dossier 5


Parient de 53 ans
hospitalisé pour
altération de l’EG
À l’examen clinique
volumineuse
adénopathie
axillaire gauche
Effet de masse
sur la trachée
donc peut être
compartiement
moyen
Médiastin dossier 5
Médiastin dossier 5
Gros œdème de la paroi gauche




Situation de la
lésion ?
Contours de la
lésion?
Comment est la
paroi thoracique?
Comment est la
plèvre?
Compartiment ant en fait
Zones hétérogènes,
nécrotiques
Tronc pulmonaire très
effilé
Médiastin dossier 5

Scanner objective
lésions sous
diaphragmatiques
(foie,surrénales,reins)

TDM cérébral
objective lésion
occipitale


Diagnostic :forme
très évoluée de
cancer bronchique
(diagnostic par
fibroscopie)
Médiastin dossier 6


Jeune femme de 27 ans aux
antécédents de chirurgie cervicale
basse(tuméfaction kystique
basicervicale médiane avec fistule
persistante)
scanner thoracique demandé à la
recherche de malformation
retrosternale associée
Médiastin dossier 6
Élargissement médiastin supérieur du
compartiment antérieur
-> déviation trachée à droite
Structure hétérogène avec calcium et
graisse -> tératome
Comment analyser ces reconstructions axiales?? Décrire siège
et structure de l’anomalie
Médiastin dossier 6
Médiastin dossier 6

Hypothèse diagnostique :tératome
médiastinal basé sur existence de
différents composants tissulaires
Tératome médiastinal représente 10 à 20% des tumeurs
médiastinales :existe en forme bénigne et maligne ;siège dans
le médiastin antérieur
Médiastin dossier 7
Découverte systématique sur un cliché
thoracique de face dans le cadre de la
médecine du travail
(jeune femme née en 1972 sans
antécédents particuliers)
Élargissement du médiastin supérieur
Masse homogène, polylobée ->évoquer un lymhome
Conclusion


L’imagerie du médiastin est peu
spécifique
Intérêt: permet avec la clinique
d’établir des gammes diagnostiques