indications et contrindications de la nutrition entérale

NUTRITION ENTERALE
Indications et contre indications
Julien PASCAL
Clermont Ferrand
DESC Réanimation médicale
Montpellier
Février 2009
Avantages de la NE / NPT
•
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•
•
•
Maintien de l’intégrité de la muqueuse intestinale
Diminue l’incidence des translocations bactériennes
Stimule le flux splanchnique et le tissu lymphoïde digestif
Sécrétion d’IgA biliaires
Diminue l’incidence des hyperglycémies et des besoins
en insuline
• Coût (direct et indirect)
Contre indications
• Absolues
– État de choc
– Patients comateux sans protection des voies
aériennes
– Occlusion digestive mécanique
• Relatives
–
–
–
–
–
Péritonite localisée
Fistule non shuntée
Abcès intra abdominaux
Grêle court < 30cm
Hémorragies digestives actives sur VO
Jolliet et al. Intensive care Med. 1998
Indications
Dès lors qu’un jeûne total ou partiel de plus
d’une semaine est prévisible
 Association de glucides (40-60%), de lipides (2040%) et de protéines (15-25%)
Voie entérale préférentielle
 Non-indications
 Patients non dénutris chez qui le jeûne prévisible < 1
semaine et le niveau d’agression peu sévère
 Patients dont le pronostic vital est engagé à court terme
et pour lesquels, les thérapeutiques curatives ont été
arrêtées
Conférence de consensus SRLF 2003
Indications
• Hypermétabolisme majeur  bonne évaluation
des besoins nutritionnels
• Transit même si absence de BHA Shelly et Al. Anaesthesia 1987
• Agression = risque de dysfonction digestive
– Endogène (inflammation systémique, troubles de la
perméabilité)
• Œdème de la paroi digestive
• Diminution du péristaltisme
• Pullulation microbienne
– Exogène (Antibiotiques, vasopresseurs, pas de NE)
• Sécrétion de médiateurs de l’inflammation
• Précautions de mise en oeuvre
Quand – Comment – Quoi - Qui
• Tableau d’introduction précoce de NE
G. Nitenberg et Al. Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation. Elsevier
Artinian et Al. Chest 2006
Si objectifs nutritionnels non atteints à H72, association NE / NPT (hormis chez le brûlé)
Méthodologie
• Site de NE :
– Toujours privilégier site gastrique (rôle duodénum)
– Nasojéjunal (autopropulsée – lestée,
positionnement endoscopique, scopique)
Indications: obstruction ou résection gastrique,
pancréatite aigue nécrosante, échec voie gastrique
– GPE (gastrostomie percutanée endoscopique)
Méthodologie
• Site de NE :
– Toujours privilégier site gastrique (rôle du
duodénum)
– Nasojéjunal (autopropulsée – lestée,
positionnement endoscopique, scopique)
Indications: obstruction ou résection
gastrique, pancréatite aigue nécrosante,
échec voie gastrique)
– GPE (gastrostomie percutanee
endoscopique)
Méthodologie
• Quelle sonde
– Le plus petit diamètre possible (8 – 12 Fr)
– En polyuréthane ou silicone
– Rp pour vérification position
– Éviter la position sous-cardiale
– Risque d’obstruction après injection de
médicaments
• Rinçure par 20cc de S. physio
• Attention à la galénique
Méthodologie
• Quel débit
• Débit : 25 – 35Kcal/ kg de poids idéal
• Association de glucides (40-60%), de lipides
(20-40%) et de protéines (15-25%)
• Mode continue: augmente la tolérance digestive
– Débuter d’emblée à 60ml/h ( risque de retard
de nutrition, pas de différence / inhalations)
Desachy et Al. ICM 2008
– Perte acidité gastrique
Spilker et Al. Chest 1996
Méthodologie
• Surveillance
– Position (clinique et radiologique)
– Résidu gastrique, toutes les 4heures (réinjecter)
• A partir de quel RG intervenir?
–
–
–
–
150 – 300mL/4h conférence consensus SRLF 2003
> 400mL/4h McClave et Al. CCM 2005
Au delà : évolution du RG, et tolérance clinique
Rechercher cause
(hypokaliémie, hypophosphorémie, Position antrale, hypomagnésémie, HTIC)
Gestion des problèmes et complications
• Liés à la voie d’abord
– SNG:
•
•
•
•
•
•
Oesophagite
Fausses routes
Obstruction
Déplacement
Sinusite
Autres: obstruction oesophagienne
– GPE: Antibioprophylaxie durant 48 1ères heures (infections de
paroi, péritonites localisées)
hématomes de paroi, fuites perforations gastriques, hémorragies
intragastriques.
Gestion des problèmes et complications
• Liés à la nutrition entérale
– Intolérance digestive haute: incidence 10%
• Position proclive 30°, interrompre si RG > 400mL/4h,
prokinétiques (Erythromycine3mg/kg / 8h)
– Pneumopathies d’inhalation: cp la + grave
• Glucose dans les aspirations trachéales
– Diarrhée: 40% incidence
•
•
•
•
Causes infectieuses: clostridium difficile, asepsie rigoureuse
Hypo-albuminémie
Nécessité de protocoles de service
TTT: ralentisseurs du transit (lopéramide 4 à 16mg/j), fibres,
sacharomyces boulardii (accord faible)
Conférence de consensus SRLF 2003
Gestion des problèmes et complications
• Effets indésirables des prokinétiques
– Erythromycine (3mg/kg/6-8h en IV sur 30min) :
• Troubles du rythme / QT long
• Effet sur flore bactérienne (macrolide..)
– Métoclopramide (10mg/8h, IV, solution buvable) :
• Agoniste dopaminergique
• Augmente tonus sphincter inférieur de l’œsophage
• Effet neurologiques – Sd extrapyramidal
Conférence de consensus SRLF 2003
Supériorité érythromycine / métoclopramide
N Guyen et Al. CCM 2006
Quels mélanges
• Mélanges polymériques:
– Isocalorique (1kcal/ml) légèrement hypo-osmolaire
– Mélange hypercalorique hyperprotidique (hyperosmolaire)
– Mélange hypocalorique (hypo-osmolaire)
• Mélanges semi-élémentaires (Peptamen HN, Réabilan)
Indiqué chez les patients avec syndrome du grêle court,
pancréatite aigue nécrosante
• Eléments traces et vitamines tant que débit < 2000cc/j
Vitamine K 10mg / semaine et Folates 50mg/semaine
Ces mélanges contiennent 1g Na et 2g K / L
Quelles indications
Conférence de consensus SRLF 2003
• Brûlures étendues graves
– Augmentation du métabolisme et du catabolisme
– Adapter à la dépense énergétique de repos (DER) facteur de correction 1.5
– Intérêt de la NE précoce
– Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique
– Pas d’association NE et NPT (mortalité)
Chiarelli et Al. Am J Clin Nutr 1990
Quelles indications
Conférence de consensus SRLF 2003
• Polytraumatisme :
– Indication d’une nutrition entérale précoce
– Jéjunostomie d’alimentation peropératoire
– Apports adaptés à la DER, facteur de
correction: 1.3
• Etat de choc :
Le plus précocement après rétablissement état
hémodynamique satisfaisant
Quelles indications
Conférence de consensus SRLF 2003
• Post opératoire
– Chirurgie viscérale majeure
• Nutrition en préopératoire (7-10j) / patient dénutri
• Nutrition entérale précoce chez le dénutri
• Pas d’augmentation de l’incidence de lâchage de sutures en
amont de l’anastomose
Beier – Holgersen et Al. Gut 1996
• Patient de neuro-réanimation
– Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique
– Prévention des ACSOS avec CSG
– Sédation influence l’atonie gastrique
Quelles indications
Conférence de consensus SRLF 2003
• Pathologie respiratoires
– BPCO (incidence dénutrition 20-75%)
• Quotient respiratoire – production de CO2
• Substitution en micronutriments : Mg, Ph, Ca, K
– SDRA
• Maintien de NE en DV
Van der Voort et Al. Gut 1998 L’Her et Al. ICM 2002
• Place des immunonutriments (Acide
eicosapentaénoique (EPA) acide
gammalinolénique (GLA)) amélioration du rapport
Pa02/Fi02
P. Singer et Al. CCM 2006
Quelles indications
Conférence de consensus SRLF 2003
• Insuffisance rénale aigue
– Si EER, nutrition entérale normoprotidique
(1.5g/kg/jour)
• Insuffisance hépatique aigue
– Incidence dénutrition 40%
– SNG malgré varices oesophagiennes
– Si encéphalopathie: apports hypoprotidiques
(0.5g/kg/jour)
Quelles indications
Conférence de consensus SRLF 2003
• Pancréatite aigue grave
– Intérêt de la nutrition entérale précoce
– En post pylorique (en aval de l’angle de Treitz)
effet sur la réponse inflammatoire et
Windsor et Al. Gut 1998
l’évolution clinique
– Mélange semi-élémentaire
• Patient obèse
– Apports calculés sur un IMC entre 25 et 30
Évaluation
• Nécessité d’une évaluation de nos
pratiques. Indice de performance
• De Jongue et Al. CCM 2001:
– Étude prospective multicentrique, NE et NPT
– Ratio prescrit / requis: 78%
– Ratio reçu / prescrit : 71%
– Facteurs de risque de diminution des
prescriptions:
• Amines, VVC, EER
Conclusion
• Diminution de la mortalité malgré
l’incidence des pneumopathies
• Nécessité de protocoles
– De mise en route d’une nutrition artificielle
– De gestion des complications
• Adapter aux besoins nutritionnels
• Place d’une nutrition mixte (NPT ET NE)
pour atteindre les objectifs nutritionnels
• Évaluation ponctuelle de nos pratiques