Les douleurs cancéreuses

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Les douleurs cancéreuses,
PHARMACOLOGIE
15 octobre 2007
I) CARACTERISTIQUES.
A) Généralités.
 50 % des patients atteints de cancer, 80 % en phase terminale.
 La douleur doit être abordée comme une maladie à part entière.
 Stratégie de prise en charge parallèle à l'évolution de la douleur.
B) Établir un bilan global.
 Bilan à effectué lors de chaque consultation voire en continu :
o échanges reposant sur le respect la confiance.
o Interrogatoire non suggestif.
o Évaluer les caractères principaux de l'algie.
o Évaluer les composantes affectives, comportementale et cognitive intervenant dans
l'expression de la douleur.
 Utilisation de l'échelle visuelle analogique (EVA).
 Utilisation d'autre échelle en gériatrie et en pédiatrie basée sur les observations des
soignants.
 L'examen clinique permet de porter un diagnostic précis sur l'étiologie et la physiopathologie
de la douleur :
o masse tumorale (70 % des cas).
o Métastases.
o Adénopathies.
o Douleur de compressions.
o Traitement anticancéreux (20 % des cas).
C) PHYSIOPATHOLOGIE.
 Processus néoplasiques.
 Conséquences des Tension musculaire.
 Compression, section nerveuse à cause de la tumeur ou des métastases.
 Douleur liée aux traitements en lui-même :
o stomatites.
o Extravasation.
o Soins externes.
o Etc.
 douleur liée à la radiothérapie :
o brûlures.
o Sclérose de la peau.
o Intestin radique (spasme douloureux + diarrhée).

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 Douleur liée à un état infectieux :
o Zona.
D) Les différents types de douleur.
 Douleurs par excès de nociceptions :
o Perception de la douleur par stimulation intense des nocicepteurs.
o Douleur permanente et très précise.
o Douleur morphino-sensible.
 DOULEURS neurogènes ou par désafférentation neuropathique :
o atteinte des voies nerveuses par le processus tumoral et/ou par le traitement.
o Ressemble plutôt à une brûlure permanente.
o Non sensible à la morphine, plutôt aux antidépresseurs tricycliques et aux
antiépileptiques.
 Souffrance psychologique :
o obsessions de la douleur.
o Perte de sommeil, d'appétit, du goût de vivre : majoration de la perception des
stimuli douloureux.
II) PRISE EN CHARGE.
A) Approche thérapeutique.
 Les douleurs cancéreuses sont susceptibles de réagir :
o aux antalgiques non opioïde.
o Aux antalgiques opioïde faible associée parfois au paracétamol.
o À la morphine.
 À moins de disposer d'un traitement curatif radical.
 La prescription d’ADT, d'inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peut être nécessaire
pour traiter la dépression ou toute autre pathologie psychique qui pourrait s'exprimer à
cette occasion.
o Décompensation d'un état antérieur.
o Révélée par l'asthénie ou l'anxiété liée à la pathologie.
 Au-delà de la médecine, de la thérapeutique et des techniques d'exploration, il faut
privilégier la parole : outil de communication et parfois de soulagement.
B) Les traitements.
1) Les antalgiques non opioïde.
 Palier 1 de la Classification OMS.
 Rarement utilisé seul.
 Le paracétamol :
o jusqu'à 4 g/jours.
o Δ à la toxicité hépatique.
o Pro paracétamol (prodafalgan®) est utilisé par voie parentérale.
o Utilisé aussi dans le traitement de l'hyperthermie post chimiothérapie.

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o (La quinine) à dose de 0,1 à 0,5 g/24 heures est utilisé aussi dans cet Indications, de
plus elle diminuerait les multi résistance aux chimiothérapies.
 Aspirine et AINS :
o Inhibent la formation de prostaglandines et agissent sur certains récepteurs
centraux.
o Aspirine :
 Accident hémorragique.
 Dose répartie toutes les 6 heures.
 Δ aux allergies éventuelles.
 Contre-indication absolue : méthrotrexate (↗ la concentration).
o AINS :
 ibuprofène ou coxib.
2) Les antalgiques opioïde.
 Variabilités inter individuelle dans la réponse morphinique.
 Illogique et sans intérêt d'associer des opiacés forts et des opiacés faibles.
 Pertinent d'associer des anti-inflammatoires et des opiacés.
 Palier IIa opioïde faible : codéine et dextropropoxyphéne.
o Dextropropoxyphéne associé du Paracétamol : diantalvic®, propofan®.
o Codéine associé du Paracétamol : Codoliprane®, Efféralgan codéine®, Lindilan®,
Klipal®.
o Laxatifs pour prévenir la constipation.
 Palier IIb opioïde faible : Tramadol.
o Topalgic®, Contramal®, Ixprim®, Zaldiar®.
o Action centrale.
o Affinité pour les récepteurs μ (mu).
o Inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
o Action sur les douleurs par désafférentation ou excès de nociceptions.
 Palier III morphine par voie orale :
o pas de dépendance chez le patient qui souffre.
o Pas de posologie maximale dans la mesure où les effets indésirables sont contrôlés.
o Titrage au moyen d'une Forme orale LP.
o 30 mg le matin et soir pour Moscontin® et Skenan®.
o 50 mg pour Kapanol®.
o Si pic de douleur : inter doses de morphine à libération immédiate en gélule
(Actiskenan®) ou comprimé (Sévrédol®) ou en dosette buvable (Oramorph®).
o Délais D' ACTION de 20 à 60 minutes.
 Palier III Fentanyl :
o Patch par voie percutanée : durogesic®.
o 12 à 100 µg.
o Un patch tous les 3 jours.
o 100 à 150 fois plus actif que la morphine.
o Délais d'action pour le patch : continuer le traitement per os pendant 12 à 16 heures.
o Garder le patch usager dans une pochette prévue et rendre en pharmacie.
o Le fentanyl existe aussi en bâtonnets Trans muqueux : Actiq®.

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o Délais D' ACTION de cinq minutes.
o Dosette de 200 à 1600 µg.
 Palier III hydromorphone.
o Sophidone®.
o 7 à 8 fois plus actif que la morphine.
 Palier III oxycodone.
o Oxycontin®.
o 2 fois plus actif que la morphine.
3) Effets indésirables des opiacés.
 Constipation (régime alimentaire + laxatifs).
 Dépression respiratoire (naloxone = antidote de la morphine : narcan®).
 Nausées et vomissements (50 à 65 % des cas).
 Sédation, hallucinations.
 Prurit (30 % des cas).
 Myoclonie.
4) Palier IV : Morphine injectable.
 Sous-cutanée :
o injection continue par un pousse seringue à débit continu ou une pompe portable
externe.
 Intramusculaire :
o Déconseillé (douloureux, zones exposées Aux escarres).
 Intraveineux :
o pour les patients porteurs d'une chambre ou d'un cathéter veineux, en perfusion
continue.
 Voie centrale :
o péridurale ou intrathécale, sous anesthésie locale.
 Intra cérébro-ventriculaire :
o après intervention d'un neurochirurgien.
o Problèmes infectieux +++.
Dose équivalente de morphine selon la voie d'administration
Voie orale
Voie sous
cutanée
Voie
intraveineuse
Voie péridurale
Voie intra thécale
1 mg
1/2 à 1/3 mg
1/3 à ¼ mg
1/10 à 1/20 mg
1/50 à 1/200 mg
5) Les thérapies Co analgésiques.
 Potentialise l'activité des opiacés.
 Réduit la symptomatologie associée exacerbant la douleur.
 Analgésie sur certains types de douleur.
 AINS.
 Antidépresseurs.
o Action bénéfique sur les DOULEURS neurogènes.
o Action anti dépressive qui concourt à l'action analgésique.

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o Effet en 2 à 4 semaines.
o Anaphranil®, Prothiaden®, Laroxyl®.
 Neuroleptiques.
o Agissent par leur propriété anxiolytique et antiémétique.
o Réduisent les états d'agitation induit par les opiacés.
o Haldol®.
 Benzodiazépine.
o Myorelaxant, anxiolytique, anti spasmodique.
o Temesta®, Lexomil®, Xanax®, tranxène®, Valium®.
 Antiépileptique.
o Action sur les composantes fulgurantes des douleurs neuropathiques.
o Avec des antidépresseurs ou seuls.
o Souvent : Tegrétol®, Neurontin®.
o Δ surveillance hématologique.
 Corticoïdes.
o Inflammation et envahissement du système nerveux central.
o Oedème par compression vasculaire.
o Ténesme par tumeur pelvienne.
o Douleur résultant d'une augmentation de la pression intracrânienne.
o Symptômes de compressions viscérales.
o Douleurs osseuses.
 Médicaments à tropisme osseux.
o Bisphosphonates : Lytos®, Clastoban®, Zométa®.
o Réduisent les douleurs de métastases osseuses.
o Normalise les hypercalcémies malignes.
III) CONCLUSION.
 Douleur contrôlée chez 9 patients sur 10.
 Traitement antalgique personnalisé, durable, rapide.
 La morphine est la référence du traitement.
 Morphine utilisée d'emblée si douleur sévère.
 Traitement réalisé avant tout par voie orale.
 Le traitement ne doit pas associer des analgésiques ayant le même mécanisme d'action ou
les mêmes effets indésirables.
 Le traitement inclut la prescription de Co analgésique médicamenteux ou non et de
correcteurs des effets iatrogènes.
 Traitement administré à heures fixes.
 Efficacité du traitement réévaluée tous les jours.
 Seule l'échec thérapeutique et non l'espérance de vie du patient fait décider le passage d'un
Palier OMS à l'autre.