Consultation de suivi sans médecin : quand référer ? Dr Attinsounon C. Angelo, CNHU de Cotonou, Bénin 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 1 Objectifs pédagogiques • Connaître 7 conditions pour démarrer un traitement ARV chez des patients sans complication • Savoir comment traiter/stabiliser les infections opportunistes avant de démarrer le traitement ARV • Savoir quand référer ou ne pas référer pour le traitement ARV devant un tuberculeux VIH+ dans un établissement de premier niveau • Savoir quand un traitement ARV doit être démarré si la numération des CD4 est disponible et si elle n’est pas disponible 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 2 7 conditions pour démarrer un traitement ARV chez des patients sans complication • Infection à VIH confirmée par un document écrit • Éligibilité médicale aux ARV • Absence de critères contre le démarrage du traitement ARV dans un établissement de premier niveau • Toutes les infections opportunistes ont été soignées/stabilisées • Le patient est prêt pour le traitement ARV • L’équipe clinique de soutien est formée aux soins chroniques • Approvisionnement fiable des médicaments 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 3 1. Infection à VIH confirmée par un document écrit • Les signes évocateurs ne suffisent pas au diagnostic du VIH • Attention aux résultats des « cabinets médicaux de rue » • Exiger le résultat de sérologie dûment signé d’un laboratoire qui précise – Nom et prénom du patient – Tests utilisés – Type de VIH 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 4 2. Éligibilité médicale au ARV • Evaluation clinique • Détermination du stade clinique OMS • Patient éligible s’il répond à l’une des conditions suivantes : CD4 disponible – CD4 ≤ 350 quel que soit le stade OMS – stades cliniques 3 et 4 de l’OMS quelque soit le nombre de CD4 CD4 non disponible – stade clinique 3 ou 4 de l’OMS 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 5 3. Critères contre le démarrage du traitement ARV dans un établissement de premier niveau • Maladie sévère ou Stade clinique 4 de l’OMS – penser à réorienter le patient sauf dans 2 cas : herpès chronique et candidose œsophagienne si leur traitement disponible • Patient tuberculeux – Avis du médecin nécessaire sur quand et quels ARV utilisés – Connaître les conditions particulières pour réorienter le patient • Ictère ou maladie hépatique connue • Maladie chronique (diabète, cardiopathie, maladie rénale, épilepsie….) • Enfant infecté par le VIH • Antécédent de prise d’ARV y compris pour la PTME 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 6 Cas particulier de la tuberculose et ARV • Référer au responsable médical pour le traitement ARV dans les cas suivants – Patient déjà sous ARV au moment du diagnostic de TB à crachat + est fait (il peut s’agir d’un syndrome inflammatoire de restauration immunitaire: SRI) – Tuberculose pulmonaire avec d’autres signes du stade 3 ou 4 de l’OMS, ou qui ne prend pas du poids (prise en charge complexe) – Tuberculose extrapulmonaire apparu avec ou sans le traitement ARV. Ex : pleurésie (prise en charge complexe) 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 7 Cas particulier de la tuberculose et ARV • Pas besoin de référer au responsable médical mais prescrire les ARV dans les cas suivants – TB pulmonaire à crachat positif dont le diagnostic est fait chez un patient sans ARV – TB extra-pulmonaire en fin de traitement anti TB • Les ARV seront prescrits dans les 2 à 8 semaines après le début du traitement anti TB • On prescrira AZT+3TC+EFV ou TDF+3TC+EFV 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 8 4. Toutes les infections opportunistes ont été soignées/stabilisées • Identifier les infections opportunistes – principaux syndromes : fièvre, diarrhées persistantes, prurigo, toux chronique inexpliquée,…. • Consultation téléphonique pour traitement efficace • Évaluer à la fin du traitement • Référer les cas qui le nécessitent : absence d’amélioration, cas sévère…) 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 9 5. Le patient est prêt pour le traitement ARV • Le traitement ARV est rarement une urgence • Education thérapeutique initiale est primordiale • Etablir un partenariat avec le patient • S’assurer qu’il est prêt • Débattre du cas en réunion de l’équipe clinique 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 10 6. L’équipe clinique de soutien est formée aux soins chroniques • Equipe clinique – médecins ou responsables de centre de santé – infirmière ou médecin hospitalier pour dispenser les soins aigus et chroniques – conseillers et dispensateurs extérieurs au secteur de la santé pour fournir une éducation et un soutien en matière de traitement – personne pour administrer les médicaments correctement – soutien communautaire au traitement et aux autres soins à domicile 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 11 7. Approvisionnement fiable des médicaments • Disponibilité permanente des stocks d’ARV • Système de gestion fiable : entrées, sorties, bons de commande • Si un médicament est en rupture de stock, les 3 médicaments doivent être interrompus dans le respect des règles • Si tous les patients doivent être dirigés vers le centre de santé de province pour se faire prescrire le traitement ARV, l’accès sera réduit et certains patients seront perdus de vue 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 12 Conclusion • Le suivi des patients est une tâche déléguée aux paramédicaux dans les établissement de 1er niveau • Une bonne surveillance clinique permet de déterminer le moment où le traitement ARV peut être démarré • Les paramédicaux doivent connaître leur limite dans la prise des décisions et savoir se référer à leur hiérarchie au moment approprié 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 13 Avez-vous des questions ? 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin 2013 14