douleurdomicile janv2010 2 Mo

Gestion de la douleur à domicile
Jusqu’où faut-il aller ?
Situation clinique
 Monsieur X est âgé de 72 ans.
 Il souffre d’un cancer de la vessie métastatique à l’os.
 Il a été opéré il y a 2 ans (ablation de la vessie), opération qu’il décrit
comme pénible avec des douleurs importantes péri-opératoires.
 Il porte depuis lors une poche pour les urines.
 Il est traité par ailleurs par un anti-hypertenseur contenant un
diurétique
 Il souffre d’une dépression traitée par un inhibiteur de la recapture de
la sérotonine.
Situation clinique suite 2
 Monsieur X est âgé de 72 ans.
 Ses 2 enfants n’habitent pas dans le même village.
 Son épouse de 74 ans souffre d’un diabète et ne conduit pas.
 Le CMS passe
 1 fois par semaine pour une aide au ménage
 1 fois par semaine pour un contrôle « semainier », paramètres vitaux et
évaluation symptômes
Situation clinique suite 3
 Monsieur X est âgé de 72 ans.
 Traitement en cours:
 Anti-tumoral par castration chimique (injection toute les 3 semaines
chez son urologue)
 Le traitement antalgique a été adapté il y a 10 jours par le médecin
traitant en raison de douleurs mal contrôlées
 Dafalgan 1g 3x/j
 Durogesic 25 mug/h TTS / 3j
 Morphine 5 mg en gttes 6x/ en réserve
Situation clinique suite 4
 Monsieur X est âgé de 72 ans.
 En raison d’une forte exacerbation des douleurs au niveau de la
hanche droite depuis 4 jours, il prend presque toutes ses réserves à
savoir:
 Morphine 5mg en gttes toutes les 4 heures le jour
 Ainsi que d’autres médicaments qu’il prenait avant l’introduction des
opiacés:
 Tramal 100mg retard le soir
 Brufen 400mg 2 à 3 fois /24h
 Il présente des nausées, a vomit une fois hier et paraît être un peu
agité avec une température à 37,7.
Traitement
Matin
Midi
Soir
Dafalgan 1 g
X
X
X
Durogésic 25 mug 1 patch ch 3 jour
-----------------------------------------------------------------------
Morphine 5 mg
Réserve 6 X
X
Tramal Retard 100mg
X
X
X
X
X
Brufen 400 mg
Réserve 2 à 3 fois
X
Anti hypertenseur contenant un diurétique
X
Inhibiteur de la recapture de la sérotononie
X
X
X
Le maintien à domicile est-il possible?
A quelles conditions?
Que faire tout de suite?
Comment gérer la douleur?
Plan
La douleur c’est quoi?
Comment évaluer la douleur?
Comment gérer les autres symptômes?
Le maintien à domicile est il possible?
Quels sont les principes de base du traitement antalgique médicamenteux?
Douleur
Mieux comprendre pour mieux soigner
Douleur : définition
"Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
associée à des lésions tissulaires présentes ou
potentielles, ou décrite comme relevant de telles lésions"
International Association for the Study of Pain, 1986
Douleur
Aigue
Chronique ≥ 3mois
 Signal d’alarme
 inutile et destructrice
 Bien définie dans le temps
 Pas de réaction vasomotrice
 Associée à des signes
 Répercussions (dépression, …)
vasomoteurs
 Disparaît avec le traitement de
l’étiologie
 Nécessité non seulement d’un
traitement antalgique mais
d’une prise en charge globale
Types de douleurs
Douleur nociceptive
Douleur neurogène
Activation des récepteurs nociceptifs
Atteinte du système nerveux
périphérique ou central
dans les divers tissus et organes
Douleur somatique (peau,
muscle..)
Continue, bien localisée, sensible
à la pression, incidence
Douleur viscérale
Mal localisée, référée, profonde
tranchante, en colique
Sensations de brûlure, décharge
électrique
Continue ou par paroxysmes
Parfois associée à un déficit
sensitif-moteur et localisée au
niveau de la zone innervée par
la structure lésée
Exacerbation douloureuse
 Touche 40-80% des patients en phase palliative
 Impact majeur sur la qualité de vie
 À rechercher systématiquement dans l’anamnèse de la douleur
 Type de douleur: nociceptive ou neuropathique
 Rapidité d’installation
 Fréquence, durée et intensité variables, à évaluer
 Spontanée ou déclenchée par différentes activités:
 mobilisation volontaire ou non, tousser, avaler, respirer profondément
Boucle infernale?
Stimulus
nociceptif
Récepteurs
Perception
Modulateurs
↑ Autres symptômes, fatigue,
anxiété, expérience antérieure
↓ soulagement des symptômes,
Etat cognitif
Expression
sommeil, entourage…
Croyances
Environnement socio-culturel
Evaluation
Traitement
Modified from Bruera E. Cancer Treat Rev 1996
Composante multidimentionnelle
Bien-être physique?
• Capacité fonctionnelle
• Fatigue, cachexie
• Sommeil et récupération
• Appétit, nausée, etc.
Bien-être psychologique ?
•Appréhension, soucis
•Deuil, dépression
•Plaisir, loisirs
•Anxiété, colère
•Capacités cognitives
Souffrance
Bien-être social ?
•Communication avec le personnel
soignant
•Relations avec les proches, sollicitations
•Situation financière, problèmes
assécurologiques
Bien-être spirituel ?
•Sens ou non sens de la maladie
•Signification de la douleur
•Foi religieuse
•Perspectives existentielles
Evaluation
Nécessaire pour apprécier l’aspect multidimensionnel de
la douleur et communiquer
Evaluation : principes de base
 Outil de communication avec le patient
 Evaluation subjective (basée sur le ressenti du patient)
 Donne des informations objectives
Objectifs:
 Aider à mieux comprendre l’origine et les causes de la douleur
 Permet d’orienter le traitement
 Nécessité de croire le patient dans l’intensité de sa douleur
Evaluation
Qualitative
Evaluation
Multidimensionnelle
Investigations
Interventions
Réévaluations
Quantitative
Evaluation qualitative de la douleur
 Localisation, irradiation
 Caractère de la douleur
 Modalité d’apparition
 Durée, horaire
 Facteurs d’aggravation et de soulagement
 Répercussions sur la vie quotidienne
 Effets des traitements antérieurs
Evaluation qualitative de la douleur
Echelle visuelle analogique (EVA)
Douleurs
insupportables
Pas de douleur
Echelle numérique
0
2
4
6
8
10
EVA + Echelle verbale simple
Pas de
douleur
Douleurs
légères
Douleurs
modérées
Douleurs
fortes
Douleurs
très fortes
Douleurs
insupportables
Quand passer à un évaluation
multidimensionnelle de la douleur?
 Douleur résistant au traitement a priori bien conduit et suivi
 Douleur mal expliquée par l’analyse clinique.
 Composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations
psychopathologiques
 Interprétations ou croyances du patient éloignées des
interprétations du médecin concernant la douleur, ses
causes, son retentissement ou ses traitements.
Evaluation multidimentionnelle
 Les échelles multidimensionnelles font appel à des questionnaires.
 ESAS : échelle d’Edmonton
 Les échelles comportementales peuvent appréhender le
retentissement de la douleur sur le comportement quotidien (ECPA
– Doloplus)
 Le bilan psychologique, c’est-à-dire par le HADS : échelle du
retentissement émotionnel (Hospital Anxiety and Depression Scale).
Limites de l’évaluation
 Adhésion du patient…
Adhésion du soignant…
Gérer la douleur et les autres symptômes
De l’observation à l’action
“Echelle EVA” des symptômes
Évaluation, Vigilance, Anticipation
En dehors de la DOULEUR ne pas oublier:
 Fatigue
 État de la Muqueuse Buccale
 Troubles digestifs : Vomissements, Constipation
 Escarres et état de la Peau
 Dénutrition
 Anxiété / Dépression
 Autres symptômes …
Principe de la gestion des symptômes
 Évaluer l’importance du symptôme pour le patient (Évaluation et
Pluridisciplinarité)
 Prévenir l’apparition du symptôme (Anticipation)
 Chercher la cause et la traiter (Précision)
 Traitements : simple, voie orale, rapport bénéfice/risque (Démarche
décisionnelle)
 Prévenir les effets secondaires (Anticipation)
 Évaluer l’efficacité (Évaluation et Pluridisciplinarité)
Principe de la gestion des symptômes
Evaluer
Détecter
Symptômes
Prévenir
Traiter
La démarche décisionnelle
 Étape 1 : Quelle est le problème aujourd’hui
 quelle est la question formulée ?
 Étape 2 : Quel est le contexte ?
 Maladie, Malade et souffrance, Malade et projet
 Étape 3 : Que pouvons nous faire ? Sur
 Maladie, Souffrance, Projet
 Avec Qui, Quoi ?
 Étape 4 : Que devons nous faire ?
 Prise de décision aujourd’hui
 Étape 5 : Évaluation des effets de la prise de décision
Douleur : Rôle des soignants
Evaluer la douleur
 Lors de chaque intervention, au
repos et pendant l’acte
 Auto évaluation du patient
 Langage non verbal (grimace,
position, crispation,
gémissement…)
 Echelle DOLOPLUS etc…
 Penser à évaluer la douleur
morale
Anticiper et transmettre
 Trouver les bonnes positions
 Mobiliser avec précaution
 Planifier l’utilisation des réserves
 Prendre le temps de la discussion
(+++)
 Transmettre au médecin
l’évaluation de la douleur (+++)
: par cahier de transmission, par
téléphone si besoin
Domicile ou institution?
Les enjeux
Maintien à domicile possible?
Désirs et possibles
 Consentement du patient
 Consentement de la famille
 Évaluation de la faisabilité au
niveau de l’entourage et des
conditions matérielles
Evalutation des besoins
• De la personne malade :
 matériel médical, confort,
prescription, prévention,
anticipation
 De la personne malade à son
domicile :
 aide ménagère, garde malade,
portage de repas, téléalarme
 De son entourage :
 information, éducation, soutien,
aide financière
Les limites du domicile
 Refus du malade ou de sa famille ou de son équipe
soignante du domicile
 L’épuisement des acteurs
 Le sentiment d’insécurité du malade et de son entourage
 Les symptômes extrêmes
 Les risques de complications spectaculaires
 Mais aussi « l’hospitalisation temporaire pour stabiliser une situation »…
Prise en charge médicamenteuse
Principes généraux
Exemple de la morphine
Principes pour une antalgie efficace







Douleur = phénomène multidimensionnel



Prévoir les exacerbations possibles
Evaluation continue
Compréhension des mécanismes responsables
Eviter les délais dans l'institution du traitement antalgique
Antalgie par paliers, selon la sévérité des douleurs
Douleur continue = antalgie continue, à heures fixes
Voie orale, chaque fois que possible sous une forme adaptée au patient
(gttes – cp)
Prévenir et identifier les effets secondaires
Approche pharmacologique = une part de la prise en charge
Recommandations de l'OMS
3
2
1
DOULEURS
Premier palier de l'antalgie
Paracétamol
Analgésique non-opioïde
Palier 1
+/Adjuvant (co-analgésique)
Si antalgie insuffisante
Palier 2
A. acétylsalicylique
AINS (ibuprofène)
Deuxième palier de l'antalgie
Palier 2
Codéine
Opiacés "doux"
Tramadol
+/Adjuvant (co-analgésique)
Si antalgie insuffisante
Palier 3
+/-
Analgésique
non-opioïde
Troisième palier de l'antalgie
Morphine
Hydromorphone
Opiacés "forts"
Palier 3
Méthadone
Fentanyl
+/ Adjuvant (co-analgésique)
Oxycodone
+/ -
Si antalgie insuffisante
Analgésie interventionnelle
Analgésique
non-opioïde
« A heure fixe »
Substance administrée
à la demande
Zone de toxicité
Substance administrée
préventivement
Zone de toxicité
Zone d’efficacité
Douleurs
Douleurs
Modalités d’administration des opiacés
1. Initiation du traitement
Choisir une morphine à effet immédiat à petites
doses aux 4h ou un opiacé à effet prolongé à la
dose equi-analgésique inférieure
Mettre à disposition des réserves égales au 1/61/10 de la dose journalière totale
Donner les réserves aussi souvent que nécessaire
(max.1x/heure) sans modifier l’horaire des doses
d’office
Modalités d’administration de la morphine
2. Adaptation du traitement
Si
persistance
des
douleurs et ou
utilisation de plus de 3 réserves/24h,
augmenter les doses
par paliers de 20 à 30% ou sur la base des
réserves utilisées
 Adapter les réserves de façon similaire
Modalités d’administration de la morphine
3. Douleurs stabilisées
Introduire éventuellement la morphine ou un autre
opiacé à effet retard
Maintenir les réserves
Si réapparition des douleurs, maintien de la forme
retard avec titrage de la dose antalgique par les
réserves ou réintroduction de la forme à effet
immédiat
Morphine par voie iv ou sc
Indications
La voie sous-cutanée
 Le patient ne peut pas
 Utiliser un butterfly
avaler
 Les effets secondaires
sont incontrôlables
 Troubles de l’absorption
intestinale, ileus
 Préférer la voie souscutanée à la voie
intraveineuse
 Piquer dans le sens de la
circulation
 Laisser en place 10 jours
maximum mais réévaluer au
quotidien
Contre indications
Œdèmes généralisés
Thrombocytopénie
Effets secondaires des opiacés
Traitement
Laxatif en prophylaxie systématique
Métoclopramide, haldol, passage sc
Palier prolongé, rotation opiacé
Rotation opiacé, hydratation,
réduction doses
Soins de bouche, salive artificielle,
glaçons
Suivi d’un patient prenant des opiacés

Compréhension et acceptation du traitement?

Absorption du médicament (po ou transcutanée) ?

Nouveau médicament introduit?

Hydratation suffisante?

Somnolence?

Efficacité?

Transit régulier?
Les adjuvants ou co-analgésiques
Le terme « co-analgésique » décrit un médicament dont l'indication première
est autre que l'analgésie,
mais qui peut avoir un effet antalgique
dans certaines circonstances douloureuses.
Portenoy RK, 1998
Les stéroides comme co-analgésiques
Indiqués lors de:
 douleurs osseuses
 douleurs abdominales lors de compression tumorale ou d’ileus
 douleurs neurogènes sur infiltration
Autres effets:
 Diminution de l’oedème cérébral
 Augmentation de l’appétit
 Augmentation de l’énergie « dopage »
Autres co-analgésiques
 Anti-dépresseurs
 clomipramine, imipramine, amytryptyline
 Anti-épileptiques
 gabapentine/prégabaline
Agissent sur les douleurs de type neurogène surtout
Conclusion
 EVA
 Evaluation de la douleur (échelle visuelle analogique)
Pas de douleur
 EVA
 EVALUATION
 VIGILANCE
 ANTICIPATION
Douleurs
insupportables
La gestion de la douleur à domicile
Evaluer
Détecter
DOULEUR
Prévenir
Traiter
Quand hospitaliser ou demander l’aide de
l’EMSP
 Douleur résistant au traitement a priori bien conduit et suivi
 Douleur mal expliquée par l’analyse clinique.
 Effets secondaires persistants
 Difficultés dans l’évaluation de la situation
 Composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations
psychopathologiques
 Interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations
des soignants.
Merci pour votre attention
palliative-vs