FMC_Les_difficultes_du_diagnostic_de_trouble_de_l`humeur_2013

Les difficultés du diagnostic
de trouble de l’humeur
Dr B. Gohier
Département de psychiatrie
CHU Angers
21/05/2013
LES TROUBLES BIPOLAIRES
Troubles méconnus car grande hétérogénéité clinique
•Pathologie fréquente: 1% de la population pour les troubles les
plus sévères (5% pour les troubles atténués)
•Diagnostic posé en moyenne après 8 ans d’évolution
•73% reçoivent au moins 1 diagnostic incorrect
•3 à 5 médecins vus avant un diagnostic correct
15% décèdent par suicide
risque de désinsertion familiale, sociale et
professionnelle
Troubles bipolaires
• Classification :
– BP I : M +/- D ou épisode mixte
– BP II : D + m
– BP II ½ : D + cyclothymie
– BP III : D + M ou m pharmacologiques
– BP IV : D + tempérament HT3
LE SPECTRE BIPOLAIRE
Humeur
normale
Cyclothymie
Trouble BP
II
Trouble BP
I
Fluctuations: soit en relation avec des stress (positifs ou négatifs), soit spontanément
Entre les épisodes les sujets sont indemnes de tout dysfonctionnement psychique
Augmentation de la prévalence
Un diagnostic à la mode ?
• Meilleure connaissance de ce trouble ?
• Développement des neurosciences, de la
psychopharmacologie ?
• Amélioration du diagnostic ?
Le Diagnostic : Point de vue catégoriel
CIM 10, DSM IV
EDM :
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Humeur dépressive
Anhédonie
Poids / appétit
Sommeil
Ralentissement psychomoteur
Asthénie
Culpabilité
Tb de concentration, mémoire, indécision
Idées suicidaires
Durée : supérieure à 15 jours
5/9
Épisode maniaque
• Exaltation de l’humeur, euphorie
• Tb du cours de la pensée : tachypsychie, tb de
l’attention, distractibilité, logorrhée
• Tb du contenu de la pensée : surestimation de
soi, mégalomanie, optimisme excessif
• Agitation, excitation psychique, hypermimie
• Tb des conduites instinctuelles : insomnie sans
fatigue, désinhibition sociale et sexuelle
Outils d’aide au diagnostic
• Échelles de dépression :
– Hétéro-questionnaire : MADRS, Hamilton
– Auto-questionnaire : Beck
• Échelle de manie / d’hypomanie
– Angst
QUESTIONNAIRE ABRÉGÉ DE BECK
Traduction française : P. PICHOT
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A.
Je ne me sens pas triste.
Je me sens cafardeux ou triste.
Je me sens tout le temps cafardeux ou triste, et je n'arrive pas à en sortir.
Je suis si triste et si malheureux que je ne peux pas le supporter.
B.
Je ne suis pas particulièrement découragé ni pessimiste au sujet de l'avenir.
J'ai un sentiment de découragement au sujet de l'avenir.
Pour mon avenir, je n'ai aucun motif d'espérer.
Je sens qu'il n'y a aucun espoir pour mon avenir, et que la situation ne peut s'améliorer.
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C.
Je n'ai aucun sentiment d'échec de ma vie.
J'ai l'impression que j'ai échoué dans ma vie plus que la plupart des gens.
Quand je regarde ma vie passée, tout ce que j'y découvre n'est qu'échecs.
J'ai un sentiment d'échec complet dans toute ma vie personnelle (dans mes relations avec mes
parents, mon mari, ma femme, mes enfants).
D.
Je ne me sens pas particulièrement insatisfait.
Je ne sais pas profiter agréablement des circonstances.
Je ne tire plus aucune satisfaction de quoi que ce soit.
Je suis mécontent de tout.
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E.
Je ne me sens pas coupable.
Je me sens mauvais ou indigne une bonne partie du temps.
Je me sens coupable.
Je me juge très mauvais et j'ai l'impression que je ne vaux rien.
F.
Je ne suis pas déçu par moi-même.
Je suis déçu par moi-même.
Je me dégoûte moi-même.
Je me hais.
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G.
Je ne pense pas à me faire du mal.
Je pense que la mort me libérerait.
J'ai des plans précis pour me suicider.
Si je le pouvais, je me tuerais.
H.
Je n'ai pas perdu l'intérêt pour Ies autres gens.
Maintenant, je m'intéresse moins aux autres gens qu'autrefois.
J'ai perdu tout l'intérêt que je portais aux autres gens, et j'ai peu de sentiments pour eux.
J'ai perdu tout intérêt pour les autres, et ils m'indiffèrent totalement.
I.
Je suis capable de me décider aussi facilement que de coutume.
J'essaie de ne pas avoir à prendre de décision.
J'ai de grandes difficultés à prendre des décisions.
Je ne suis plus capable de prendre la moindre décision.
J.
Je n'ai pas le sentiment d'être plus laid qu'avant.
J'ai peur de paraître vieux ou disgracieux.
J'ai l'impression qu'il y a un changement permanent dans mon apparence physique qui me fait
paraître disgracieux.
J'ai l'impression d'être laid et repoussant.
K.
Je travaille aussi facilement qu'auparavant.
Il me faut faire un effort supplémentaire pour commencer à faire quelque chose.
Il faut que je fasse un très grand effort pour faire quoi que ce soit.
Je suis incapable de faire le moindre travail.
L.
Je ne suis pas plus fatigué que d'habitude.
Je suis fatigué plus facilement que d'habitude.
Faire quoi que ce soit me fatigue.
Je suis incapable de faire le moindre travail.
M.
Mon appétit est toujours aussi bon.
Mon appétit n'est pas aussi bon que d'habitude.
Mon appétit est beaucoup moins bon maintenant.
Je n'ai plus du tout d'appétit.
ECHELLE DE DEPRESSION DE HAMILTON HAMD-17
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1 Humeur dépressive : (tristesse, sentiment d'être sans espoir, impuissant, auto-dépréciation).
0. Absent.
1. Ces états affectifs ne sont signalés que si l'on interroge le sujet.
2. Ces états affectifs sont signalés verbalement spontanément.
3. Le sujet communique ces états affectifs non verbalement ; par ex. par son expression faciale, son attitude,sa voix et sa tendance à pleurer.
4. Le sujet ne communique PRATIQUEMENT QUE ces états affectifs dans ses communications spontanées
verbales et non verbales.
2 Sentiments de culpabilité :
0. Absent.
1. S'adresse des reproches à lui-même, a l'impression qu'il a causé un préjudice à des gens.
2. Idées de culpabilité ou ruminations sur des erreurs passées ou sur des actions condamnables.
3. La maladie actuelle est une punition. Idées délirantes de culpabilité.
4. Entend des voix qui l'accusent ou le dénoncent et/ou a des hallucinations visuelles menaçantes.
3 Suicide :
0. Absent.
1. A l'impression que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue.
2. Souhaite être mort ou équivalent : toute pensée de mort possible dirigée contre lui-même.
3. Idées ou geste de suicide.
4. Tentatives de suicide (coter 4 toute tentative sérieuse).
4 Insomnie du début de la nuit :
0. Pas de difficulté à s'endormir.
1. Se plaint de difficultés éventuelles à s'endormir ; par ex. de mettre plus d'une demi-heure.
2. Se plaint d'avoir chaque soir des difficultés à s'endormir.
5 Insomnie du milieu de la nuit :
0. Pas de difficulté.
1. Le malade se plaint d'être agité et troublé pendant la nuit.
2. Il se réveille pendant la nuit (coter 2 toutes les fois où le malade se lève du lit sauf si c'est pour uriner).
6 Insomnie du matin :
0. Pas de difficulté.
1. Se réveille de très bonne heure le matin mais se rendort.
2. Incapable de se rendormir s'il se lève.
7 Travail et activités :
0. Pas de difficulté.
1. Pensées et sentiments d'incapacité, fatigue ou faiblesse se rapportant à des activités professionnelles ou
de détente.
2. Perte d'intérêt pour les activités professionnelles ou de détente - ou bien décrite directement par le malade, ou indirectement par son apathie, son
indécision et ses hésitations (il a l'impression qu'il doit se forcer pour travailler ou pour avoir une activité quelconque).
3. Diminution du temps d'activité ou diminution de la productivité. A l'hôpital : coter 3 si le malade ne passe pas au moins 3 heures par jour à des
activités - aides aux infirmières ou thérapie occupationnelle (à l'exclusion des tâches de routine de la salle).
4. A arrêté son travail en raison de sa maladie actuelle. A l'hôpital, coter 4 si le malade n'a aucune autre activité que les tâches de routine de salle, ou
s'il est incapable d'exécuter ces tâches de routine sans être aidé.
8 Ralentissement :
(lenteur de la pensée et du langage ; baisse de la faculté de concentration ; baisse de l'activité motrice).
0. Langage et pensée normaux.
1. Léger ralentissement à l'entretien.
2. Ralentissement manifeste à l'entretien.
3. Entretien difficile.
4. Stupeur.
9 Agitation :
0. Aucune.
1. Crispations, secousses musculaires.
2. Joue avec ses mains, ses cheveux, etc.
3. Bouge, ne peut rester assis tranquille.
4. Se tord les mains, ronge ses ongles, arrache ses cheveux, se mord les lèvres.
10 Anxiété psychique :
0. Aucun trouble.
1. Tension subjective et irritabilité.
2. Se fait du souci à propos de problèmes mineurs.
3. Attitude inquiète, apparente dans l'expression faciale et le langage.
4. Peurs exprimées sans qu'on pose de questions.
11 Anxiété somatique :
0. Absente.
1. Discrète.
2. Moyenne.
3. Grave.
4. Frappant le sujet d'incapacité fonctionnelle.
12 Symptômes somatiques gastro-intestinaux :
0. Aucun.
1. Perte d'appétit, mais mange sans y être poussé par les infirmières. Sentiment de lourdeur abdominale.
2. A des difficultés à manger en l'absence d'incitations du personnel. Demande ou a besoin de laxatifs, de médicaments
intestinaux ou gastriques.
13 Symptômes somatiques généraux :
0. Aucun.
1. Lourdeur dans les membres, dans le dos ou la tête. Douleurs dans le dos, céphalées, douleurs musculaires. Perte d'énergie
et fatigabilité.
2. Coter 2 au cas où n'importe quel symptôme est net.
14 Symptômes génitaux : symptômes tels que : perte de libido, troubles menstruels.
0. Absents.
1. Légers.
2. Graves.
15 Hypocondrie :
0. Absente.
1. Attention concentrée sur son propre corps.
2. Préoccupations sur sa santé.
3. Plaintes fréquentes, demandes d'aide, etc.
4. Idées délirantes hypocondriaques.
16 Perte de poids : (coter soit A, soit B)
A. (D'après les dires du malade).
0. Pas de perte de poids.
1. Perte de poids probable liée à la maladie actuelle.
2. Perte de poids certaine (suivant ce que dit le sujet).
B. (Appréciation par pesées hebdomadaires par le personnel soignant lorsque des
modifications
actuelles de poids sont évaluées).
0. Moins de 500 g de perte de poids par semaine.
1. Plus de 500 g de perte de poids par semaine.
2. Plus de 1 Kg de perte de poids par semaine.
17 Prise de conscience :
0. Reconnaît qu'il est déprimé et malade.
1. Reconnaît qu'il est malade, mais l'attribue à la nourriture, au climat, au surmenage, à un virus,
à un besoin de repos, etc.
2. Nie qu'il est malade.
Échelle de Angst
CHECK-LIST
OUI
Moins d'heures de sommeil
Davantage d'énergie et de résistance physique
Davantage de confiance en soi
Davantage de plaisir à faire plus de travail
Davantage d'activités sociales (plus d'appels téléphoniques, plus de visites...)
Plus de déplacements et voyages
Davantage d'imprudence au volant
Dépenses d'argent excessives
Comportements déraisonnables dans les affaires
Surcroît d'activité (y compris au travail)
Davantage de projets et d'idées créatives
Moins de timidité, moins d'inhibition
Plus bavard que d'habitude
Plus d'impatience ou d'irritabilité que d'habitude
Attention facilement distraite
Augmentation des pulsions sexuelles
Augmentation de la consommation de café et de cigarettes
Augmentation de la consommation d'alcool
Exagérément optimiste, voire euphorique
Augmentation du rire (farces, plaisanteries, jeux de mots, calembours)
Rapidité de la pensée, idées soudaines, calembours...
NON
Hétérogénéité clinique des épisodes thymiques
Exaltations
Manies pures
Episode Maniaque
McElroy
Bauer,
Dilsaver
Manie +symp dépressifs
Manies
dysphoriques
Manie +EDM
Etats mixtes
Akiskal
Koukopoul
os
Dépressions mixtes, agitées,
syndrome d’activation …
EDM +symp hypomanes
Benazzi
Biondi
Sato
Episodes dépressifs
majeurs
EDM
Dépressions
Hantouche
Le syndrome dépressif mixte
KOUKOPOULOS (1992, 1999)
Principales caractéristiques de ces patients
- apparaissent comme très souffrants
- ne sont pas ralentis, parlent librement
- expressions et gestuelle vives
- expriment leur souffrance de manière dramatique
- répondent aux critères EDM mais pas d’Etat Mixte
 Évoqués :
 hystérie
 personnalité émotive souffrant de dépression
réactionnelle
 tempérament hyperthymique
ATCD familiaux Unipolaires & Bipolaires
Caractéristiques des troubles de l’humeur selon
E. KRAEPELIN
Manie
Dépression
Humeur
Euphorie
Tristesse
Processus idéïque
Accélération
Ralentissement
Comportement moteur
et volition
Accélération
Ralentissement
Kraepelin Etat Mixte = 1 M + 2 D ou 2 M + 1 D
Etats Mixtes (DSM-IV)
Echelle Visuelle Analogique Thymique par Henry et al.
MAThyS: Multidimensional Assessment of Thymic States
I
Hyporéactivité
N
H
I
Ralentisseme
nt
Emotion
(4 items)
Hyperréactivité E
Cognition
(4 items)
Accélération
X
I
B
I
Diminuée
T
I
T
Augmentée
A
T
Diminuée
O
N
Motricité
(3 items)
C
Motivation
(4 items)
Augmentée
I
O
Diminuée
Sensorialité
(5 items)
Augmentée
N
MAThyS
1- Les couleurs me paraissent plus ternes que d'habitude.
Les couleurs me paraissent plus vives que d’habitude.
2- Je manque de tonus
Je me sens physiquement tendu(e).
3- J'ai l'impression d'être anesthésié(e) sur le plan des
émotions.
J'ai parfois le sentiment de perdre le contrôle de mes
émotions.
4- Je suis inhibé(e).
Je suis désinhibé(e).
5- Je suis facilement distrait(e), la moindre chose me fait
perdre mon attention.
Soutenir mon attention me demande un effort.
6- Je suis plus sensible que d’habitude au toucher.
Je suis moins réactif(ve) que d’habitude au toucher.
7- J’ai l’impression que mon humeur varie beaucoup en
fonction de mon environnement.
Mon humeur est monotone et peu changeante.
8- Je suis particulièrement sensible à la musique.
Je suis plus indifférent à la musique.
9- Je me sens plus vif(ve) d’esprit que d’habitude.
Les mots ne me viennent pas facilement.
10- Je suis plus réactif(ve) à mon environnement
Je suis indifférent(e) à ce qui m’entoure.
11- Je me sens sans énergie
J’ai le sentiment d’avoir une grande énergie.
12- Mes pensées sont ralenties
Mes idées défilent voire se bousculent dans ma tête.
13- Je trouve la nourriture sans goût.
Je recherche les plaisirs gastronomiques car j'en apprécie
davantage les saveurs.
14- J’ai moins envie de communiquer avec les autres.
J'ai davantage envie de communiquer avec les autres.
15- Je manque de motivation pour aller de l'avant
Je multiplie les projets nouveaux.
16- Ma perte d’intérêt pour mon environnement
m’empêche de gérer le quotidien.
J’ai envie de faire plus de choses que d’habitude.
17-Je prends les décisions de manière plus rapide que
d’habitude.
J’ai plus de difficultés que d’habitude à prendre des
décisions.
18- Je ressens les émotions de manière très intense.
Mes émotions sont atténuées.
19- Je suis ralenti(e) dans mes mouvements.
Je suis physiquement agité(e).
20- J’ai l’impression d'être moins sensible aux odeurs
que d’habitude.
J’ai l’impression d’être plus sensible aux odeurs que
d’habitude.
Score :
Evaluation de la fréquence des émotions
Jamais
Tristesse
Joie
Irritabilité
Panique
Anxiété
Colère
Exaltation







Occasionnellement
Souvent Très souvent




























Constamment
Evaluation des émotions
7- Mon humeur est monotone
et peu changeante.
J’ai l’impression que mon
humeur varie beaucoup en
fonction de mon environnement.
10- Je suis indifférent(e) à ce
qui m’entoure.
Je suis plus réactif(ve) à mon
environnement.
18- Mes émotions sont
atténuées.
3- J'ai l'impression d'être
anesthésié(e) sur le plan des
émotions.
Je ressens les émotions de
manière plus intense que
d'habitude.
J'ai parfois le sentiment de perdre
le contrôle de mes émotions.
Le point de vue des neurosciences
• Perception émotionnelle
• Processus de régulation émotionnelle
Émotions
• État affectif intense entraînant un
mouvement (ex-movere)
• But = adaptation à un nouvel
environnement
Réactions
motrices
Réactions
comportementales
Stimulus
Réactions
physiologiques
Colère
Peur
Tristesse
Dégoût
Joie
Surprise
attraction
fuite
Evaluation de la reconnaissance émotionnelle
• Vue
– Reconnaissance des visages
– Photos, films
Evaluation de la reconnaissance
émotionnelle
• Auditif :
– Sons mécaniques
– Cris humains
• Gustatif / visuel :
Interaction emotion / cognition
Contrôle cognitif
Up-down regulation /
Cognitive reappraisal
Dorsolateral prefrontal cortex
Dorsomedian cortex
Dorsal anterior cingular gyrus
Hippocampus
Bottom-up regulation /
Suppression
TDM
Amygdala
Insula
Rémission
TCC
ISRS
Ventro-lateral prefrontal cortex
Orbito-frontal cortex
Ventral anterior cingular gyrus
Thalamus
Ventral striatum
Basal ganglia
Perception émotionnelle
30
Mme B., 58 ans
• Motif de cs : réseau obésité
• 1ère cs :
– très demandeuse d’une chir de l’obésité
– Décrit une tristesse de l’humeur (présentation
différente), de nb EDM
– Prise de psychotropes : AD, BZD,
Hypnotiques, sans vraiment d’efficacité
• Hypothèses : dysthymie ? Tb de
personnalité ?
Mme B., 58 ans
• ATCD :
– Personnels :
• 2 EDM du post-partum
• + EDM mal étiquetés
• Tb comportement alimentaire
– Familiaux :
• Nb suicides dans la famille (1/an)
• Diagnostic de tb BP : mise en route d’un
thymorégulateur
Difficultés diagnostiques
• 50% du temps asymptomatiques
• Si symptomatiques :
– Tb BP I : 32% D, 9% M, 6%mixtes
• Diagnostic évolutif : 67 % commencent par
une dépression
• Pb de l’approche
catégorielle/symptomatique
• Pertinence de l’approche dimensionnelle /
réactivité émotionnelle
Diagnostics différentiels fréquents
• Tb de la personnalité : état-limite, hystérie,
labilité émotionnelle
• Abus de substances
Signes à repérer
• Signes cliniques : hypersomnie, hyperphagie,
hypersensibilité, réactivité émotionnelle forte,
culpabilité exacerbée, amélioration
symptomatologique diurne
• Age de début : avant 25 ans
• Nb d’EDM : > 5
• Dépression du post-partum
• Réactivité inhabituelle aux AD (trop bonne
réponse), aux corticoïdes
• ATCD fam : tb BP, Suicide, Addictions,
hospitalisation en psychiatrie, prise de
psychotropes
Signes à repérer
• Signes d’hypomanie : irritabilité, colère,
surinvestissements associatifs (hétéroanamnèse)
• Tempérament, biographie