2 mg cp séc A

PSYCHOTROPES
INTRODUCTION
•Médicaments qui ont une action sur le psychisme.
•L’essor thérapeutique des psychotropes date de 1952
avec la naissance du Largactil®.
•En 1959 apparaissent en même temps les psychotropes à
visée incisive et désinhibitice (Majeptil®, Tementil®) et
d’autre part, les antidépresseurs dont le Tofranil®.
CLASSIFICATION
La classification sur les bases des données
pharmacologiques reste d’actualité et permet une
approche facile de cette classe de médicaments
(classification de Lewin, Delay et Deniker).
Médicaments psychotropes
La classification de Delay, Denicker
HYPNOTIQUES
En fonction des doses et des voies d’administration, ils
provoquent:
- sédation
- sommeil
- anesthésie générale
Utilisés pour permettre l’apparition d’un sommeil
réparateur, ils présentent trois caractéristiques qui
peuvent varier d’une substance à l’autre:
- le temps d’endormissement
- la durée du sommeil
- l’intensité et le type du sommeil induit
Ce sont donc des médicaments qui ont pour but de
s’opposer à l’insomnie.
Ils sont utilisés dans un but symptomatique puisque leur
prescription ne préjuge pas de l’origine des troubles.
Les substances actuellement utilisables appartiennent
essentiellement à la famille des benzodiazépines.
Caractéristiques et métabolique de l’hypnotique idéal :
 être rapidement résorbé (10-15 minutes)
 être actif durant au moins 5 à 7 heures
préserver l’architecture du sommeil sans diminution du
sommeil profond et paradoxal
ne pas provoquer de dépression respiratoire ni de
trouble de la mémoire
ne pas avoir d’interaction avec d’autres médicaments ni
avec l’alcool
 ne pas provoquer d’insomnie rebond ni de dépendance
 ne pas entraîner de tolérance
préserver une bonne vigilance diurne
Cet hypnotique idéal n’existe pas, les substances
actuellement disponibles sont :
A – Les BENZODIAZEPINES HYPNOTIQUES
 Propriétés
Les BZD sont :
anxiolytiques
sédatives
hypnogènes
myorelaxantes
anticonvulsivantes
amnésiantes.
Elles ne possèdent pas d’activité
adrénolytique ou antihistaminique.
anticholinergique,
Leur mécanisme d’action passe par une interaction avec les
récepteurs au GABA (cf. anxiolytiques).
 Pharmacocinétique
Très variée, explique pour une large part la différence de leur activité clinique.
-Résorption: très lipophiles et peu ionisées dans le plasma, rapidement résorbées.
Après prise orale ou rectale le Tmax est le plus souvent de l’ordre de 1,5 h.
-Distribution: la biodisponibilité est de 80 à 95 %, liaison aux protéines
plasmatiques est > 80 %. Le passage au niveau du SNC est très rapide et la
concentration dans le LCR est identique à la concentration de la fraction libre
plasmatique. Les BZD passent la barrière fœto-placentaire et dans la lait.
-Métabolisme: flunitrazépam, lormétazépam et témazepam subissent une Ndéméthylation et donnent des métabolites actifs. L’ hydroxylation sur le carbone
3 est la voie majeure pour l’élimination après glucuroconjugaison. Les molécules
déjà hydroxylées subissent directement la glucuroconjugaison. Les dérivés
imidazo et triazolo sont biotransformés sur le motif additionnel. La conjugaison
est généralement nécessaire à l’inactivation des substances.
-Excrétion: les métabolites oxydés, glucuroconjugués, aminés et acétylés sont
essentiellement excrétés par voie rénale. En revanche, certains métabolites très
polaires du loprazolam se retrouvent en grande quantité dans les fèces.
 L'administration quotidienne des BZD peut entraîner leur
accumulation ou celle de leurs métabolites et provoquer une
concentration plasmatique d'équilibre assez élevée pour
entraîner des effets sédatifs prolongés. La clairance
d'élimination de la BZD est le facteur déterminant de cet
effet d'accumulation.
 La pharmacocinétique des BZD est modifiée par trois
facteurs essentiels :
l’âge : la t1/2 s’allonge de manière progressive avec l’âge. Il
faut donc réduire la posologie chez la personne âgée.
L’insuffisance hépatique et rénale : qui nécessitent une
réduction des doses ou de la fréquence des prises.
La grossesse : le fœtus est exposé à l’accumulation des BZD
dans le sang maternel est à la naissance le NN peut présenter
une hypotonie musculaire et une dépression respiratoire.
1- BENZODIAZEPINES (cible hypnotique) Liste I
Triazolam
Halcion®
c. 0,125 mg
Loprazolam
Havlane®
c. 1 mg
Nitrazépam
c. 5mg
Mogadon®
Normison®
c. 10mg
Témazépam
c. 1 et 2mg
Normétazépam Noctamide®
Estazolam
Nuctalon®
c. 2mg
Flunitrazépam
Rohypnol®
c. 1mg
Orale
Orale
Orale
Orale
Orale
Orale
Orale
2,7h
8h
23h
8h
10h
24h
20-30h
2- NON BENZODIAZEPINIQUES Liste I
Zolpidem
Stilnox®
c. 10mg
Orale
2,4h
Zopiclone
c. 7,5mg
Orale
4h
c.
c.
Orale
Orale
Imovane®
3- ASSOCIATIONS Liste I
Noctran® 10
Mépronizine®
4- ANTIHISTAMINIQUES PHENOTHIAZINIQUES Liste I
Alimémazine
Théralène®
c. 5mg
Orale
Niaprazine
Nopron®
sirop 0,3%
Orale
Sirop enfant
4h
4,5h
DCI
Nom
dépose
Dosage/présentation
Posologie au coucher
Estazolam
Nuctalon®
2 mg: cp séc
A: 1 mg (jusqu'à 2 mg)
Flunitrazépam
Noriel®
1 mg: cp séc
A: 0,5 à 1 mg (jusqu'à 2
mg)
Rohypnol®
1 mg-2 mg: cp séc
A: 0,5 à 1 mg (jusqu'à 2
mg)
Loprazolam
Havlane®
1 mg cp séc séc
A: 0,5 à 1 mg
Lormétazépam
Noctamide®
1 mg- 2 mg cp séc
A :0,5 à 1 mg (jusqu'à 2
mg)
Nitrazépam
Mogadon®
5 mg cp séc
A :2,5 a 5 mg (jusqu'à 10
mg)
Témazepam
Normison®
10mg-20 mg: capsules
A: 10 mg (jusqu’à 20 mg)
Triazolam
Halcion®
0,125 mg: cp séc
A: 0,125 mg
0,250 mg)
(jusqu’à
 Effets indésirables
Variables en fonction de la posologie, la sensibilité individuelle
et la T1/2:
somnolence diurne, difficulté de concentration, sensation
ébrieuse;
phénomène de tolérance : après 2 à 3 mois d'utilisation;
syndrome de sevrage et effet rebond à l'arrêt brutal du
traitement
à doses élevées : somnolence et quelquefois coma à doses
toxiques avec dépression respiratoire;
troubles de la mémoire (amnésie antérogrades) et troubles
confusionnels (attention chez les sujets âgés)
le triazolam (Halcion®) a un effet désinhibiteur, majoré par
l'alcool, pouvant conduire à de graves troubles du
comportement dont le sujet ne se souvient pas (soumission
chimique). Réduction du dosage 0,125 mg et conditions de
prescription particulières : limitation aux troubles sévères du
sommeil, conditionnement à sept comprimés.
 Surdosage
Le plus à craindre est la dépression respiratoire.
Il existe un antidote aux BZD, le flumazénil (Anexate®).
Antagoniste des benzodiazépines, il bloque spécifiquement par
inhibition compétitive les effets sur le SNC exercés par les
substances agissant au niveau des récepteurs aux BZD.
La t1/2 courte du flumazénil, inférieure à celle de la plupart
des BZD impose un traitement d’entretien et ne dispense pas
d’une surveillance intensive en raison des risques de
réendormissement secondaires et de convulsions notamment en
cas de prise associée avec d’autres toxiques ( alcool, ADTC).
Si l’intoxication fait suite à un traitement chronique aux
BZD, le flumazénil peut conduire à un syndrome de sevrage. On
administre alors de faibles doses de BZD.
 Précautions d'emploi
- prudence chez les conducteurs de machines, chez les sujets
âgés, les éthyliques;
- chez l'enfant la prescription doit être ponctuelle et de
courte durée
- ne pas associer à l'alcool;
- éviter en cas de grossesse ou d'allaitement;
- en cas de traitement prolongé ou d'utilisation à doses
élevées, prescrire de faibles doses pendant 10 semaines au
maximum et arrêter de façon progressive sur 2 semaines;
- insuffisance rénale et/ou hépatique: il peut être nécessaire
d'adapter la posologie;
- en cas d'insuffisance respiratoire modérée ou de myasthénie,
la posologie doit être diminuée et l'administration nécessite
une surveillance étroite.
 Sevrage aux benzodiazépines
L'arrêt du traitement peut entraîner un phénomène de
sevrage. Le patient en sera averti. L’arrêt sera donc
progressif avec décroissance posologique sur plusieurs
semaines, d'autant plus que l'utilisation a été prolongée, où
que l'on suspecte une pharmacodépendance.
 Contre-indications
Insuffisances respiratoires sévères, allergie aux BZD.
 Limitation de la durée de prescription
L'arrêté du 7 octobre 1991 a réduit la durée de prescription
des médicaments contenant des substances de la liste I à
propriétés hypnotiques et/ou anxiolytiques respectivement à
4 semaines pour les hypnotiques et 12 semaines pour les
anxiolytiques. Le triazolam (Halcion®) a une durée de
prescription limitée à 2 semaines.
B - Hypnotiques avec le même mode d’action que les
benzodiazépines
1- La zopiclone (Imovane®)
Produit très proche des BZD avec le même profil
pharmacologique.
 Pharmacocinétique
Résorption: rapide, concentrations maximales atteintes
en 1 h 30 à 2 h. La résorption n'est pas modifiée selon le sexe,
par l'heure de prise ou par la répartition des doses.
Distribution: très rapide. La fixation aux protéines
plasmatiques est faible (45% environ) et non saturable,
passage dans le lait.
Demi-vie d'élimination: 5 h. Après administrations
répétées, il n'y a pas d'accumulation.
Métabolisme: hépatique.
Chez le sujet âgé, malgré une légère diminution du
métabolisme et un allongement de la demi-vie
d'élimination, environ 7 h, il n'a pas été mis en évidence
d'accumulation.
En cas d'insuffisance rénale, aucune accumulation de
la zopiclone ou de ses métabolites n'a été observée.
La zopiclone est dialysable.
Chez les patients cirrhotiques, la clairance
plasmatique est nettement diminuée par ralentissement
de la déméthylation : la posologie devra donc être
adaptée.
Excrétion : urinaire (80% environs et fèces 16%
environ).
2- Le zolpidem (Stilnox®)
Hypnotique rapide , myorelaxant et anticonvulsivant.
 Pharmacocinétique
résorption: après prise orale, la biodisponibilité est de
70% et le Tmax de 0,5 à 3 heures.
Distribution: la pharmacocinétique est linéaire, la
fixation au protéines plasmatiques est proche de 90%.
Demi-vie d’élimination: proche de 2,5 heures.
Métabolisme: hépatique avec production de métabolites
inactifs. En cas d’insuffisance hépatique la biodisponibilité est
augmentée. Chez le sujet âgés une diminution de la clairance
est observée.
Excrétion: 55% dans les urines et 37% dans les selles.
C - Les barbituriques
Hypnotiques et sédatifs, ils ne sont
presque plus prescrits car ils
engendrent une mauvaise qualité du
sommeil et du réveil, de plus ils
sont dangereux!
Formes et posologies:( liste 1)
DCI
Nom déposé
Dosage / présentation
Posologie au
coucher
Butobarbital
Butobarbital
dipharma®
200 mg suppositoire
A: 200 a 400 mg
 Pharmacocinétique
Les barbituriques sont des acides faibles liposolubles
Absorption: voies orale et rectale, résorption rapide
Distribution: liaisons aux protéines plasmatiques (albumine).
Une compétition avec d'autres acides faibles telles que la
warfarine ou l'aspirine peut s'observer. Les barbituriques
franchissent facilement la barrière foeto-placentaire et sont
retrouvés dans le lait en faible concentrations
Élimination hépatique: après biotransformations hépatiques qui
aboutiront à des métabolites hydrosolubles facilement
excrétables par le rein, les voies biliaires et les fèces.
Métabolisme:des oxydations suivies de glucuroconjugaisons
constituent les voies métaboliques essentielles.
Les barbituriques sont de puissants inducteurs enzymatiques.
Penser aux interactions possibles entre barbituriques et
d'autres médicaments ou substances endogènes comme les
hormones stéroidiennes, les sels biliaires, le cholestérol, la
vitamine K, etc.
 Précautions d'emploi
- à utiliser avec prudence chez les conducteurs de machines,
chez les personnes âgées ou insuffisantes respiratoires;
- éviter tout emploi prolongé (réévaluation après 14 jours de
traitement) et tout arrêt brutal;
- ne pas associer aux contraceptifs oraux (annulation de
l'effet contraceptif);
- éviter pendant la grossesse (premier trimestre) et
l'allaitement.
En cas de surdosage, perfuser une solution osmotique
alcalinisante.
 Contre-indications
Porphyries, insuffisance respiratoire sévère, antécédents
d'hypersensibilité aux barbituriques.
D - Phénothiazines hypnotiques et associations
 Structures chimiques
 Formes et posologies:( liste 1)
DCI
Dosage/
présentation
Acéprométazine
7,5 mg
+ acépromazine
0,75 mg; cp séc
+ chlorazépate
10 mg
Acéprométazine
10 mg; cp séc
+ méprobamate
400 mg
Nom déposé
Posologie au
coucher
Noctran 10®
A : 1 à 2 cp au
coucher
Mépronizine®
A : 1 à 2 cp au
coucher
Alimémazine
5 mg cp séc
Théralène®
A: 5 à 20 mg
1 mg/gtte
solution buvable
2,5 mg/5 ml,
sirop
Doxylamine
15 mg cp séc
E: 0,25 à 0,50
mg/kg/j
Donormyl®
1/2 à 1 cp, 2 si
besion, 15 à
20 minutes avant
le coucher
Niaprazine
3 mg/ml sirop
15 mg/5 ml
Nopron®
E < 12 mois, 1
mg/kg/j
 Pharmacocinétique
 résorption : au niveau de l'intestin grêle, les molécules les
plus liposolubles sont les plus rapidement résorbées;
 distribution : le pic sérique est atteint rapidement en 2 à 4
heures.
La fixation tissulaire est très stable, ceci se traduisant
par un stockage prolongé du médicament.
Passage transplacentaire et dans le lait maternel (en faible
quantité), après un traitement prolongé de la mère, deux
tableaux cliniques peuvent être observés chez le nouveauné, correspondant soit à un syndrome d'imprégnation, soit à
un syndrome de sevrage.
 demi-vie d'élimination: entre 10 et 35 heures;
 métabolisme : hépatique, nombreux métabolites
 élimination : urinaire sous forme de métabolites conjugués
inactifs, élimination lente et prolongée.
 Indications
Hypnotiques sédatifs,quelquefois associés à un anxiolytique (méprobamate).
 Effets indésirables
Effets extrapyramidaux, somnolence et même coma avec dépression
respiratoire et cardiovasculaire en cas de surdosage.
 Précautions d’emploi
- ne pas associer aux boissons alcoolisées et aux dépresseurs du SNC;
- à utiliser avec prudence chez les conducteurs de machine;
- surveillance renforcée chez les épileptiques, les parkinsoniens, les sujets
âgés, en cas d'affection cardiovasculaire grave, d'insuffisance rénale ou
hépatique;
- éviter en fin de grossesse, pendant l'allaitement.
- suspendre le traitement en cas d'hyperthermie : risque de syndrome
malin des neuroleptiques.
En cas de surdosage, on observe un coma avec syndrome parkinsonien
sévère.
 Contre-indications
Glaucome par fermeture de l'angle, troubles vésicoprostatiques.
Triazolam
Autres
BZD
Apparentés
BZD
Antihistaminiques/
phénothiazines
barbituriques
+++
+++
+++
++
+++
++
++
+(+)
+
+++



++

++
+
(+)
0
+++
Toxicité




+++
Bénéfice/risque
+
++
++(+)
+

Efficacité
Effet
indésirable au
pic (mémoire,
trouble
du
comportement)
Effets résiduels
Dépendance