What is the role of noninvasive ventilation in diastolic heart failure

What is the role of noninvasive ventilation in diastolic
heart failure?
Agarwal et al., Intensive Care Med 2005
Does continuous positive airway pressure by face mask
improve patients with acute cardiogenic pulmonary
edema due to left ventricular diastolic dysfunction?
Bendjelid et al., Chest 2005
Karine AUGEUL-MEUNIER
DESC de réanimation
Décembre 2006
Deux articles: une problématique
Faut-il proposer:

une ventilation de type CPAP
au masque

chez les patients en OAP
cardiogénique

sur dysfonction ventriculaire
gauche

de type diastolique?
Quelques rappels…

Altération de la fonction diastolique: due à une diminution de
compliance ou à une anomalie de relaxation du ventricule gauche

30 à 50% des patients avec IC
Pas de dg clinique: écho cœur +++ (Gaasch Annu Rev Med 2001)


Conséquence: gêne au remplissage diastolique du VG
=> augmentation des pressions en amont
=> signes congestifs gauches
Causes:
- hypertrophie ventriculaire gauche: RAo, HTA (cardiopathie
hypertensive, poussée d’HTA), cardiomyopathie hypertrophique
- augmentation de la rigidité intrinsèque (cardiomyopathie restrictive)

What is the role of noninvasive ventilation
in diastolic heart failure?
Agarwal et al., Intensive Care Med 2005
Discussion

Etude de Bellone et al., Intensive Care Med 2005 (sous-population
des dysfonctions diastoliques)

Méta-analyse des auteurs (Agarwal Postgrad Med J 2005) : la CPAP dans
l’OAP cardiogénique diminue le taux d’intubation et améliore la
survie (1/6 et 1/8)
Effets de la CPAP

Pendant la systole:
Retour
veineux
CPAP

P intra
thoracique
Précharge
VG et VD
Pendant la diastole:
CPAP
P péri
cardiaque
P trans
murale
Post
charge
Effets de la CPAP

Sur le travail respiratoire:
CPAP
Déchargmt
des muscles
respi
Ventilation
alvéolaire
Prévention
micro
atélectasies
Amélioration de
l’OAP
cardiogénique
Espaces
morts

Dans la défaillance cardiaque systolique:

Effet bénéfique de la CPAP par diminution de la pré-charge et
de la post-charge

Dans la défaillance cardiaque diastolique:

Baisse du retour veineux => diminution du volume télédiastolique du VG => diminution du volume d’éjection et du débit
cardiaque => retentissement hémodynamique (hypotension,
IRF)

Inflation pulmonaire => activation du SN para sympathique =>
baisse de la FC

Donc: privilégier en théorie la VNI (avec des P minimales)
Does continuous positive airway
pressure by face mask improve patients
with acute cardiogenic pulmonary edema
due to left ventricular diastolic
dysfunction?
Bendjelid et al., Chest 2005
Introduction




Intérêt de la CPAP dans l’OAP cardiogénique (Lenique Am J Respir Crit Care
1997): amélioration de l’oxygénation, diminue le travail respiratoire et
amélioration de la fonction cardiaque
Etude multicentrique randomisée: pas de gain d’intubation ni de
survie par la CPAP chez des patients en OAP (cardiogénique et
lésionnel…) hypoxique (Declaux JAMA 2000) => pas de prise en compte
des patients à fonction systolique conservée
Méta-analyse (Pang Chest 1998) : la CPAP diminue les taux d’intubation
et tend à diminuer la mortalité dans l’OAP cardiogénique
Pas d’étude évaluant la CPAP sur la fonction VG chez des patients
en dysfonction diastolique
=> ETUDE PROSPECTIVE
Matériels et méthodes

Etude prospective monocentrique, sur 6 mois

9 patients en OAP cardiogénique hypoxique (dyspnée,
orthopnée, RP), avec tt médical (nitrés, diurétiques)




Critères d’inclusion: crépitants, FR>25, SpO2<90% sous 100%
ou <85% en air
CPAP pendant 30 mn, PEEP=10 cmH2O, FiO2 selon SpO2,
masque facial
Délai d’au moins 30mn après la dernière dose de diurétiques
et/ou un changement des VD
Echo doppler: avant la CPAP et dans les 10 dernières mn
Résultats

Dysfonction VG systolique si FEVG < 45%, et/ou VTIAo < 17cm en
absence de sténose aortique ou de CMH => 5 patients

Sinon: dysfonction VG diastolique => 4 patients

6 patients: CM hypertensive

3 patients: coronariens

Pas d’hypercapnie, pH normal
Discussion(1)

La CPAP améliore l’oxygénation et diminue la FR dans les 2
types d’OAP cardiogénique

Amélioration dans la dysfonction diastolique par diminution de la
pré-charge et diminution du volume télé-diastolique du VG

Effet hémodynamique: baisse de la PAM: positif (?)

Effet « mécanique » sanguin (compartiment veineux)


Diminution du travail respiratoire (amélioration de l’oxygénation des
autres tissus)
Pas d’effet sur la FEVG (Gandhi NEJM 2001)
Discussion(2)

IC diastolique: pathologie mal définie

Statut hémodynamique: effet bénéfique ou délétère

Limites de l’étude: 4/9 patients: valeur?

Définition de la dysfonction diastolique… (KT cardiaque)
Conclusion

Place de la CPAP en urgence…

Définition de la dysfonction diastolique…

Comparaison VNI vs CPAP dans ce cadre nosologique…