LISTE D`INFORMATION REQUISE POUR OUVERTURE

Programme national d’assistance ventilatoire à domicile P.N.A.V.D. (CUSM)
LISTE D’INFORMATION REQUISE POUR OUVERTURE DE DOSSIER PNAVD
Si votre patient répond aux critères d’admissibilité (voir annexe) veuillez S.V.P. nous faire parvenir toute
information requise pour traiter votre demande (voir liste ici-bas).
LISTE
Demande de consultation
 Une demande sur feuille de consultation ou encore dans une lettre médicale détaillant l’anamnèse du patient.
NB : Inclure dans votre anamnèse, si présence d’atteinte cognitive, si problème de communication et toutes
autre informations concernant la capacité du patient de gérer leurs sécrétions/alimentation.
Données d’identités et démographiques du patient référé
 Nom, prénom
 Date de naissance
 NAM (avec date d’expiration)
 Adresse complète
 # Téléphone
Les résultats de tests nécessaires pour tous les patients référés si résultat disponible
 Date/résultats du dernier test de spirométrie
 Force inspiratoire / expiratoire
 Peak Cough Flow
S.V.P. nous fournir les résultats de tests spécifiques à chaque diagnostic admissible
Syndrome d’hypoventilation de l’obèse
 Poids
 Taille
 Résultats de PSG CPAP/Bi-niveau démontrant qu’un traitement de CPAP n’est pas suffisant
 Gaz artériel ou capillaire (à l’éveil le matin et/ou en fin de la journée)
SLA
 Si atteint bulbaire
 SNIP (si disponible)
MPOC
 Dates des hospitalisations dans la même année (2 ) où l’utilisation d’un appareil bi-niveau a été bénéfique
 Paramètres ventilatoires durant l’hospitalisation
 Gaz artériel ou capillaire pré et post bi-niveau
 Rapport de téléchargement de l’appareil bi-niveau si disponible
 Date/résultats du dernier test de spirométrie (si disponible)
 Saturométrie nocturne si faite en cours d’hospitalisation