REYNAUD Marie - DESC Réanimation Médicale
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Embolie graisseuse post traumatique DESC réanimation médicale épidémiologie Incidence 3.5 à 5% en traumatologie autopsies: 40 à 100% Estèbe AFAR1997 Etiologies: Fractures : os longs , vertèbres , côtes , bassin Massage cardiaque externe Chirurgie orthopédique et vertébrale Blast,traumatisme hépatique Moylan J Trauma 1976 Facteurs favorisants: Fémur,tibia Multiplicité des fractures Réduction incomplète du foyer de fracture Manœuvres orthopédiques : alésage,enclouage,insertion de prothèse surtout avec ciment Pitto JBJS 1999 Lésions pulmonaires associées,état de choc Timothy Crit Care Med 1990 Fracture fermées vs fracture ouverte Physiopathologie emboles pulmonaires emboles systémiques Emboles de graisse Obstruction capillaire Lipoproteine lipase Thrombose -Libération AG toxiques Fibrino-cruorique -Toxicité directe sur endothelium et pneumocytes additionnelle -signes ischémiques -hémorragies secondaire -HTAP -augmentation de la perméabilité capillaire -SDRA -œdème vasogénique Emboles systémiques Ouverture du foramen ovale favorisée par l’HTAP Traversée des capillaires pulmonaires par les emboles de petit diamètre Atteinte cérébrale:hypoxémie +emboles (micro-infarctus et pétéchies)+œdème vasogénique Manifestations cliniques Forme complète: triade de Gurd Atteinte respiratoire, neuropsychique et cutanéomuqueuse Intervalle libre moyen de 12-24h Hyperthermie Gurd JBJS 1974 Formes fulminantes: Début explosif sans intervalle libre Formes respiratoires prédominantes Formes cérébrales pures Atteintes infra-cliniques Timothy Crit Care Med 1990 Atteinte pulmonaire Gravité variable: du shunt infra clinique au SDRA Images radiologiques aspécifiques et retardées Atteinte neurologique : troubles de la vigilance: Désorientation,agitation,confusion Coma Convulsion,signes déficitaires : recherche d’une autre étiologie Atteinte cutanéo muqueuse: purpura pétéchial Inconstant (moins de 40%), fugace et/ou vagues successives Partie antérieure thorax, cou, aisselles, muqueuse buccale et conjonctive Lésions du fond d’œil : triade hémorragie,œdème maculaire,nodules Anomalies biologiques Thrombopénie, hypofibrinogènémie, CIVD Anémie hémolytique Perturbation du bilan lipidique aspécifique Timothy Crit Care Med 1990 LBA • Pourcentage de PNN et macrophages contenant des inclusions lipidiques • Spécificité : – moins de 2% d’inclusions chez patients sains ou SDRA médicaux Chastre Ann Intern Med 1990 – Valeur seuil de 30% dans l’embolie graisseuse – Inclusions retrouvées chez patients traumatisés et médicaux Mimoz Int care med 1995 Mimoz int care med 1995 ETO • Réalisée en per-opératoire • Migration des emboles dans cavités droites: – Introduction du guide d’alignement – Alésage fût diaphysaire,enclouage – introduction de la prothèse avec ciment • Persistance jusqu’à 20 mn après le geste • Selon les séries jusqu’à 100% de migrations » Pell JBJS 1993 1995 Pitto anesthesiology 2002 Pitto JBJS 1999 IRM cérébrale • Images plus précoces et spécifiques • Hypersignaux diffus de substance blanche en T1 • Lésions multiples disséminées en T2 : Oedème vasogénique car réversibles • Séquences en diffusion: – zones de micro-infarctus • Corrélée à gravité clinique et aux lésions anatomiques en expérimentation animale Parizel stroke 2001 Simon AJNR 2004 Andrew AJNR 2003 Parizel Stroke 2001 Traitement spécifique: préventif Dès la prise en charge: Immobilisation précoce de tout foyer de fracture des lieux de l’accident à fixation chirurgicale précoce et définitive Geste bilatéraux déconseillés Stratégie chirurgicale d’immobilisation trou transcortical de décompression Lavage abondant et sous pression avant l’enclouage Dispositif de vacuum Prévention de l’hypovolémie Pitto JBJS 1999 Traitement curatif = réanimation symptomatique – Formes modérées :oxygénation simple – Formes graves: ventilation artificielle avec modalités respiratoire du SDRA – Lutte contre l’œdème cérébral , prévention des ACSOS – Héparine , alcool IV abandonnés , corticoïdes pas d’efficacité démontrées Conclusion Diagnostic avant tout clinique basé sur le contexte et l’association de syndromes cliniques évocateurs Pronostic dépend de l’atteinte pulmonaire et neurologique : 10 % de mortalité dans les formes graves Evarts Surg ClinNorth Am 1970 Traitement préventif: contention et techniques chirurgicales
