Diapositive 1

LA TAMPONNADE
Congres AFICCT 2-4 juin 2010 Tours
Dr Andréa INNORTA, Dr Anne Sophie BELLOCQ, Alexandrine BOIS, Béatrice
BARON, Virginie HAUTEMAYOU, Frédéric BELLIARD
Equipe du Bloc CCV de CLERMONT-FERRAND
DEFINITION



Epanchement péricardique
compressif
Responsable d'une insuffisance
circulatoire aiguë
D'évolution spontanément mortelle
PHYSIOPATHOLOGIE (1)


Augmentation de la pression intra-péricardique
par accumulation de liquide, de sang, ou de
caillots
Diminution du remplissage du
VD
Diminution de l’éjection de VD
Insuffisance cardiaque
droite
PHYSIOPATHOLOGIE (2)

Poursuite de l’augmentation de la pression =>
atteinte secondaire du cœur gauche
Diminution de remplissage VG
Diminution de l’éjection du VG
Mécanismes d’adaptation:
↑ FC pour maintenir le débit
(Qc=VES X FC)
↑ RVS pour maintenir une
pression de perfusion
PHYSIOPATHOLOGIE (3)

La défaillance gauche aggrave la défaillance droite
par le biais de la circulation pulmonaire
(transmission des pressions)
Choc cardiogénique
Par insuffisance cardiaque globale
Arrêt cardio-circulatoire rapide
(égalisation des pressions dans
les 4 cavités)
ETIOLOGIES

Néoplasiques :
 extension locale d’une tumeur médiastinale
 métastases d’un cancer d’autre localisation.

Virales : réaction inflammatoire péricardique.

Insuffisance rénale ou hépatique chronique sévère
 tableau d’anasarque (plèvres, péricarde, péritoine).

Traumatiques :
 plaie du cœur
 dissection aortique
 contusion myocardique (AVP, massage cardiaque)
 cathétérisme cardiaque ou en
 post opératoire de chirurgie cardiaque (1 mois) ou thoracique.

Plus rares :
 tuberculose,
 maladies inflammatoires (lupus, polyarthrite rhumatoïde …)
 syndrome de DRESSLER
TABLEAU CLINIQUE




Signes d'insuffisance cardiaque droite
(TJ, RHJ, HMG)
Signes d’insuffisance cardiaque
gauche dyspnée à type d'orthopnée
Etat de choc: hypotension,
tachycardie, oligurie, marbrures
ACR
Ces signes cliniques ne sont pas spécifiques du diagnostic de tamponnade
DIAGNOSTIC

ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
RP, ECG non spécifiques sauf alternance électrique
TRAITEMENT



URGENCE vitale
Évacuation chirurgicale de
l'épanchement péricardique
Formes les plus graves (choc, ACR):
ponction percutanée échoguidée au
lit du malade pré-opératoire
Prise en charge en
préopératoire
2 Situations :
- urgence relative : patient
présentant un état clinique stable au
plan hémodynamique et respiratoire
- urgence vitale : patient en état
de choc cardiogénique.
Urgence relative

Prise en charge en service de réanimation
-surveillance electrocardioscopique (FC)
-SpO2 avec oxymètre de pouls
-PNI dans un 1er temps puis par PAI (KTA)

Oxygénothérapie par MHC ( 6 ou 8l/mn minimum) et
position proclive 45° voire demi-assis

Surveillance en attente du transfert au bloc:
FC, PA, PVC, marbrures, surveillance respiratoire (FR, dyspnée avec
orthopnée et respiration de Küssmol, sueurs, et/ou cyanose, GDS),
diurèse et bilan biologique préopératoire.

Réalisation de la préparation cutanée préopératoire.

Transfert au bloc opératoire
Urgence vitale

Patient en état de choc:



hémodynamique effondrée
des troubles de la conscience
une hypoxie importante.

Monitorage en réanimation de la FC, la SpO2, la
PNI

Pose de 2 VVP de gros calibre (16G minimum)

Oxygénothérapie au MHC à 12l/mn

Transfert au bloc le plus rapidement possible
ACCEUIL DU PATIENT AU BLOC
OPERATOIRE

Toujours en urgence, pronostic vital engagé.

Patient stressé car :

A du mal à respirer

N’a pas intégré l’intervention et son urgence

Agitation autour de lui
ACCEUIL DU PATIENT

Installation en
position demi-assise.

Rassurer le patient.
EN SALLE D’OPERATION

Matériel donné à l’instrumentiste

Habillage des chirurgiens

Préparation locale et installation des
champs stériles avant l’intubation
Prise en charge Anesthésique
Monitorage : ECG, Spo2, Pression
artérielle invasive (avant induction).
 2 VVP de bon calibre +/- VVC.
 +/- sondage urinaire.
 Equipe
chirurgicale
prête
avec
champs mis en place.
 Ponction évacuatrice sous AL avant
AG si nécessaire.

Induction
Préoxygénation très importante.
 Agents de choix : étomidate ou
kétamine assiociés à un morphinique
(sufentanyl par exple) +/- curare
(respect de la VS ou non).
 Si estomac plein : induction à
séquence rapide.
 IOT avec respect de la vs jusqu’à
péricardotomie ou VC avec Vt 6 ml/Kg
et fréquence augmentée.

Réanimation per opératoire
REMPLISSAGE +++.
 Utilisation
si
nécessaire
de
vasopresseurs type noradrénaline ou
adrénaline.
 Attention au rebond tensionnel après
évacuation de l’épanchement.

DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Abord sous xyphoïdien
 Patient non opéré
 Localisation de l’épanchement
 Infection
Abord sous xyphoïdien
DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Sternotomie

Reprise de sternum précoce

Suspicion lésion

Accident de cathétérisme
STERNOTOMIE
Sternotomie
DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Mini thoracotomie

Reprise à distance d’une
chirurgie cardiaque

Association avec un
épanchement pleural
DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Ponction sous contrôle échographique
DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Ponction sous xyphoidienne
DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Ponction sous xyphoidienne
DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Ponction sous xyphoidienne
FIN D’INTERVENTION

Fermeture sur un drain péricardique +/drain pleural +/- retrosternal

Passage en réanimation
Prise en charge en réanimation en
postopératoire


Transmission des informations essentielles bloc
=> réa 30 min avant sortie de salle
Surveillance standard



(FC, PA, SpO2, PVC)
Surveillance clinique du patient ( FR, Coloration cutanée,
diurèse, état neurologique, température, drainages
surveillance des paramètres ventilatoires et surveillance
biologique.

Prise en charge de la douleur

Si stable, réveil et sevrage ventilatoire du patient

Transfert en service d’hospitalisation
RESULTATS
31/12/2009
01/01/2009
28 pt.
Post chirurgie cardiaque
22
Accident de cathétérisme
3
Epanchement « de novo »
3
Delai entre chirurgie-reprise: 23.6 jours
RESULTATS
31/12/2009
01/01/2009
28 pt.
Sternotomie
17
Thoracotomie gauche
2
Abord sousxyphoidien
7
Ponction sous
xyphoidienne
2
Merci pour votre attention